從腎虛肝郁理論淺析慢性腎功能衰竭合并抑郁障礙的中醫(yī)辨證*

陳和平，王 倩，趙洪軍，楊 興，曹李娟

（濰坊市中醫(yī)院，濰坊 261041）

慢性腎功能衰竭（CRF）是各種慢性腎臟病的晚期，腎實(shí)質(zhì)遭到嚴(yán)重毀損，緩慢出現(xiàn)腎功能減退，是一種不可逆轉(zhuǎn)的臨床癥候群。根據(jù)美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（NKF）所屬“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”（KDOQI）工作組制定的慢性腎臟?。–KD）分期標(biāo)準(zhǔn)，CRF 為CKD 5 期。在中國(guó)的發(fā)病率約為108 例/百萬(wàn)，并呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的一種疾病。由于CRF 病情重、預(yù)后差、住院時(shí)間長(zhǎng)和醫(yī)藥費(fèi)用昂貴，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等各種心理問(wèn)題，并且不良的心理問(wèn)題又會(huì)影響CRF 患者的生活質(zhì)量和預(yù)后結(jié)果[1-2]。其中抑郁障礙是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常見(jiàn)情緒低落、興趣缺乏、食欲不振、睡眠障礙、生活及治療態(tài)度消極等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)自殺行為，給患者及家庭帶來(lái)了沉重的生活負(fù)擔(dān)[3-4]。但CRF 合并抑郁障礙的發(fā)病病機(jī)尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為，其主要原因可能是在腎功能不全時(shí)，肌酐、尿素氮等作為小分子量毒物，排出量減少并在體內(nèi)蓄積，抑制了參與腦細(xì)胞正常代謝活動(dòng)的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，從而影響了腦對(duì)情緒的調(diào)節(jié)[5]。另外，腦細(xì)胞缺氧時(shí)會(huì)損傷細(xì)胞膜，此損傷對(duì)神經(jīng)細(xì)胞尤其明顯，低鈣可增加神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性，使甲狀腺素升高，引起精神神經(jīng)癥狀的變化[6]。而有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，CRF 合并抑郁障礙發(fā)病與腎、肝、脾、心均有關(guān)系，并將本病分為腎精不足、肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、心神失養(yǎng)4 型分別進(jìn)行辨證論治[7]。然筆者認(rèn)為CRF 合并抑郁障礙發(fā)病與肝、腎密切相關(guān)，腎虛肝郁為其主要病因病機(jī)，臨床中從腎虛肝郁辨治CRF 合并抑郁障礙取得了較好的臨床效果，其理論依據(jù)淺析如下，以期為臨床治療本病提供借鑒。

1 CRF 合并抑郁障礙發(fā)病基礎(chǔ)為腎元虛衰

首先，腎精充足是保證人進(jìn)行正常精神意識(shí)活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·海論篇》載：“腦為髓之海”，髓匯集而成腦，居于顱內(nèi)?！薄额?lèi)證治裁·卷三》曰：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也?！薄豆茏印に亍分^之“腎生腦”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》也指出“腦為髓海......乃聚髓之處，非生髓之處。究其本源，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣，醞釀化合而成......緣督脈上升而貫注于腦”。闡明了腎與腦、髓之間關(guān)系，并明確指出腎藏精，化為髓，髓由脊上達(dá)于腦中。生理狀態(tài)下，腎精充沛，則腦神健，府精神明，智慧敏捷，動(dòng)作靈活。其次，腎藏志與神志活動(dòng)關(guān)系緊密。《素問(wèn)·宣明五氣篇》載：“腎藏志。”，《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！闭f(shuō)明志藏于腎，若腎精充沛，則意志堅(jiān)強(qiáng)，情緒穩(wěn)定。然而，CRF 為“暴病及腎，損傷腎氣，或腎病日久，致腎氣衰竭，氣化失司，濕濁尿毒不得下泄”所導(dǎo)致[8]，CRF 患者素體腎元虛衰、腎精不足，且又因該病病程長(zhǎng)、預(yù)后差，患者罹患此病，長(zhǎng)期憂慮恐懼，亦耗損腎精[9]。腎精不足，則腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，則致腦主神明功能減退，精神思維活動(dòng)能力下降，心情抑郁、悲觀失望、神思恍惚、行為遲鈍、疏懶退縮、意志減退等諸癥紛現(xiàn)。

