經(jīng)陰道三維超聲在中重度宮腔粘連術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價值

徐 晶，吳 雋，賴會君

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院）超聲科，江蘇 蘇州215009

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是多種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷、宮壁粘連，導(dǎo)致月經(jīng)減少、閉經(jīng)、周期性腹痛和繼發(fā)性不孕［1］。近年來，逐年增多的人工流產(chǎn)等宮腔侵入性操作導(dǎo)致IUA的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重危害女性健康和生育功能。宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesion，TCRA）是目前常用且有效的治療方法，但有發(fā)生宮腔再粘連的可能［2］。據(jù)文獻(xiàn)報道術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)率并不低，重度粘連復(fù)發(fā)率甚至可高達(dá)65%左右［3］，故術(shù)后隨訪結(jié)果對下一步治療方案的選擇顯得尤為重要。然而，僅依靠患者癥狀和體征評估治療效果缺乏可靠依據(jù)，采用宮腔鏡直視下觀察耗時且費用偏高，還有可能發(fā)生子宮穿孔、內(nèi)膜再損傷等并發(fā)癥。本研究對132例經(jīng)宮腔鏡確診為中、重度IUA并以TCRA為主要治療方案的患者進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲（transvaginal threedimensional ultrasound，3D-TVS）的術(shù)后隨訪，對比手術(shù)前后宮腔容積及三維血流參數(shù)的變化，并與術(shù)后宮腔鏡觀察結(jié)果進(jìn)行比較，旨在尋求便捷價廉的評估新方法，為患者進(jìn)一步臨床診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2017年10月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院）經(jīng)3D-TVS診斷為中、重度IUA并經(jīng)宮腔鏡確診的患者132例，年齡24～44歲，平均（33.7±4.3）歲。中度粘連101例，重度粘連31例。所有患者均有宮腔操作或其他宮腔治療病史，其中停經(jīng)37例，月經(jīng)減少95例，合并慢性腹痛32例。所有患者均以TCRA為主要治療方案，術(shù)后宮腔內(nèi)放置水囊、口服戊酸雌二醇及地屈孕酮片進(jìn)行人工周期治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 3D-TVS檢查方法

采用美國GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭RIC5-9，頻率為3.5～14.5 MHz。檢查時間為黃體中期，月經(jīng)規(guī)律的患者于月經(jīng)周期第18～20天行3D-TVS，月經(jīng)延長的患者則根據(jù)近3～6個月的月經(jīng)周期天數(shù)推斷下次月經(jīng)來潮時間，以月經(jīng)來潮前8～10 d為檢查日期。停經(jīng)患者行宮腔鏡檢查前做常規(guī)檢查。檢查前患者排空膀胱，取截石位。首先二維超聲觀察內(nèi)膜厚度及回聲、有無內(nèi)膜區(qū)異常血流信號，排除宮腔其他病變。獲得最佳二維圖像時啟動三維模式，以子宮長軸矢狀切面為起始平面，取樣框囊括整個宮腔，掃查角度為120°，對內(nèi)膜進(jìn)行三維成像，取樣后存儲。隨后點擊能量多普勒，取樣框囊括內(nèi)膜區(qū)，頻率為0.6 kHz，掃查角度為60°，對內(nèi)膜進(jìn)行三維能量成像取樣，存儲圖像。使用美國GE公司4D view后處理軟件表面成像模式，對X、Y及Z軸多方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，觀察宮腔形態(tài)及內(nèi)膜回聲，利用軟件在A平面對內(nèi)膜進(jìn)行勾畫，旋轉(zhuǎn)角度為30°，勾畫子宮內(nèi)膜三維立體圖像，計算容積及內(nèi)膜血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）和血管血流指數(shù)（vascularizationflow index，VFI）。

IUA的3D-TVS分級標(biāo)準(zhǔn)［4］：

輕度：子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度＞5 mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，累及范圍＜25%的宮腔，宮腔可見分離；中度：子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度2～5 mm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶，累及25%～75%的宮腔，宮腔可見散在分離；重度：子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，內(nèi)膜厚度＜2 mm，于周圍肌層分界不清，累及范圍＞75%的宮腔。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)方法

患者全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，擴(kuò)張宮口，觀察宮腔形態(tài)及粘連性質(zhì)、形態(tài)和部位等。使用日本奧林巴斯公司宮腔鏡電切系統(tǒng)，膨?qū)m液為0.9%NaCl溶液，膨?qū)m流速300～500 mL/min，膨?qū)m壓力為100～130 mmHg，310 W電切功率切割粘連部位，術(shù)后置入水囊維持4～5 d，并給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后宮腔容積及三維血流參數(shù)比較

