通脈養(yǎng)心丸干預(yù)冠心病穩(wěn)定性心絞痛氣陰兩虛證的臨床生化基礎(chǔ)研究*

徐一蘭 ，高 杉 ，鄧 兵 ，毛美嬌 ，杜廷海 ，李 彬 ，楊寶平 ，于 研 ，張 虹 ，張世姝 ，毛靜遠(yuǎn) ，王賢良 ，徐 強(qiáng) ，張 蕾 ，宋光明 ，田 莉 ，王 麗 ，閆丹丹 ，李 琳 ，高樹明 ，潘 曄，蔡雪朦，王 朔，李曉楓，艾 樂0，胡鏡清，邊育紅，于春泉

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 136300；4．甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730699；5．天津市南開醫(yī)院，天津 300100；6．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；7．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；8．天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700；9．天津市第二人民醫(yī)院，天津300192；10．天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司樂仁堂制藥廠,天津300112；11．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

冠心病是一種由多種因素引發(fā)的復(fù)雜慢性疾病，發(fā)病率與病死率呈逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》和《2016年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)顯示，目前心血管病占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，較上年呈上升趨勢(shì)[1-2]。有學(xué)者對(duì)中國(guó)8 129例冠心病患者中醫(yī)證候特征進(jìn)行臨床橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示冠心病中醫(yī)證候多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)合證型，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，證候類型以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結(jié)最為多見[3]，氣陰兩虛證已成為冠心病主要證型之一。

中醫(yī)沒有冠心病這一病名，常歸為“胸痹、心痛”范疇。常用于治療冠心病氣陰兩虛證的中藥為通脈養(yǎng)心丸，由炙甘草、黨參、生地、桂枝、阿膠、麥門冬、大棗、醋龜甲、五味子、制何首烏、雞血藤11味中藥組成，具有養(yǎng)心補(bǔ)血、通脈止痛的功效[4]。由于研究方法、手段、層面的差異和不同，目前并沒有通過系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)闡釋清楚通脈養(yǎng)心丸調(diào)控冠心病氣陰兩虛證的生化基礎(chǔ)。本研究依托國(guó)家973計(jì)劃項(xiàng)目，通過對(duì)7家臨床單位的冠心病氣陰兩虛證患者進(jìn)行多中心、精細(xì)化的臨床研究，以健康人作對(duì)照，檢測(cè)脂代謝、炎癥介質(zhì)、內(nèi)皮損傷等7類共28項(xiàng)生化指標(biāo)，以揭示冠心病氣陰兩虛證的臨床生化基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者分別為2016年4月—2017年4月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的患者或體檢人群，共入組受試者82例，其中脫失3例，最終納入冠心病氣陰兩虛證患者39例，男31例，女8 例，平均年齡（55．80±6．93）歲，平均病程（52．78±53．67）個(gè)月；健康人 40 例，男 21 例，女 19 例，平均年齡（43．97±8．17）歲。

1.2 試驗(yàn)方案 本課題組根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）修訂版制訂的有關(guān)冠心病心絞痛診斷指南，及“2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”[5]，制定了冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證參考標(biāo)準(zhǔn)、觀察中止標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及合并用藥規(guī)定，詳見本課題組已先期發(fā)表的臨床研究方案[6]。

1.3 治療方案 冠心病患者研究期間可維持入組前原方案治療，入組導(dǎo)入期為2周，使患者病情穩(wěn)定，符合入組標(biāo)準(zhǔn)。療程8周，第12周隨訪1次。西醫(yī)常規(guī)治療：參照“2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”，包括吸氧、休息、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物等。冠心病氣陰兩虛證患者在給予西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用通脈養(yǎng)心丸（生產(chǎn)廠家為天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格為每10丸重1 g，批號(hào)B107915），每次40丸，每日2次，療程8周。健康人對(duì)照組不予藥物干預(yù)。

本研究對(duì)患者的合并用藥也進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定。入組前正在服用治療冠心病的阿司匹林、他汀類、硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物6類藥物者，研究期間可維持入組前方案治療，使用β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑、能量代謝藥物、硝酸酯類藥物4類藥物不允許超過3種。除此之外，禁止加用除研究用藥外的其他任何對(duì)冠心病有治療作用的中、西藥物。

1.4 倫理學(xué)審查 本課題已通過天津中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審查，倫理審查批件號(hào)為TJUTCMEC20150001。

1.5 臨床注冊(cè) 本課題分別在中國(guó)及美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)，注冊(cè)單位系天津中醫(yī)藥大學(xué)，國(guó)外注冊(cè)號(hào)為NCT02526381，國(guó)內(nèi)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR-OOC-15006765。

