稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前預(yù)處理的臨床病例匯總分析

王 娜 侯成禎 張雪松 顧向應(yīng)*

1.天津市海河醫(yī)院(300222)；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

稽留流產(chǎn)屬自然流產(chǎn)的一種特殊類型[1]。導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的因素有很多，但確切病因仍不十分清楚。由于孕卵枯萎、胚胎死亡、羊水吸收，退變的胎盤、胎膜組織機(jī)化與宮壁粘連，纖維組織水腫變性，造成手術(shù)困難，是臨床上較難處理的一種流產(chǎn)類型。由于胎兒死亡后出現(xiàn)胎盤溶解釋放凝血酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，易引起凝血功能障礙甚至出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血而危及生命?；袅鳟a(chǎn)患者宮頸堅硬，機(jī)械性擴(kuò)宮易使宮頸損傷，所以，術(shù)前宮頸準(zhǔn)備是關(guān)鍵。對于稽留流產(chǎn)的處理主要分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)兩大類，對于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前的預(yù)處理目前國內(nèi)仍缺少共識。

1 資料來源

在萬方、維普、CNKI、CMCC、CBM數(shù)據(jù)庫搜索“稽留流產(chǎn)”“術(shù)前準(zhǔn)備”得到372篇文獻(xiàn)，篩選符合條件145篇，去除重復(fù)文章及無對照的文章，共整理中文文獻(xiàn)39篇；PuBMed、embase搜索“Missed abortion”“Preoperative”數(shù)據(jù)庫中檢索到52篇文獻(xiàn)，篩選符合條件的文獻(xiàn)15篇，去除重復(fù)文章及因年代久遠(yuǎn)無法獲取全文的文獻(xiàn)，共計英文文獻(xiàn)4篇。該43篇文獻(xiàn)共歸納總結(jié)了5339例臨床病例，其中包括稽留流產(chǎn)術(shù)前單獨應(yīng)用雌激素1283例、單獨應(yīng)用米非司酮207例、單獨應(yīng)用米索前列醇1157例、聯(lián)合應(yīng)用雌激素及米非司酮168例、聯(lián)合應(yīng)用雌激素及米索前列醇570例、聯(lián)合應(yīng)用米非司酮及米索前列醇864例、三藥聯(lián)合113例、聯(lián)合中藥155例、機(jī)械清宮822例。

2 資料分析

2.1 單純雌激素

戊酸雌二醇為天然雌激素，可提高子宮對縮宮素的敏感性,加速子宮內(nèi)膜修復(fù)增生，同時提高子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)。文獻(xiàn)中所提及的1283例稽留流產(chǎn)術(shù)前單獨應(yīng)用雌激素類藥物(包括戊酸雌二醇、乙烯雌酚、苯甲酸雌二醇、結(jié)合雌激素、炔雌醇等)的病例，多為使用其他類別藥物(如米非司酮、米索前列醇等)的對照組，鮮有與機(jī)械擴(kuò)宮的清宮術(shù)進(jìn)行比較的案例。大部分案例采用口服戊酸雌二醇早4mg、晚3mg，連服3d的方式作為稽留流產(chǎn)的清宮術(shù)前預(yù)處理，發(fā)現(xiàn)清宮有效率高達(dá)91%，但與對照組并無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 單純米非司酮

米非司酮為甾體類藥物，是一種孕激素受體拮抗劑，還可軟化宮頸，引起子宮收縮，促使壞死胚胎組織排出。207例臨床病例中給予觀察組米非司酮150～200mg口服3d后行清宮術(shù)，較對照組口服乙烯雌酚[2]副作用較輕(觀察組嘔吐率為10.31%，對照組為63.81%)；較對照組苯甲酸雌二醇[3]在胚胎清除率、手術(shù)出血量、術(shù)后感染率、內(nèi)膜修復(fù)速率等方面效果均更佳。故術(shù)前單純應(yīng)用米非司酮優(yōu)于單純應(yīng)用雌激素類藥物。