2 CRF 合并抑郁障礙病因病機(jī)主要為腎虛肝郁

中醫(yī)古籍中無(wú)CRF 合并抑郁障礙對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸于“郁證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為郁病的發(fā)生多由情志刺激，五臟氣血陰陽(yáng)失調(diào)，六郁結(jié)聚不得發(fā)越，腦神不利所致?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》說(shuō)：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”《名醫(yī)類(lèi)案·郁》言：“郁者結(jié)聚，而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，而六郁之病見(jiàn)矣?！庇舨∫孕那橐钟?、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗阻等為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。由此可見(jiàn)郁病的病變部位在肝，以肝氣郁滯為主。

郁病病變部位雖然在肝，但其病變亦與腎密切相關(guān)。因肝氣郁滯日久則化熱，郁熱傷氣耗血，血傷則肝體失養(yǎng)，肝體失養(yǎng)，肝之疏泄功能失常，氣機(jī)升降失常，則病成矣。誠(chéng)如清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為：“郁則氣滯，氣滯郁久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度。初傷氣分，久延血分?！比桓尾匮I藏精，精血同源，血虛精亦虧，精虧血亦虛。五行之中木為水之子，水為木之母，肝血的化生有賴于腎精充沛，腎精充盈亦有賴于肝血的滋養(yǎng)。腎精充足，則肝血充盛，肝氣調(diào)達(dá)，情志穩(wěn)定；然肝氣郁滯，肝血暗耗，子盜母氣，腎氣虧虛，氣虛無(wú)以生血，精血同源，腎精亦虧。而肝腎同源，腎精虧虛，則母病及子，水不涵木，肝失所養(yǎng)，疏泄功能低下，氣機(jī)不暢，而致肝氣郁結(jié)。從而形成因虛致實(shí)之腎虛肝郁之證，肝郁日久化火，臨床多出現(xiàn)情緒低落、悲觀失望、胸脅脹滿疼痛與煩躁易怒并見(jiàn)，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越等癥狀。

如上所述，本病腎虛精虧為發(fā)病之本，肝氣郁滯為發(fā)病之標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之病，然其病機(jī)可相互轉(zhuǎn)化，情志郁結(jié)，氣失暢通，津液輸布失常，則聚濕成痰，血滯成瘀，瘀久化熱，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，形成虛實(shí)錯(cuò)雜之證。而濕、痰、瘀、熱等既是CRF 合并抑郁障礙的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步加重CRF 合并抑郁障礙的致病因素，濕、痰、瘀、熱等的形成，不僅進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯程度，使氣血無(wú)以化生，濕、痰、瘀、熱之間亦相互搏結(jié)，膠結(jié)難解，阻滯機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情加重。因此，益腎補(bǔ)虛時(shí)，注重疏理肝木，暢通氣機(jī)在CRF 合并抑郁障礙的治療中具有重要作用。

3 CRF 合并抑郁障礙的診斷與鑒別診斷

3.1 診斷依據(jù) 腎虛肝郁型CRF 合并抑郁障礙的患者首先需符合CRF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及漢密頓抑郁量表（HAMD）24 項(xiàng)評(píng)分高于20 分，中醫(yī)證型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]進(jìn)行辨證，腎虛肝郁型郁證的主癥：心情抑郁，情緒不寧；次癥：脅肋脹滿而痛，易怒喜哭，思維遲緩，疲乏無(wú)力，不寐，時(shí)有太息，短氣，腰膝痠軟，五心煩熱，性欲低下，面色晦暗，小便清長(zhǎng)，大便難解。舌脈象：舌質(zhì)淡或暗；脈沉細(xì)或沉弦。主癥2 項(xiàng)，伴有次癥2 項(xiàng)，舌脈象符合，即可診斷；或主癥1 項(xiàng)，伴有次癥4 項(xiàng)，舌脈象符合，亦可診斷。

