以器官系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的臨床集中見習(xí)研究

陳 森，李文春，陳 飛，梅 瓊，楊彩霞

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院：A.臨床技能教學(xué)培訓(xùn)中心；B.教務(wù)處，湖北 十堰 442000；2.應(yīng)城市人民醫(yī)院藥事管理科，湖北 應(yīng)城 432400)

我國早期的醫(yī)學(xué)教育模式大多沿襲前蘇聯(lián)50年代模式，基本框架為“基礎(chǔ)-臨床-實習(xí)”，這種醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的學(xué)生逐漸暴露出其局限性[1]，不足之處主要有兩方面：一是過分重視學(xué)科自身的邏輯系統(tǒng)而忽視學(xué)科之間的橫向聯(lián)系；二是重知識的傳播，輕操作技能和臨床能力的訓(xùn)練[2]。同時期的美國凱斯西儲大學(xué)率先開展以器官-系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合性課程改革[3]，新的改革注重基礎(chǔ)與臨床的綜合性，加強學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。器官系統(tǒng)整合教學(xué)模式是當(dāng)今國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革與發(fā)展的趨勢，遍及世界許多國家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)院校。隨著我國醫(yī)學(xué)教育改革地不斷深入和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)地迅猛發(fā)展，社會對醫(yī)師提出了更高的期望和能力要求，如何培養(yǎng)出具有崗位勝任力的醫(yī)學(xué)生，如何對教學(xué)實施的各個環(huán)節(jié)進行研究評價，都是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育亟待加強的重要環(huán)節(jié)。

臨床見習(xí)是基礎(chǔ)向臨床、理論向?qū)嵺`過渡并進行有效結(jié)合的橋梁，主要培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和工作實踐能力[1]，也是檢驗教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。如何利用新的教學(xué)手段和資源，提高臨床見習(xí)的教學(xué)效果和質(zhì)量，一直是醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的研究重點。我校在經(jīng)過多方考察與論證后，在部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的課程體系中實行以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，新的教學(xué)模式在臨床見習(xí)安排階段實行集中見習(xí)制，見習(xí)效果受到臨床帶教教師的好評和學(xué)生的歡迎，現(xiàn)將2013、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的見習(xí)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我校2013、2014級第一臨床學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，以實行器官系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的集中見習(xí)教學(xué)安排的學(xué)生為實驗組，學(xué)生人數(shù)58人；隨機抽選58名以常規(guī)教學(xué)模式安排見習(xí)的學(xué)生為對照組。兩組學(xué)生安排見習(xí)的時間不同，各病區(qū)帶教教師和教學(xué)內(nèi)容相同。

1.2 研究方法

實驗組以器官系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在第6學(xué)期進行臨床核心模塊理論課程的學(xué)習(xí)，開設(shè)有內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、中醫(yī)學(xué)、神經(jīng)與精神病學(xué)、皮膚性病學(xué)等10門臨床課程，在第7學(xué)期安排眼科學(xué)、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)、口腔科學(xué)三門課程共58個理論學(xué)時后，其余時間安排學(xué)生進行各個學(xué)科的集中見習(xí)，進行13個病區(qū)共267學(xué)時的見習(xí)。對照組采用常規(guī)教學(xué)模式安排見習(xí)。常規(guī)的教學(xué)模式臨床專業(yè)課程主要安排在6、7、8三個學(xué)期，包含見習(xí)的課程與實驗班的課程相同，見習(xí)時間安排在每門課程之中，即每個學(xué)期開設(shè)的課程包含理論與見習(xí)，見習(xí)13個臨床科室共297個學(xué)時。

1.3 教學(xué)效果評價方法

教師評價。本次調(diào)查采用自制評價表，預(yù)調(diào)查期通過查閱文獻和專家訪談確定初步指標，有關(guān)問題經(jīng)與資深醫(yī)學(xué)教育專家15人、統(tǒng)計學(xué)專家1人討論后修改，最終選取目前較為認可的八項見習(xí)評價標準設(shè)計調(diào)查問卷，即采集和書寫病史能力、實施全面體格檢查能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作能力、言語表達能力、自學(xué)能力和工作態(tài)度八個方面的評價，采用好、中、差3個層次評價學(xué)生。納入研究的學(xué)生在每個病區(qū)的見習(xí)結(jié)束后，將自制的評價表格交給病區(qū)帶教教師，帶教教師對學(xué)生的見習(xí)效果進行評價，研究人員定期回收表格進行數(shù)據(jù)整理并錄入電腦，13個教師評價中有10個以上的好，認定為好；8～10個好，認定為中；8個好以下認定為差。

