圍手術(shù)期安全管理研究進展及啟示*

苑 偉 陳相軍 陳 敏

四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川 成都 610041

圍手術(shù)期安全管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，信息化水平已成為社會發(fā)展水平的重要標(biāo)志。經(jīng)過多年信息化建設(shè)，我國醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)管理基本實現(xiàn)了信息化。本研究利用中國知網(wǎng)(CNKI)期刊引文數(shù)據(jù)庫，檢索圍手術(shù)期安全管理相關(guān)文獻，共得到15 387篇研究，從中篩選出利用信息化手段建立健全圍手術(shù)期安全管理體系的研究，共得到相關(guān)研究39篇?，F(xiàn)分析如下。

1 手術(shù)分級管理

1.1 手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)

手術(shù)操作分類作為國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)的一個應(yīng)用體系，目前已經(jīng)成為醫(yī)院病案工作的主要工具[1]。我國釆用《國際疾病分類第九版臨床修訂(ICD-9-CM-3)》作為統(tǒng)一的手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢在于更新及時。但其在實際操作過程中存在不足，很多醫(yī)院在將手術(shù)分級庫與ICD-9-CM-3做對應(yīng)時經(jīng)常出現(xiàn)一對多或多對一現(xiàn)象。有學(xué)者提出引入維基技術(shù)探索解決上述困境[2]。通過追蹤維基百科軟件，從中選定HDwiki來建設(shè)手術(shù)操作分類及手術(shù)分級管理開放式垂直型專家維基系統(tǒng)，即除專家協(xié)作創(chuàng)建內(nèi)容外，他人也可以提交維基詞條修改，但需要經(jīng)過系統(tǒng)內(nèi)專家的審核和仲裁才能夠完成。遺憾的是，目前維基技術(shù)應(yīng)用并不廣泛，存在一定局限性，需要持續(xù)改進運維機制。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院完成了手術(shù)字典庫與上海市手術(shù)字典庫的對照工作，在病案編碼時可以將醫(yī)院與上海市的手術(shù)名稱和編碼記錄在首頁中，上報至國家和上海市衛(wèi)生行政部門[3]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院通過完善手術(shù)名稱，與ICD-9-CM-3的手術(shù)操作編碼及物價收費項目關(guān)聯(lián)，確保了手術(shù)信息的完整、準(zhǔn)確，進一步完善了手術(shù)分級管理，從而建立了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱知識庫[4]。這些措施均實現(xiàn)了手術(shù)操作分類編碼與手術(shù)分級的動態(tài)對應(yīng)，滿足了手術(shù)分級管理和病歷書寫的迫切需求。

1.2 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》《醫(yī)院管理評價指南(試行)》等法律法規(guī)，醫(yī)院從手術(shù)醫(yī)師衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職稱、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作年限及手術(shù)技能等方面綜合確定手術(shù)醫(yī)師分級。解放軍960醫(yī)院定期對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進行考核，根據(jù)考核情況對醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)更新[5]。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院通過信息化手段將手術(shù)分級目錄中的手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)了手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的相互匹配[6]。如果臨床科室新開展的手術(shù)項目不在手術(shù)醫(yī)囑字典庫中，可以由科主任對新項目提出申請，再由病案編碼人員對其進行手術(shù)編碼后報送醫(yī)院手術(shù)授權(quán)管理委員會進行討論與評定，通過審核可作為新增手術(shù)項目加入手術(shù)醫(yī)囑字典庫，并不斷對手術(shù)項目進行動態(tài)更新，使手術(shù)名稱字典庫得以持續(xù)完善，便于醫(yī)院管理和臨床工作開展[7]。

2 圍手術(shù)期信息化管理

目前，我國大部分醫(yī)院已經(jīng)建立了比較完善的HIS、LIS、RIS、PACS等信息系統(tǒng)[8]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，工作中經(jīng)常存在一種手術(shù)方式有多種手術(shù)名稱甚至在同專業(yè)中不同醫(yī)生對同一術(shù)式有不同理解的現(xiàn)象，這種不同不僅會給手術(shù)數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計帶來困難，而且會使信息化管理效率大打折扣。為此，醫(yī)院急需建立手術(shù)管理信息化系統(tǒng)。

2.1 手術(shù)麻醉申請系統(tǒng)