2.3 單純米索前列醇

米索前列醇是一種前列腺素E類似物，可使宮頸組織軟化、宮頸管松弛，也可以激活子宮平滑肌，引起節(jié)律性收縮。1157例稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前應(yīng)用米索前列醇200～600μg[4-12]，對比56例口服雌激素[4]、328例直接機(jī)械擴(kuò)張清宮[5-6，8-10，12]等方法在宮頸擴(kuò)張程度、清宮有效率、患者耐受度等方面效果好，手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、人工流產(chǎn)綜合征等副作用發(fā)生率均低于對照組，其中宮頸擴(kuò)張程度及術(shù)中術(shù)后出血情況具有統(tǒng)計學(xué)意義，故應(yīng)用米索前列醇進(jìn)行預(yù)處理值得臨床推廣。周宇[5]、王瑞霞[11]研究了米索前列醇不同給藥方法的利弊，結(jié)果表明直腸給藥優(yōu)于陰道放置，舌下含服優(yōu)于口服用藥，舌下含服與陰道給藥效果無顯著差異，舌下含服胃腸道反應(yīng)多見，但可避免陰道操作可能出現(xiàn)的潛在感染。也有學(xué)者對前列腺素F2α(卡前列甲酯)[13]用于人工流產(chǎn)術(shù)前軟化擴(kuò)張宮頸進(jìn)行meta分析，表明有明顯作用。

2.4 雌激素聯(lián)合米非司酮

除應(yīng)用單一藥物外，聯(lián)合用藥越來越多地被應(yīng)用于臨床。觀察組168例聯(lián)合戊酸雌二醇與米非司酮作為稽留流產(chǎn)術(shù)前預(yù)處理用藥，給予患者戊酸雌二醇18～45mg(3mg，2次/d ，連服3d；3mg，3次/d，連服2d；5mg，3次/d連服3d)與米非司酮150～300mg不同劑量的搭配，對比108例直接行清宮術(shù)[14-15]和60例單獨應(yīng)用米非司酮[16]作為術(shù)前預(yù)處理的病例，術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)并發(fā)癥少、完全清宮率高、術(shù)后恢復(fù)快，聯(lián)合用藥更具有優(yōu)異性。

2.5 雌激素聯(lián)合米索前列醇

570例聯(lián)合雌激素類藥物與米索前列醇作為稽留流產(chǎn)術(shù)前預(yù)處理用藥與510例單獨應(yīng)用雌激素類藥物的案例作對比，分別選用口服戊酸雌二醇45mg(5mg，3次/d，連服3d)[17]、肌注苯甲酸雌二醇12mg(4mg，1次/d，連用3d)[18]、口服炔雌醇10mg(1mg，2次/d，連用5d)[19]和口服乙烯雌酚45mg(5mg，3次/d，連用3d)[20]等不同藥物種類、給藥劑量和途徑，聯(lián)合200～600μg不等的米索前列醇進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備。因給藥途徑不同，米索前列醇的藥物劑量發(fā)生相應(yīng)變化，陰道置米索前列醇藥物利用度高，給藥量較口服用量明顯減少。應(yīng)用米索前列醇的病例較單獨應(yīng)用雌激素的病例在宮頸軟化及擴(kuò)張程度上優(yōu)勢明顯，手術(shù)出血量、手術(shù)時長及手術(shù)副反應(yīng)也相對減少。

