心臟評分對胸痛中心就診病人急性冠脈綜合征的預(yù)測價值

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急性冠脈綜合征(ACS)是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上導(dǎo)致的心肌急性缺血，嚴重威脅病人的健康安全[1]。但是ACS的臨床表現(xiàn)與危險性并不一致，不同病人發(fā)生心臟惡性終點時間的風險存在較大差異，因此病人于胸痛中心就診時應(yīng)對ACS病人進行明確診斷及危險評估，避免誤診或過度治療的發(fā)生[2]。目前臨床上對ACS病人進行危險分層的方法比較多，其中全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分是應(yīng)用較為廣泛的一種方法。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)GRACE評分需要依靠計算機進行，對于胸痛中心急診病人有一定的限制[3]。本研究采用心臟評分(HEART)與GRACE評分進行對比，探討HEART 評分對胸痛中心就診病人急性冠脈綜合征的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年6月胸痛中心接收的620例胸痛病人，女245例，男375例，年齡(61.48±8.49)歲。納入標準：年齡18歲～75歲；符合不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死診斷標準。排除標準：既往心肌梗死病史；ST段抬高型心肌梗死；慢性心力衰竭；先天性心臟病；伴有外傷，肝、腎、肺疾病及惡性腫瘤病人；失訪病人。所有病人對本次研究內(nèi)容知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、家族病史、血脂水平、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)以及胸痛特點等臨床資料，并輔助檢測肌鈣蛋白、心電圖、心肌酶等項目，對所收集資料進行整理，以備進行評分。所有病人均進行HEART評分和GRACE評分。

1.2.2 HEART評分 HEART包括冠心病病史、心電圖(EGG)、年齡、危險因素和肌鈣蛋白五個變量，各變量又根據(jù)具體情況以0、1分、2分進行計分。統(tǒng)計病人各變量得分之和，如總分0～3分為低危，4分～6分為中危，≥7分為高危。HEART評分的肌鈣蛋白以第一次抽血結(jié)果為準，心電圖則由胸痛中心高年資醫(yī)生統(tǒng)一進行診斷[4]。

1.2.3 GRACE危險評分 GRACE包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有已知心臟事件、心肌酶標志物、ST段變化等要素，各要素分值之和即為GRACE評分。GRACE評分總分為372分，其中1分～113分為低危，114分～159分為中危，≥160分為高危[5]。

1.3 臨床隨訪 根據(jù)臨床資料，對病人進行評分及危險分層，記錄病人發(fā)病30 d內(nèi)出現(xiàn)ACS的情況。出院后采用電話隨訪及門診隨訪的辦法，隨訪期間失訪28例，最終592例病人完成本研究。

2 結(jié) 果

2.1 ACS病人危險因子情況分析 隨訪有完整資料病人592例，脫落病例28例。隨訪30 d發(fā)生ACS病人83例(14.02%)，非ACS 509例(85.98%)，統(tǒng)計兩組病人的危險因子，ACS組年齡、吸煙、高脂血癥、冠心病家族史、肥胖、心肌梗死史、冠脈介入術(shù)(PCI)史、CAD史的發(fā)生率均明顯高于非ACS組(P<0.05)，雖然男性、糖尿病、高血壓病等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但ACS組發(fā)生率較非ACS組有增高趨勢。詳見表1。

表1 ACS病人與非ACS病人危險因子發(fā)生率統(tǒng)計

2.2 HEART與GRACE評分危險分層及ACS發(fā)病率比較 按照HEART和GRACE評分分段，低危、中危、高危的病例數(shù)間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。HEART和GRACE評分隨訪ACS發(fā)生率低危病人發(fā)生ACS的發(fā)病率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中危及高危病人ACS發(fā)病率均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 HEART與GRACE評分危險分層情況例(%)

表3 HEART與GRACE評分隨訪ACS發(fā)病率 例(%)