目前，我國大部分醫(yī)院的手術(shù)申請、排程為：醫(yī)生填寫手術(shù)申請單，經(jīng)過審核后排程，再傳送到手術(shù)管理系統(tǒng)，進行排班后將手術(shù)信息反饋給醫(yī)生[9]。當(dāng)醫(yī)生進行手術(shù)排程時，所排手術(shù)名稱、編碼、分級、切口類型等可自動抓取到電子病歷病案首頁，不能修改或自行錄入，保證手術(shù)名稱、編碼和分級的一致性，最終實現(xiàn)圍手術(shù)期管理全程信息化、規(guī)范化[3]。上海市第一人民醫(yī)院信息中心在HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上，利用指紋采集設(shè)備，自主研發(fā)了基于BS平臺的圍手術(shù)期管理軟件，同時通過指紋考核監(jiān)控模塊對術(shù)者權(quán)限和手術(shù)時間進行監(jiān)控，避免了越級手術(shù)的發(fā)生[10]。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院在手術(shù)排程中，當(dāng)醫(yī)生手術(shù)權(quán)限高于或等于手術(shù)級別時，在同時滿足其他條件時，會通過系統(tǒng)校驗，允許進入手術(shù)排程下一步，“其他條件”為醫(yī)院管理部門擬定，采用后臺管控模式，在系統(tǒng)校驗不被通過時提示并禁止下一步操作，達到了杜絕越級手術(shù)、持續(xù)保障患者安全的目標(biāo)[11]。

2.2 非計劃再次手術(shù)預(yù)警系統(tǒng)

非計劃再次手術(shù)又稱非預(yù)期再手術(shù)[12]。我國三級甲等醫(yī)院報道的非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為0.15%～0.49%，最低為0.08%[13]。醫(yī)院通過手術(shù)申請系統(tǒng)可以查詢所有手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)、權(quán)限等數(shù)據(jù)。該系統(tǒng)還包括手術(shù)申請管理、審核、現(xiàn)場督查、考核評分等，通過數(shù)據(jù)抽取工具將數(shù)據(jù)整合，與手麻系統(tǒng)數(shù)據(jù)、病案首頁數(shù)據(jù)進行對比，并將結(jié)果反饋給臨床，以便更好地避免非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在手術(shù)申請界面設(shè)置了“是否為非計劃再次手術(shù)”選項，設(shè)置默認(rèn)為空項和必填項，要求醫(yī)生按照實際填寫。如選擇填寫非計劃再次手術(shù)，系統(tǒng)將在下一步列出術(shù)后多長時間的再手術(shù)選項和再手術(shù)原因選項，醫(yī)生必須填寫。在實際監(jiān)管中，醫(yī)院管理部門需要獲得上述系統(tǒng)所提供的數(shù)據(jù)，通過HIS系統(tǒng)篩選出真實填報的非計劃再次手術(shù)以及臨床誤填的和漏報的非計劃再次手術(shù)，定期公示并反饋，同時將結(jié)果納入考核[14]。

3 手術(shù)高值耗材管理

3.1 制定嚴(yán)格的管理制度

隨著手術(shù)耗材品種、規(guī)格、型號的不斷增加，醫(yī)務(wù)人員在使用時容易混淆或錯漏，造成不必要的浪費。因此，醫(yī)院迫切需要建立起規(guī)范、系統(tǒng)的管理制度來提高醫(yī)務(wù)人員耗材使用效率[15]。安徽省立醫(yī)院使用手術(shù)耗材管理信息系統(tǒng)，改變了現(xiàn)有的醫(yī)院手術(shù)耗材倉庫管理模式，保障了臨床的及時供應(yīng)，實現(xiàn)了“零庫存”，并可全程追蹤耗材使用情況；同時，在院內(nèi)物流管理系統(tǒng)的協(xié)助下，建立了手術(shù)耗材管理制度，有效解決了耗材使用過程中的監(jiān)管問題，保障了手術(shù)耗材質(zhì)量與安全[16]。

3.2 以臨床路徑為抓手管理高值耗材

許多發(fā)達國家通過建立臨床路徑規(guī)范醫(yī)療診斷和治療行為。在臨床路徑中，每種疾病都有一個對應(yīng)的治療方案，下達醫(yī)囑時會提示適應(yīng)征及報警信息，執(zhí)行過程中一旦遇到問題會自動提醒；還可以對醫(yī)用高值耗材使用情況進行分析，參考臨床路徑，根據(jù)手術(shù)方式制定手術(shù)耗材使用套餐并不斷完善，優(yōu)化手術(shù)耗材管理，從而推進手術(shù)高值耗材的合理使用[17]。

