分級診療面臨的困境及破解建議

■ 朱亞蘭 陶弘娜 董園園 王 昕

分級診療是根據(jù)疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級，使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確，各自承擔(dān)不同疾病的治療工作，從而實(shí)現(xiàn)患者到基層首診和各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的合理就醫(yī)格局。分級診療制度的內(nèi)涵主要體現(xiàn)在4方面：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動[1]。

1 目前基層首診并未落實(shí)到實(shí)處

由于基層醫(yī)療水平有限，居民對社區(qū)首診缺乏了解和信任，往往趨向大型醫(yī)院；雙向轉(zhuǎn)診上下不互通，上得去下不來，大醫(yī)院的醫(yī)療水平有保障，藥物療效也值得信賴，遇到突發(fā)狀況能及時解決[2]；急慢分診不到位。由于醫(yī)院患者過多，重疾患者不能及時得到醫(yī)治，導(dǎo)致病情加重，慢性病患者占用醫(yī)療資源不愿去社區(qū)康復(fù)，增加了醫(yī)療費(fèi)用；上下聯(lián)動體制不順暢，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬不同政府部門管理，各級政府之間互通有礙，使得上下級醫(yī)院交流不順，無法做到信息共享、知識互通及技術(shù)互助。

1.1 醫(yī)療系統(tǒng)不完善

我國分級診療制度三級醫(yī)療網(wǎng)目前有待完善，轉(zhuǎn)診制度雜亂無章，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)互不干涉，無法形成有效的轉(zhuǎn)診樞紐；衛(wèi)生行政部門未有效監(jiān)管，實(shí)施者未能扎實(shí)推進(jìn)，致使許多政策不能真正落實(shí)。

1.1.1 缺乏統(tǒng)一、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度。當(dāng)前我國分級診療制度還在不斷完善，各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)不同，無明確的上下級轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大醫(yī)院患者下不來，基層患者上不去，急性病患者進(jìn)不來，慢性病患者出不去。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的缺乏導(dǎo)致我國轉(zhuǎn)診系統(tǒng)混亂，成為分級診療的一大障礙。由于分診、轉(zhuǎn)診政策不明，所以整個醫(yī)療體系沒有標(biāo)準(zhǔn)，患者是否轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生主觀判斷，并且不同醫(yī)生的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗都存在差別，這也意味著標(biāo)準(zhǔn)不同[3]。因為標(biāo)準(zhǔn)不同，所以無法做出理性的抉擇，將會影響患者醫(yī)治，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，同時也可能增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1.2 信息資源整合不充分，管理不到位。分級診療要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成連續(xù)、協(xié)同性服務(wù)體系。但是，目前醫(yī)療服務(wù)體系傳遞不連續(xù)，互動有中斷，主要原因包括各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)信息接口不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)診接口不暢通、電子健康檔案和電子病歷的記錄信息未共享等方面問題[4]。同時由于分級診療制度涉及相當(dāng)廣泛，因當(dāng)前缺乏清晰的監(jiān)管制度，很大程度上難以約束醫(yī)、患、保三方的行為，利益既得者會為了各自利益而被動實(shí)施各種政策。雖然國家已出臺了部分政策，但缺乏可實(shí)際操作的細(xì)則。

1.2 倒三角問題：患者+基層+大醫(yī)院齊心合力的結(jié)果

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一直有諸多矛盾，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的正三角與醫(yī)療衛(wèi)生資源的倒三角相矛盾，基層醫(yī)療資源閑置與短缺并存，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源嚴(yán)重浪費(fèi)而沒有做到合理利用?；颊吒鼉A向于大醫(yī)院，小醫(yī)院夾縫中求生存。

1.2.1 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限。分級診療的基礎(chǔ)是基層首診。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否能夠承擔(dān)患者首診是分級診療成功與否的關(guān)鍵。2017年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，由于各種原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次較少，三級醫(yī)院診療人次較多；同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率為 60.6%，而三級醫(yī)院高達(dá)98.8%。據(jù)此可知，當(dāng)前我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源利用率不高，且醫(yī)療服務(wù)水平低。另外擁有高技術(shù)高專業(yè)素養(yǎng)的衛(wèi)生人才對基層的醫(yī)療條件和職業(yè)發(fā)展前景不抱希望，大多不愿下基層。因此，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源匱乏、資金短缺、服務(wù)水平有限等因素使得居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，從而阻礙了分級診療的持續(xù)推進(jìn)[1]。