2.3 HEART與GRACE評分預(yù)測價值比較 HEART評分在3.5分時，預(yù)測ACS的靈敏度和敏感度分別為79.68%、84.57%，ROC曲線下面積為0.887；GRACE評分在141分時預(yù)測ACS的靈敏度和敏感度分別為74.54%、71.69%，ROC曲線下面積為0.759；表明HEART與GRACE評分均能夠?qū)CS具有很好的預(yù)測價值，但HEART評分的ROC曲線下面積明顯高于GRACE評分(P<0.05)。詳見圖1。

圖1 HEART和GRACE評分ROC曲線

3 討 論

ACS對病人機體傷害嚴重，死亡率較高，臨床治療難度大，但如能及早進行預(yù)測，不僅能夠有效降低胸痛中心急診ACS的漏診率，而且能夠早期做出合理的治療方案，對于病人預(yù)后具有重要意義。目前，大部分胸痛中心，采用各種系統(tǒng)性評分工具對就診病人進行危險分冊，例如，TIMI評分、GRACE評分及HEART評分等。通過利用評分工具對病人危險程度進行分級，一般分為低、中、高3種危險程度，其危險程度越高，表示病人動脈病變的支數(shù)及程度越嚴重，發(fā)生ACS的可能性越大[6]。通過對胸痛中心就診病人進行危險評分并進行危險分層，對病人的臨床治療及預(yù)后判斷可提供科學(xué)的依據(jù)。

GARCE評分是臨床上對胸痛病人發(fā)生ACS危險評分的方法之一，其最早研究開始于1999年，經(jīng)14個國家和近百家醫(yī)院的臨床研究，是基于真實臨床病例中建立起來的評分模型[7]。GARCE評分主要包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killp分級、有無已知心臟事件、心肌損傷標志物及ST段8個要素，通過對危險因素的評分，評估病人出現(xiàn)ACS等重大心血管事件的概率[8]。臨床應(yīng)用表明，GARCE能夠準確對病人的危險程度進行分層，本研究結(jié)果表明，GRACE評分預(yù)測ACS的靈敏度和敏感度分別為74.54%、71.69%，ROC曲線下面積為0.759，表明在GARCE對于胸痛中心就診病人出現(xiàn)ACS具有很好的預(yù)測價值。但是由于GARCE的因子較多，而胸痛中心大都是急診病人，該評分較為復(fù)雜，很多時候只能依靠計算機。而且在GRACE評分因子中不包括冠心病家族病史，本研究表明冠心病家族病史在ACS病人與非ACS病人中的差異明顯，這在一定程度上會影響診斷的準確率[9]。

HEART是近年來胸痛中心較為常用的危險評分方法，是臨床為評估以胸痛就診的急癥病人所定制，通過對冠心病史、心電圖、年齡、危險因子及肌鈣蛋白等5個要素進行評分，能夠判斷典型胸痛病人的病情。與GRACE評分較比，HEART評分針對更為廣泛的胸痛病人，而且評分項目的數(shù)據(jù)僅在1 h內(nèi)獲得，且不需要借助計算器，更加適用于急診胸痛病人的臨床診斷[10]。本研究結(jié)果表明，隨著HEART評分的增加，病人30 d內(nèi)發(fā)生ACS的可能性增加，特別是高危病人ACS發(fā)生率為85.00%，明顯高于GRACE評分的67.24%(P<0.05)；但低危病人ACS發(fā)生率為1.13%與GRACE評分低危病人ACS發(fā)生率1.36%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HEART評分對ACS的ROC曲線下面積為0.887，表明其對胸痛病人發(fā)生ACS具有良好的預(yù)測價值。HEART評分對于0～3分的低危病人發(fā)生ACS的概率僅為1.13%，這部分病人可以省去多余的檢查，防止過度醫(yī)療，而高危病人的ACS發(fā)生率較高，這部分病人需進行進一步干預(yù)治療，對于挽救病人生命，制定合理治療措施具有重要作用。

在胸痛中心就診的非ST段抬高胸痛病人采用HEART評分，評分項目及數(shù)據(jù)容易獲得，且計算簡單、快速，能對急診非ST段抬高胸痛病人進行延遲性綜合判斷和危險分層，避免高危病人的漏診，對ACS的預(yù)測具有較高的應(yīng)用價值。