學(xué)生滿意度評價。見習(xí)結(jié)束后組織所有納入觀察研究的學(xué)生對見習(xí)滿意度的評價，即從對見習(xí)安排的滿意度、對見習(xí)效果的滿意度、對授課教師的滿意度三個方面的評價。采用好、中、差3個層次進行評價。

客觀評價。所有臨床專業(yè)學(xué)生見習(xí)結(jié)束后，均會進行醫(yī)學(xué)臨床綜合考試和臨床技能操作考試，考試成績均以百分制計分，研究小組跟蹤收集納入研究學(xué)生的成績，匯總后進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 教師對兩組學(xué)生的評價

在采集和書寫病史能力、實施全面體格檢查能力、制定治療計劃的能力、言語表達能力和工作態(tài)度這五個方面，實驗組學(xué)生的優(yōu)秀率均高于對照組，這可能與學(xué)生來源有關(guān)，進入課程改革的班級學(xué)生是采取自愿報名，擇優(yōu)錄取的原則，基本來自于各個臨床專業(yè)學(xué)生中的優(yōu)秀學(xué)生，但統(tǒng)計學(xué)檢驗兩組學(xué)生數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異。在做出診斷的能力、臨床操作能力和自學(xué)能力三個方面，實驗組與對照組相比較具有明顯的優(yōu)秀率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 教師對兩組學(xué)生的評價和學(xué)生的自我評價(n)

2.2 學(xué)生見習(xí)滿意度評價

實驗組學(xué)生對見習(xí)安排的滿意度、見習(xí)效果的滿意度和對授課教師的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能均得益于見習(xí)安排的結(jié)果，實驗組學(xué)生實行集中見習(xí)制，集中安排時間進行見習(xí)，從上午8:00開始一直到下午5:30，這種全程的跟蹤式見習(xí)使學(xué)生有機會參與早查房和巡診，有更多的時間去學(xué)習(xí)和觀摩各種臨床知識，更有利于學(xué)生與教師建立良好關(guān)系，有更多的機會去交流溝通答疑，更有機會去做簡單的操作，這些都可以大大增加學(xué)生的見習(xí)滿意度，見表2。

表2 學(xué)生見習(xí)滿意度評價(n)

2.3 兩組學(xué)生的理論和操作考試成績比較

實驗組學(xué)生的醫(yī)學(xué)綜合理論考試成績和臨床操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生醫(yī)學(xué)綜合考試及技能操作成績比較(分，

3 討論

醫(yī)學(xué)模式的改變，促進了醫(yī)學(xué)教育的改革與創(chuàng)新[2]。20世紀50年代美國的醫(yī)學(xué)院校進行了醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式改革，改革的目的是注重基礎(chǔ)與臨床的綜合性，強調(diào)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床。其模式在臨床見習(xí)階段的特點為：學(xué)生融于臨床醫(yī)療小組，參與查房和巡診，帶教教師有范圍地選擇一些題目供學(xué)生學(xué)習(xí)及訓(xùn)練體格檢查。為培養(yǎng)符合新時代要求的醫(yī)學(xué)人才，經(jīng)過前期多方考察與論證后，我院從2013年起對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系進行了改革與探索，根據(jù)學(xué)生自愿申請的原則，擇優(yōu)選拔組建了臨床醫(yī)學(xué)實驗班。