1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確，大醫(yī)院大（病）?。ú。┩ǔ?。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位目前還不成熟，功能定位不合理的問題比較突出[4]。居民在就醫(yī)過程中憑著自己的喜好和私人關(guān)系進(jìn)入大型醫(yī)院就診，大型醫(yī)院也往往來者不拒，使得擁有較強(qiáng)實(shí)力的大型醫(yī)院絕大部分的工作是在常見病癥的診治中，而不是充分利用自身的優(yōu)勢資源去診治重型疾病，去探索、攻克疑難雜癥?；鶎訖C(jī)構(gòu)也只能望而興嘆，資源閑置。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本末倒置，未能給自身明確定位，使得雙向轉(zhuǎn)診變得模糊不清，而基層首診也成了簽字蓋章的流程線，實(shí)際作用虛擬存在。

1.2.3 大醫(yī)院過度提供服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用居高不下且擠壓基層醫(yī)院發(fā)展空間。大醫(yī)院存在過度醫(yī)療：一方面醫(yī)生為逃避醫(yī)療責(zé)任或迎合醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求創(chuàng)造自身利益而開大處方，進(jìn)行重復(fù)檢查，濫用醫(yī)療器械，濫做高消費(fèi)手術(shù)；另一方面，患者醫(yī)療衛(wèi)生知識有限，只能聽從醫(yī)生從而產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。除此之外也存在過度消耗資源：一方面，由于各種原因，醫(yī)院行政后勤部門人浮于事，辦事效率低，造成資源浪費(fèi)；另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為求“面子”，過度追求醫(yī)院形象建設(shè)。同時大醫(yī)院大肆引進(jìn)高精尖設(shè)備，擴(kuò)大門診服務(wù)量，吸引患者就診，從而使得基層醫(yī)院門可羅雀，日常工作量少，無法維持開支，難以為繼。醫(yī)療保險政策對分級診療的支持作用有限。目前醫(yī)保政策對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的報銷比例差別較小，不能通過經(jīng)濟(jì)杠桿作用來合理分流患者，造成民眾不論大病小病都流向大醫(yī)院，不利于激勵和約束上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診。

1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診率不高

2016年衛(wèi)生計生統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫(yī)比重有所減少，患者基層首診率不高，說明分級診療制度并未充分發(fā)揮其“守門人”應(yīng)有的作用[5]。大多數(shù)患者認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平低，更信賴大醫(yī)院。且隨著生活水平的提高，人們更加重視健康問題，身體偶有不適，都要即刻去醫(yī)院做各種檢查以求安心，但基層機(jī)構(gòu)無法滿足居民的需求，這導(dǎo)致基層首診形同虛設(shè)、大醫(yī)院門庭若市，分級診療制度難以推行。

2 完善制度，使分級診療有章可循

任何一項工作的開展都必須有完善且切實(shí)可行的制度，我國分級診療必須依據(jù)國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀加以調(diào)整，國家理應(yīng)出臺相應(yīng)政策來展開實(shí)行，同時有關(guān)分級診療要求、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)聯(lián)體互動等都應(yīng)該制定詳細(xì)可行的標(biāo)準(zhǔn)守則，使各項工作有跡可循，而不是各自為政。

2.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)運(yùn)而生

2.1.1 通過組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)分級診療?？v向醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療資源整合的一種有效方式，將很好地解決分級診療實(shí)施中財政補(bǔ)助、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生信息協(xié)同化等方面遇到的問題，極大地促進(jìn)資源的整合和服務(wù)效率的提升[6]。但由于我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)，各級醫(yī)院分屬不同部門管理，從醫(yī)院層面組建縱向醫(yī)聯(lián)體存在一定的困難[7]。因此，建議應(yīng)由各級政府協(xié)調(diào)溝通，打破行政壁壘，打通資金來源渠道，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源的整合程度，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確分工，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，從而構(gòu)建分工明確的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

2.1.2 加快信息建設(shè)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)各方監(jiān)管。加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)行大數(shù)據(jù)云端共享是推行分診的重要基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)醫(yī)院電子病歷和居民健康檔案信息系統(tǒng)的優(yōu)化，使社區(qū)醫(yī)院患者的健康資料能夠通過信息平臺與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享[8]。各級醫(yī)院平臺數(shù)據(jù)實(shí)時發(fā)布，能夠提高工作效率。同時注意對醫(yī)、保、患三方管理，凡是在數(shù)據(jù)庫瀏覽過信息的用戶均予以記錄，防止數(shù)據(jù)濫用。如對醫(yī)務(wù)人員泄露患者病情信息行為給與嚴(yán)厲處罰，對患者和醫(yī)院協(xié)同騙保行為進(jìn)行監(jiān)管。

2.2 提高基層積極性，為基層“愿意接”創(chuàng)造條件

2.2.1 加大投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平。多年來我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一直存在重城市輕農(nóng)村、重治療輕預(yù)防的問題。大量衛(wèi)生資源傾斜于城市，用于治療，而衛(wèi)生資源的短缺導(dǎo)致基層衛(wèi)生條件差。隨著我國疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已成為影響健康的主要疾病，于是基層和社區(qū)保健變得尤為重要。因此國家應(yīng)加強(qiáng)基層扶持，加大資金、物力、人力投入，修建基礎(chǔ)設(shè)施，改善醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，提升硬件水平。