1.6 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 本研究根據(jù)冠心病前期研究選取了血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)、脂質(zhì)代謝指標(biāo)、黏附分子指標(biāo)、炎癥介質(zhì)指標(biāo)、金屬蛋白酶指標(biāo)、凝血指標(biāo)與同型半胱氨酸共7類28個(gè)指標(biāo)。具體包括：1）內(nèi)皮損傷指標(biāo)：血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、血漿內(nèi)皮素（ET）。2）脂質(zhì)代謝指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白 A1（ApoA1）、載脂蛋白 B（ApoB）、ApoA1 與ApoB的比值。3）黏附分子指標(biāo)：E選擇素、P選擇素、細(xì)胞間黏附分子1。4）金屬蛋白酶：金屬蛋白酶 9（MMP9）、金屬蛋白酶 2（MMP2）。5）同型半胱氨酸。6）炎癥介質(zhì)指標(biāo)：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、核轉(zhuǎn)錄因子-κB （NF-κB）、單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP1）、可溶性 CD40 配體、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、巨噬細(xì)胞克隆刺激因子。7）凝血功能指標(biāo)：凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值?？崭钩槿』颊呷? mL用于脂質(zhì)代謝指標(biāo)、炎癥介質(zhì)指標(biāo)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷指標(biāo)、黏附分子、同型半胱氨酸、基質(zhì)金屬蛋白酶的檢測(cè)，空腹全血2 mL用于凝血功能的檢測(cè)。同時(shí)健康人組受試者一次性抽取全血7 mL和2 mL用于上述檢測(cè)。氣陰兩虛組患者的檢測(cè)時(shí)點(diǎn)為第0、8、12周。健康人組的檢測(cè)時(shí)點(diǎn)為第0周。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示。各組內(nèi)治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用單因素方差分析。相關(guān)性分析采用二元Logistic回歸，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 血管內(nèi)皮損傷指標(biāo) 入組時(shí)，冠心病氣陰兩虛證患者 AngⅡ、ET水平低于健康人（P＜0．05或P＜0．01），經(jīng)過通脈養(yǎng)心丸的治療，AngⅠ、ET 水平升高（P＜0．05）。但停藥后藥物持續(xù)作用均不明顯。見表1。

表1 兩組受試者血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)的比較（Tab.1 Comparison of vascular endothelial injury indexes of participants between two groups（ng/L

表1 兩組受試者血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)的比較（Tab.1 Comparison of vascular endothelial injury indexes of participants between two groups（ng/L

注：與健康人組比較，*P＜0．05,**P＜0．01；組內(nèi)與第 0 周比較，#P＜0．05。

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2.2 脂質(zhì)代謝指標(biāo) 結(jié)果表明，入組時(shí)，氣陰兩虛證患者 TC、HDL-C、LDL-C、ApoB水平低于健康人（P＜0．01）。治療8周后，氣陰兩虛證患者脂代謝水平均無明顯變化。見表2。

2.3 黏附分子指標(biāo)、金屬蛋白酶與同型半胱氨酸 入組時(shí)，氣陰兩虛證患者M(jìn)MP9水平均低于健康人（P＜0．01），其他指標(biāo)無明顯差異。治療后無明顯變化。見表3、表4。

2.4 炎癥介質(zhì)指標(biāo) 入組時(shí)，冠心病氣陰兩虛證患者 NF-κB、IL-6 水平低于健康人（P＜0．05 或 P＜0．01）。經(jīng)過通脈養(yǎng)心丸的治療，氣陰兩虛證患者可溶性 CD40 配體水平下降（P＜0．05），且停藥后藥物作用仍有持續(xù)。見表5。

2.5 凝血功能指標(biāo) 入組時(shí)，冠心病氣陰兩虛證患者凝血酶時(shí)間短于健康人（P＜0．01）。經(jīng)過通脈養(yǎng)心丸的治療，氣陰兩虛證患者凝血功能水平無明顯變化。見表6。

2.6 生化指標(biāo)與冠心病氣陰兩虛證相關(guān)性分析 通過Logistic回歸分析將檢測(cè)的生化指標(biāo)與冠心病氣陰兩虛證進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，ApoB與氣陰兩虛證存在相關(guān)性（P＜0．05），且呈正相關(guān)（OR=7 685 017．576）；LDL-C 和 AngⅡ與氣陰兩虛證存在相關(guān)性（P＜0．05），且呈負(fù)相關(guān)（OR=0．001，0．985）。見表7。

3 討論

中醫(yī)將冠心病基本病機(jī)分虛實(shí)兩個(gè)方面，實(shí)為寒凝、痰阻、氣滯、血瘀，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈，“不通則痛”；虛為心脾肝腎虧虛，氣血陰陽(yáng)虧損，心脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。氣陰兩虛型冠心病因心氣虧虛，氣損及陰，日久以氣陰兩虛多見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心氣衰微、水飲停聚、陰陽(yáng)竭絕或陰陽(yáng)碎絕之證[7]。

表2 兩組受試者脂質(zhì)代謝指標(biāo)的比較（Tab.2 Comparison of lipid metabolism indexes of participants between two groups

表2 兩組受試者脂質(zhì)代謝指標(biāo)的比較（Tab.2 Comparison of lipid metabolism indexes of participants between two groups