實驗班試行以器官系統(tǒng)整合代替以學(xué)科為中心的課程模式，即把傳統(tǒng)教學(xué)模式中[6]公共基礎(chǔ)類、專業(yè)基礎(chǔ)類和專業(yè)課三類課程整合為公共基礎(chǔ)模塊、人文社科模塊、系統(tǒng)模塊、技能模塊和臨床核心模塊，重點是增強學(xué)生的臨床技能操作能力和臨床思維能力。新的教學(xué)模式特別注重基礎(chǔ)與臨床的交叉滲透于銜接[7]，善于啟發(fā)醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，最重要的是在臨床見習(xí)階段[4]，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，傳統(tǒng)的常規(guī)見習(xí)為零散見習(xí)，即見習(xí)一般穿插在每一個教學(xué)周(每周1～3次)，每次2學(xué)時左右，這樣學(xué)生每次到科室的時間大多安排在下午、晚上，見習(xí)時間較少，能夠觀察到的臨床病例會相對減少。大多數(shù)的實踐教學(xué)改革研究集中在過程管理、環(huán)節(jié)監(jiān)控和教師監(jiān)督方面，這些很多已經(jīng)形成了相關(guān)的管理規(guī)范、規(guī)章制度；還有一些教學(xué)改革研究提出了“集中見習(xí)”這個概念[5]，也進行了?？频膶嶒炑芯浚贸觥凹幸娏?xí)”更利于學(xué)生的臨床知識的學(xué)習(xí)[6]；還有研究提出“零散見習(xí)”和“集中見習(xí)”相結(jié)合的見習(xí)安排，進行了實施，所有這些的改革均提出了“集中見習(xí)”這個見習(xí)制度的優(yōu)勢，但都或多或少的受課程安排的限制。新的教學(xué)模式按照新的教學(xué)模式采用集中見習(xí)制，新的教學(xué)課程以器官系統(tǒng)為主線教學(xué)，在見習(xí)安排階段，集中安排學(xué)生到相應(yīng)的臨床專科科室見習(xí)，時間從上午8:00開始一直到下午5:30，這種全程跟蹤式見習(xí)使學(xué)生有機會參與早查房和巡會診，有更多時間去學(xué)習(xí)和觀摩各種臨床知識，有更多機會和專家教授交流溝通答疑，讓學(xué)生對臨床實踐有一個全方位的認識。在新的教學(xué)改革模式下，集中見習(xí)制發(fā)揮出了其自身的優(yōu)勢，提升了醫(yī)學(xué)生的思考解決臨床實際問題的能力[7]，加強了臨床操作技能和臨床思維能力的培養(yǎng)，這方面也是我校教學(xué)模式改革的突破口。

臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要方面，對于臨床思維的評價目前國內(nèi)較為通用的是彭美慈[8]等研究的批判性思維評價量表，而在臨床實際工作中普遍接受且易于實施的為郎軍添[9]等總結(jié)的簡便評價法，即從八個方面進行評價，即采集和書寫病史的能力、實施全面體格檢查的能力、做出診斷的能力、制定治療計劃的能力、臨床操作的能力、言語表達能力、自學(xué)能力和工作態(tài)度進行評價，但存在評價主觀性強等問題[8]，期待更多的研究能構(gòu)建出科學(xué)的臨床思維評價體系。本研究采用文獻法和專家咨詢法，通過討論，投票統(tǒng)計出本研究評價指標，本研究表明，實行以器官整合為基礎(chǔ)的集中見習(xí)制的學(xué)生在做出診斷的能力、臨床操作能力和自學(xué)能力上優(yōu)于對照組學(xué)生，對見習(xí)的滿意度試驗組學(xué)生高于對照組。在這兩項客觀考試評價方面，臨床綜合理論考試和技能操作考試成績，實驗組均優(yōu)于對照組學(xué)生，與一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。在實際實施過程中，為保證教學(xué)質(zhì)量通常采取小班教學(xué)制，而且器官系統(tǒng)整合課程需要建立基礎(chǔ)與臨床教師整合組成的教學(xué)團隊，并進行集中培訓(xùn)和集中備課，這些都需要大量的臨床醫(yī)師參與，但因我校臨床教師偏少、尚無直屬附屬醫(yī)院等條件限制，如何提升帶教團隊的教學(xué)水平與教學(xué)質(zhì)量還有待進一步的完善。

以器官系統(tǒng)整合為主線的教學(xué)模式改革是改革的趨勢也是改革的熱點，改革涉及教學(xué)改革的方方面面，從學(xué)生到教師，從教材到教學(xué)，還有很多地方需要教學(xué)工作者去挖掘研究，總結(jié)好的經(jīng)驗進行推廣。以器官系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)的集中見習(xí)教學(xué)模式最大程度的發(fā)揮了見習(xí)教學(xué)的優(yōu)勢，加強了臨床實踐教學(xué)，提高了臨床見習(xí)教學(xué)目標水平，有利于引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，提高學(xué)生臨床技能操作能力和臨床思維能力，學(xué)生自我滿意度高，更能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式改革的需要。目前已有多所院校進行了嘗試性的以器官系統(tǒng)為中心的課程改革，但以新的教學(xué)改革為基礎(chǔ)的前提下，對于見習(xí)的安排和效果的評價尚不多，本研究可以提供一定的參考和借鑒，值得推廣和應(yīng)用。