2.2.2 建立高素質(zhì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊伍。加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善基層醫(yī)療服務(wù)體系。加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，盡快增加全科醫(yī)生總量。第一，應(yīng)切實(shí)提高全科醫(yī)生的薪酬待遇；第二，要改善全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景，可以完善或改革全科醫(yī)生聘用制度，如采取“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”，這樣全科醫(yī)生可以下得去，也回得來，有一個人才流通的渠道；第三，增強(qiáng)全科醫(yī)生的榮譽(yù)感，在優(yōu)秀醫(yī)生評選中，優(yōu)先考慮扎根基層并做出貢獻(xiàn)的全科醫(yī)生[6]。第四，在政策層面要向落實(shí)基層首診制傾斜。賦予每個家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)，凡是未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者醫(yī)保不予報銷。此外，應(yīng)獎懲家庭醫(yī)生，建立評估家庭醫(yī)生工作業(yè)績的健康績效[9]。在績效考核上，主要指標(biāo)有轉(zhuǎn)診率、住院率、慢性病管理率等指標(biāo)，也就是說居民健康狀況越好，家庭醫(yī)生收入越高[10]。只有這樣，全科醫(yī)生才能安心留在基層，承擔(dān)起健康“守門人”的責(zé)任。

2.2.3 利用醫(yī)保手段促進(jìn)分級診療，減少大醫(yī)院過量服務(wù)。發(fā)揮醫(yī)保政策的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，改革醫(yī)保報銷政策，引導(dǎo)患者進(jìn)行合理分流，使社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮“守門人”作用[11]。在醫(yī)保政策調(diào)整方面要向社區(qū)醫(yī)院傾斜，通過與大醫(yī)院的差別報銷減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，利用價格杠桿引導(dǎo)患者合理分流，減少大醫(yī)院門診量和基礎(chǔ)病的治療，更好地保障基層權(quán)益。另外要改變目前單一按服務(wù)項目的后付制，積極探索按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等方式。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診行為要進(jìn)行約束和監(jiān)管，對于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)院可用適當(dāng)返還進(jìn)行獎勵，對于濫用應(yīng)給與處罰。首先，實(shí)施醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的改革。其次，強(qiáng)化醫(yī)保支付方式的改革。探索實(shí)施醫(yī)?！袄壷Ц丁备母铩Ｆ湟?，探索促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整合的支付方式，開展面向醫(yī)聯(lián)體的“總額預(yù)算+單病種”支付方式，激勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部服務(wù)提供的連續(xù)性[6]。具體操作上，在具有穩(wěn)定合作關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，將單病種醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算給參與轉(zhuǎn)診的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個參與轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)該病種的患者在本機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療情況，自行二次談判進(jìn)行費(fèi)用分配。

2.3 推動形成分工合理的醫(yī)療體系，提高資金系統(tǒng)效率

分工合理的醫(yī)療體系中，轉(zhuǎn)診務(wù)必備案；加大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；合理控制本區(qū)域患者跨省就醫(yī)的規(guī)模，醫(yī)?；颊呖缡∽≡罕壤龖?yīng)逐年有所降低；建立區(qū)域性診斷平臺，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)二級以上公立醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)；實(shí)現(xiàn)分級分類指導(dǎo)和急慢性病分治原則，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院管理，縮短平均住院日，促進(jìn)綜合醫(yī)院主動建立與下級醫(yī)院的分工合作。同時，各級政府應(yīng)印發(fā)相關(guān)宣傳手冊，向廣大群眾宣傳分級診療的政策優(yōu)勢，同時加大對社區(qū)醫(yī)院的宣傳力度。轉(zhuǎn)變患者不愿意在基層就醫(yī)的觀念，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過義診、講座、健康教育咨詢種種方式，為本區(qū)域民眾提供質(zhì)量優(yōu)異的健康管理服務(wù)，逐步增強(qiáng)患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，從而形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的科學(xué)就醫(yī)觀念[12]。

3 小結(jié)

分級診療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的中心環(huán)節(jié)，對改善現(xiàn)在不穩(wěn)定的醫(yī)療秩序和提高資源使用效益有重要作用。它是一項系統(tǒng)、艱巨的工作，需要持續(xù)性、漸進(jìn)性發(fā)展[12-13]。雖然當(dāng)前我國分級診療制度還有待完善，但它的重要作用不能被忽視，要在學(xué)習(xí)國外有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情與醫(yī)療環(huán)境特點(diǎn)，走出一條中國特色的分級診療之路。在深化醫(yī)改和健康中國2030推進(jìn)的過程中，地方實(shí)踐要結(jié)合頂層設(shè)計，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各部門積極參與，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”要求，形成完善的分級診療格局[14]。持續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，為居民提供滿意的健康服務(wù)。