2.6 米非司酮配伍米索前列醇

在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前的藥物預(yù)處理中，米非司酮聯(lián)合米索前列醇的應(yīng)用最為廣泛。將864例聯(lián)合米非司酮和米索前列醇的臨床病例與單獨應(yīng)用米索前列醇、雌激素類藥物及直接給予清宮術(shù)等方法作比較，觀察宮頸松弛度、急癥清宮率、患者痛苦程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清宮完全率、藥物副作用、住院時間費用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后出血持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間等多項內(nèi)容，其中米非司酮的用量為150～300mg，米索前列醇的用量多為600μg。①與284例單獨應(yīng)用米索前列醇的病例[21-25]對照比較，米非司酮聯(lián)合米索前列醇在宮頸擴(kuò)張程度、二次清宮率方面具有顯著優(yōu)勢，在出血量、手術(shù)時間上并無統(tǒng)計學(xué)差異。②與397例單獨應(yīng)用雌激素類藥物[21-23，26-31]病例為對照組比較，聯(lián)合用藥在宮頸擴(kuò)張程度、手術(shù)時間、出血量等方面均具有顯著優(yōu)勢，其患者痛苦程度及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，而藥物反應(yīng)較雌激素藥物嚴(yán)重。③與138例直接給予清宮術(shù)[24-25，32-34]的病例對照比較，清宮有效率具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)表明兩藥配伍在臨床稽留流產(chǎn)術(shù)前預(yù)處理的療效更為滿意。此與藥物流產(chǎn)處置術(shù)的研究結(jié)果不同，藥物流產(chǎn)的相關(guān)研究中單獨口服或陰道放置米索前列醇的安全有效程度高于聯(lián)合用藥。其主要原因在于單用米索前列醇的患者陰道流血量、急診刮宮率較聯(lián)合用藥減少，且單用米索前列醇減少了配合米非司酮的用藥時間及其帶來的胃腸道反應(yīng)，節(jié)省了住院時間和費用，減輕了患者痛苦。

2.7 聯(lián)合應(yīng)用雌激素、米非司酮、米索前列醇

近年來，為提高療效，進(jìn)一步降低不良反應(yīng)，米非司酮加米索前列醇聯(lián)合戊酸雌二醇的用藥方法越來越多地用于稽留流產(chǎn)術(shù)前的藥物處理。在113例臨床病例與單獨應(yīng)用戊酸雌二醇[35-36]、米索前列醇[37]，聯(lián)合應(yīng)用米非司酮、米索前列醇[37]3種方法比較中，三藥聯(lián)合[口服戊酸雌二醇27～45mg(3mg，8h/次，連用3d；5mg，3次/d，連用3d)，米非司酮150～300mg，米索前列醇600μg]在宮頸擴(kuò)張程度、人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率、出血量、手術(shù)時長等方面均取得較好的流產(chǎn)效果。

2.8 中藥

中醫(yī)上將稽留流產(chǎn)稱為“胎死腹中”，并認(rèn)為該疾病是胎死不下所導(dǎo)致，故以活血祛癖為治療原則。分別在術(shù)前口服祛膜益母湯[38]、生化湯[39]和陰道放置自擬中藥潤頸栓劑[40]，同時結(jié)合米非司酮、米索前列醇等西藥制劑，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療在清宮有效率、術(shù)中失血量及術(shù)后陰道出血時間等方面顯著優(yōu)于單純西藥治療的效果。

2.9 機(jī)械處理

稽留流產(chǎn)的宮頸準(zhǔn)備中，除藥物處理外，機(jī)械擴(kuò)張[41-45]也是不可忽視的一個環(huán)節(jié)。雖然與應(yīng)用藥物相比，單獨的機(jī)械擴(kuò)張(如宮頸管放置導(dǎo)尿管)的效果不盡如人意，但用藥同時結(jié)合機(jī)械擴(kuò)張可顯著提高宮頸擴(kuò)張的速度和有效率，減少患者的不適。此外，也有單用昆布條、高分子聚合物擴(kuò)宮棒行宮頸擴(kuò)張預(yù)處理的報道。

3 小結(jié)

通過對以上43篇共5339例文獻(xiàn)報道的整理研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用藥物行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前宮頸準(zhǔn)備效果顯著。目前我國最常使用的藥物為雌激素(如戊酸雌二醇)、米非司酮、米索前列醇等，經(jīng)過分析總結(jié)認(rèn)為：①術(shù)前單純應(yīng)用米非司酮優(yōu)于單純應(yīng)用雌激素類藥物；②術(shù)前單純應(yīng)用米索前列醇臨床效果好，直腸給藥途徑最佳；③相對于單獨用藥，聯(lián)合用藥效果更佳，其中以米非司酮聯(lián)合米索前列醇在稽留流產(chǎn)術(shù)前預(yù)處理上應(yīng)用最廣、效果最佳；④在西藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥及機(jī)械擴(kuò)張的方法也取得了一定的成效。由于臨床資料有限，目前藥物用于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)前宮頸準(zhǔn)備的種類、劑量、配伍、給藥途徑等方面還沒有確切的定論， 有待臨床進(jìn)一步循證。