3.2 鑒別診斷 CRF 合并抑郁障礙應(yīng)注意與CRF的神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒蚨景Y腦病相鑒別。尿毒癥腦病是慢性腎衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，又稱為腎性腦病。它是由于神經(jīng)毒性代謝產(chǎn)物潴留，導(dǎo)致中樞、周?chē)妥灾魃窠?jīng)系統(tǒng)受損，從而表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)和精神癥狀方面的異常。尿毒癥是CRF 進(jìn)入終末期時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)綜合征，該病變患者早期癥狀常有頭暈、頭痛、失眠、易疲勞、記憶力減退、注意力不集中等，隨著病情的加重可出現(xiàn)反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、嗜睡、昏迷、精神異常等，同時(shí)可伴發(fā)感覺(jué)神經(jīng)障礙或神經(jīng)肌肉興奮癥狀。尿毒癥腦病患者精神癥狀表現(xiàn)與抑郁障礙以情緒低落為主的臨床表現(xiàn)不同，此外可結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、腦電圖等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。

4 益腎補(bǔ)虛、調(diào)氣安神在CRF 合并抑郁障礙治療中的作用

筆者認(rèn)為CRF 合并抑郁障礙發(fā)病主要與肝腎相關(guān)?；静C(jī)為腎虛精虧、腦神失養(yǎng)，又兼有肝郁氣滯之候。腎精充足，肝血旺盛，肝氣調(diào)達(dá)，情志調(diào)暢，心神安定，氣血津液歸于正化，無(wú)濕、痰、熱、瘀等致郁濁邪停蓄之患。故筆者認(rèn)為從腎虛肝郁論治，采用益腎補(bǔ)虛、調(diào)氣安神法是治療CRF 合并抑郁障礙發(fā)病的重要治則，方藥可用頤腦解郁方加減：北刺五加20 g，五味子20 g，郁金20 g，合歡皮15 g，柴胡12 g，枳殼20 g，梔子15 g，白芍12 g，甘草6 g。方中北刺五加、五味子益腎填精、寧心安神，郁金、合歡皮清心開(kāi)竅、寧心安神、行氣解郁、活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝行氣解郁，梔子除煩解郁、涼血活血，白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥協(xié)同起到改善微循環(huán)，保護(hù)肝、腎等細(xì)胞組織，發(fā)揮抗炎，鎮(zhèn)靜，抗抑郁的藥理作用。

臨證之時(shí)，還需對(duì)該病表現(xiàn)出的其他癥候佐以相應(yīng)藥物治療，如肝郁化火者，配伍牡丹皮、黃芩、黃連等；熱勢(shì)明顯者，配伍龍膽草、大黃、赤芍等；痰濕明顯者，配伍半夏、茯苓、厚樸等；血瘀明顯者，配伍丹參、紅花、桃仁等。

5 小結(jié)

腎虛肝郁是CRF 合并抑郁障礙的發(fā)病基礎(chǔ)，其主要病因病機(jī)為腎虛精虧，致腦神失養(yǎng)，兼有肝郁氣滯。在此基礎(chǔ)上，施以益腎補(bǔ)虛、調(diào)氣安神之法，運(yùn)用中醫(yī)理論指導(dǎo)組方用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色和優(yōu)勢(shì)，可有效改善CRF 合并抑郁障礙的諸多臨床癥狀。此外，由于軀體疾病與心理障礙密切相關(guān)，疾病不僅僅需要進(jìn)行軀體癥狀的治療，更需要應(yīng)對(duì)和處理消極的生活或心理事件。心理治療通過(guò)應(yīng)用心理治療手段干預(yù)患者的病理過(guò)程，而患者情緒的改善可減輕疾病痛苦，并提高治療效果。必要時(shí)，可選擇對(duì)癥的抗抑郁藥治療，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療CRF 合并抑郁障礙，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)事半功倍之效，值得臨床和科研多方面深入研究和探討。未來(lái)，筆者還將針對(duì)CRF 合并抑郁障礙腎虛肝郁的病因病機(jī)開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)及分子生物學(xué)機(jī)制研究，進(jìn)一步闡明益腎補(bǔ)虛、調(diào)氣安神法在CRF 合并抑郁障礙治療中的作用及機(jī)制，以期為有效論治慢性腎功能衰竭合并抑郁障礙提供一定的參考。