3.3 其他管理模式

基于JIT(Just In Time)物資管理模式的物資管理軟件可以做到精確定位物品管理信息，同時在月末、年末對物資進出量進行總結(jié)分析。醫(yī)院管理者要做出準(zhǔn)確的策略布局，需要宏觀數(shù)據(jù)的支持。醫(yī)院物資管理平臺提供統(tǒng)計報表的功能是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)解析當(dāng)前物資流轉(zhuǎn)情況的有力依據(jù)。JIT高值耗材管理系統(tǒng)整合了全院手術(shù)部門的高值耗材信息，保證了數(shù)據(jù)的一致性；在物資流通環(huán)節(jié)利用企業(yè)數(shù)據(jù)庫對物資數(shù)據(jù)進行實時、準(zhǔn)確、安全存儲，保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；多樣的數(shù)據(jù)展現(xiàn)形式給決策者提供了直觀的數(shù)據(jù)圖表；根據(jù)所需數(shù)據(jù)字段的不同，還可以靈活調(diào)整，展現(xiàn)用戶所需報表[18]。陜西省人民醫(yī)院于2011年起建立醫(yī)院手術(shù)耗材二級庫，該庫是耗材主管部門的中心庫房。在未建立手術(shù)耗材二級庫前，計費差錯率約為17.5%，損耗率約為2.2%。自2012年正式啟用手術(shù)耗材二級庫后，手術(shù)耗材漏費、串計、重復(fù)計費及損耗率降為0.26%。手術(shù)耗材二級庫的應(yīng)用，不僅保障了醫(yī)療安全，而且對提升資源有效利用、改善醫(yī)院管理水平有顯著成效[19]。

4 思考與展望

圍手術(shù)期安全關(guān)系著整個醫(yī)院的綜合管理水平，同時也與個人因素有關(guān)。這就要求醫(yī)院管理者在實際工作中根據(jù)調(diào)查結(jié)果，利用質(zhì)量管理工具找出經(jīng)常發(fā)生問題的重點科室、重點部門，加以督導(dǎo)。因此，建立完善的手術(shù)信息化管理系統(tǒng)勢在必行。該系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)手術(shù)與醫(yī)囑名稱標(biāo)準(zhǔn)化、手術(shù)分級、切口類型管理和圍術(shù)期預(yù)防用藥管理4方面功能；并逐步實現(xiàn)手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)化，參照DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)做到手術(shù)名稱與手術(shù)付費相對應(yīng)。因為系統(tǒng)誤差的存在，作為管理者不可奢望所有圍手術(shù)期安全指標(biāo)經(jīng)過管理在短期內(nèi)就能下降到較低水平，圍手術(shù)期安全管理的落實要經(jīng)過長期、反復(fù)、大量的工作。常規(guī)工作應(yīng)持續(xù)推進，建議采用例行督導(dǎo)和隨機抽查相結(jié)合的方式。應(yīng)有定期、定量的檢查計劃，目的在于提高臨床科室認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到圍手術(shù)期安全管理的重要性和必要性。應(yīng)采用隨機抽查進行監(jiān)控，以最大程度地反映實際工作情況。要加強各級醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)，通過制度梳理、根因分析等建立醫(yī)療質(zhì)量安全文化，人人參與、積極向上的文化是從根本上降低圍手術(shù)期安全隱患的必要條件。應(yīng)建立圍手術(shù)期突發(fā)事件應(yīng)急處置方案，臨床工作人員按照方案處置問題，優(yōu)化操作，降低醫(yī)療風(fēng)險。

目前，我國大部分醫(yī)院都加強了圍手術(shù)期安全管理，但由于各醫(yī)院信息化建設(shè)及標(biāo)準(zhǔn)化流程的制約，很多醫(yī)院未能有效落實圍手術(shù)期管理制度，特別是利用信息化手段管理手術(shù)質(zhì)量。要做到切實有效地落實圍手術(shù)期各項管理制度，醫(yī)院應(yīng)充分利用HIS、LIS、電子病歷等信息技術(shù)支撐平臺，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，設(shè)計手術(shù)質(zhì)量安全信息化管理系統(tǒng)并付諸實踐，在圍手術(shù)期各個流程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，以促進過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為主的管理模式的實現(xiàn)。