132例IUA患者手術(shù)前后宮腔容積及三維血流參數(shù)比較見表1。術(shù)前患者內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，內(nèi)膜容積小，能量多普勒超聲檢查顯示內(nèi)膜血流信號稀疏，F(xiàn)I、VFI值較低（圖1～2）。術(shù)后患者內(nèi)膜回聲較術(shù)前組清晰，形態(tài)規(guī)則，多數(shù)能正常顯示宮角，內(nèi)膜容積、FI以VFI顯著增加（P<0.05），VI亦增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖3～4）。

表1 手術(shù)前后子宮內(nèi)膜容積及各項血流參數(shù)比較

圖1 術(shù)前患者內(nèi)膜三維容積圖

圖2 術(shù)前患者內(nèi)膜三維血流參數(shù)

圖3 術(shù)后患者內(nèi)膜三維容積圖

圖4 術(shù)后患者內(nèi)膜三維容積圖

2.2 術(shù)后3D-TVS與宮腔鏡復(fù)查結(jié)果比較

132例IUA患者術(shù)后3D-TVS與宮腔鏡復(fù)查結(jié)果比較見表2。術(shù)后再次復(fù)發(fā)IUA患者占45.5%（60/132），其中輕度粘連42例，中度粘連13例，重度粘連5例。3D-TVS評估復(fù)發(fā)性粘連的靈敏度為85.0%（51/60），特異度為83.3%（60/72），準(zhǔn)確率為84.1%（111/132）。

表2 術(shù)后3D-TVS與宮腔鏡檢出IUA的結(jié)果比較（n）

3 討 論

宮腔鏡是診斷和治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，而TCRA術(shù)是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法［5-6］。術(shù)后宮腔內(nèi)短時間內(nèi)放置水囊和配合大劑量雌激素周期治療的目的在于促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，減輕水腫和預(yù)防瘢痕的形成，有效改善患者月經(jīng)周期，提高妊娠率，但研究發(fā)現(xiàn)中、重度宮腔粘連患者TCRA術(shù)后粘連的復(fù)發(fā)率仍處于較高水平，因此正確評估術(shù)后治療效果對制訂下一步診療計劃至關(guān)重要。目前最有效的評估手段是宮腔鏡檢查，可直觀顯示子宮內(nèi)膜狀況，但對設(shè)備和醫(yī)師操作技術(shù)水平均有較高要求，且術(shù)中存在子宮穿孔及體液超負(fù)荷等風(fēng)險，加之耗時、檢查費用高昂，不宜作為評估的首選方法。3D-TVS借助強(qiáng)大的計算機(jī)后處理軟件重建宮腔形態(tài)，能清晰地顯示二維超聲不能顯示的冠狀切面，并計算宮腔容積，對內(nèi)膜血流信號進(jìn)行定量分析［7］。

從本研究結(jié)果可以看出，TCRA術(shù)后患者內(nèi)膜容積明顯大于術(shù)前，表明宮壁分離，宮腔形態(tài)得以恢復(fù)，內(nèi)膜生長良好。手術(shù)前后患者內(nèi)膜區(qū)VI差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩組內(nèi)膜血流信號容積與內(nèi)膜容積的百分比無明顯差異，但由于術(shù)后內(nèi)膜容積增大，故血流信號容積絕對值高于術(shù)前。術(shù)后FI明顯高于術(shù)前，表明解除粘連后內(nèi)膜血供得以恢復(fù)，局部血流灌注增多。VFI為VI與FI的乘積，本研究結(jié)果顯示術(shù)后內(nèi)膜血供的總體情況明顯優(yōu)于術(shù)前。

IUA在3D-TVS上主要表現(xiàn)為內(nèi)膜區(qū)片狀缺損，部分患者一側(cè)或雙側(cè)宮角塌陷或不顯示，程度較重者內(nèi)膜細(xì)窄，連續(xù)性差，宮腔形態(tài)不能清晰顯示。根據(jù)粘連的位置不同可分為3類［8］：宮腔中央可見低回聲區(qū)為中央型；內(nèi)膜與肌層分界線不規(guī)則或消失為周圍型；宮腔中央及周邊均見低回聲區(qū)為混合型。9例漏診的IUA中，有8例為輕度周圍型粘連，其粘連范圍小，程度輕，易漏診，在操作過程中應(yīng)注意多角度全方位觀察。另有1例因為子宮呈水平位，難以形成高質(zhì)量的三維圖像，宮腔中央?yún)^(qū)粘連未能清晰顯示。

綜上所述，3D-TVS術(shù)后評估結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性較高，不僅可直觀立體地顯示宮腔形態(tài)和粘連區(qū)域，還能計算宮腔容積，對內(nèi)膜血流進(jìn)行定量分析，反映局部微循環(huán)狀態(tài)。3D-TVS方便無創(chuàng)，可作為術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查。