注：與健康人組比較,*P＜0．05，**P＜0．01；組內(nèi)與第 8 周比較，#P＜0．05。

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表3 兩組受試者黏附分子的指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of adhesion molecules indexes of participants between two groups

表3 兩組受試者黏附分子的指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of adhesion molecules indexes of participants between two groups

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表4 兩組受試者金屬蛋白酶與同型半胱氨酸指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of metalloproteinase and homocysteine indexes of participants between two groups（

表4 兩組受試者金屬蛋白酶與同型半胱氨酸指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of metalloproteinase and homocysteine indexes of participants between two groups（

注：與健康人組比較，**P＜0．01。

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表5 兩組受試者炎癥介質(zhì)指標(biāo)的比較（Tab.5 Comparison of inflammatory mediators indexes of participants between two groups（pg/mL

表5 兩組受試者炎癥介質(zhì)指標(biāo)的比較（Tab.5 Comparison of inflammatory mediators indexes of participants between two groups（pg/mL

注：與健康人組比較，*P＜0．05，**P＜0．01；與組內(nèi)第 0 周比較，#P＜0．05。

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表6 兩組受試者凝血功能指標(biāo)的比較Tab.6 Comparison of blood coagulation function indexes of participants between two groups

表6 兩組受試者凝血功能指標(biāo)的比較Tab.6 Comparison of blood coagulation function indexes of participants between two groups

注：與健康人組比較，**P＜0．01。

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表7 冠心病氣陰兩虛證與生化指標(biāo)相關(guān)性的二元Logistic回歸分析Tab.7 Binary Logistic regression analysis of correlation between qi and yin dificiency syndrome of coronary heart disease and biochemical indexes

經(jīng)前期大量文獻(xiàn)檢索與多次反復(fù)論證后，本研究選擇了7類28個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第0周冠心病氣陰兩虛證患者的大部分生化指標(biāo)水平低于健康組，較為明顯的包括ANGⅡ、ET、TC、HDL-C、LDL-C、ApoB、NF-κB、活化部分凝血活酶時(shí)間、MMP9，可作為冠心病氣陰兩虛證的微觀辨證指標(biāo)，該結(jié)果可能與氣陰兩虛證型本身的特點(diǎn)有關(guān)。氣陰兩虛型冠心病的臨床表現(xiàn)中，除了胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止的主要癥狀外，還可見乏力、不喜言語(yǔ)、易出汗的氣虛癥狀和口干、咽干、口渴的陰虛癥狀[8]。中醫(yī)理論認(rèn)為氣陰兩虛是一種以本虛為主的證型，此類證型患者最突出的表現(xiàn)就是機(jī)體功能下降，各種生化物質(zhì)的合成以及各臟器的生理功能會(huì)減弱，因此氣陰兩虛型冠心病患者可能在常見冠心病相關(guān)的生化指標(biāo)中表現(xiàn)為降低的趨勢(shì)。另外，由于冠心病患者多合并服用降脂、抗凝等藥物，本研究中僅有3例患者未合并用藥，此情況也會(huì)使患者的脂質(zhì)代謝指標(biāo)及炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)低于健康人的平均水平。通過具有養(yǎng)心補(bǔ)血、通脈止痛功效的通脈養(yǎng)心丸治療，有明顯變化的指標(biāo)包括上調(diào)血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)中的Ang1、E選擇素，下調(diào)炎癥因子可溶性CD40配體，并且整體炎癥因子的水平有下調(diào)的趨勢(shì)。結(jié)合課題組前期研究所得通脈養(yǎng)心丸可顯著改善冠心病氣陰兩虛證患者臨床癥狀、生活質(zhì)量的結(jié)果，考慮通脈養(yǎng)心丸可能是通過調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善炎癥反應(yīng)，以達(dá)到緩解、改善冠心病氣陰兩虛證患者臨床癥狀的效果。

本研究還將檢測(cè)的生化指標(biāo)與冠心病氣陰兩虛證進(jìn)行Logistic二元統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)與冠心病氣陰兩虛證相關(guān)性較為密切的指標(biāo)為ApoB、LDL-C與AngⅡ。ApoB是LDL-C的主要結(jié)構(gòu)蛋白，已有研究表明，高血清水平的LDL-C或者ApoB可提示冠心病疾病風(fēng)險(xiǎn)，但許多新研究也表明HDL-C與LDL-C在脂代謝中的作用要比之前的認(rèn)識(shí)復(fù)雜很多，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[9-10]。

綜上，冠心病氣陰兩虛證的形成涉及內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)、脂代謝異常以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的共同作用，尤其與ApoB、LDL-C及AngⅡ相關(guān)性較大。以上指標(biāo)可以作為冠心病氣陰兩虛證的生物學(xué)基礎(chǔ)物質(zhì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。由于本臨床研究為精細(xì)化研究，且臨床患者具有較強(qiáng)的個(gè)體差異，情況復(fù)雜，課題組后期臨床試驗(yàn)將采用代謝組學(xué)、表達(dá)譜芯片等更多方法與手段，對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證的生物學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行更深入的研究。