妊娠合并心臟病的多學(xué)科（分層）管理

張軍

妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發(fā)心臟病，發(fā)病率為0.5%～3.0%［1］，是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，居于孕產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素的首位［2-3］。這個問題在醫(yī)療水平發(fā)達的西方國家表現(xiàn)更為突出，妊娠合并心臟病已經(jīng)成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［3］。新近數(shù)據(jù)表明妊娠期心血管疾病的發(fā)病率為1%～4%，病死率約為5%，死亡的主要原因為猝死、圍生期心肌病、主動脈夾層、心肌梗死［4-7］。因此提高妊娠合并心臟病的診治及管理水平在降低孕產(chǎn)婦病死率、改善母嬰結(jié)局方面非常重要。

1 妊娠合并心臟病的多學(xué)科（分層）管理的重要性

1.1 妊娠合并心臟病多學(xué)科管理的重要性 妊娠合并心臟病病因非常復(fù)雜，伴隨妊娠發(fā)生的血流動力學(xué)改變、凝血機制變化、妊娠并發(fā)癥等會加重原有疾病，妊娠合并心臟病的診治涉及婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、麻醉、重癥等諸多臨床專業(yè)領(lǐng)域，各領(lǐng)域的醫(yī)生除了對本專業(yè)問題進行縱向診斷、決策、處理外，對其他相關(guān)專業(yè)問題也需要了解，判斷并根據(jù)婦女妊娠期的特殊性等進行橫向科學(xué)管理，而各學(xué)科之間如何溝通、有效合作是妊娠合并心臟病診治的關(guān)鍵。如：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院大血管團隊妊娠合并主動脈夾層相關(guān)研究表明，自開展主動脈外科、產(chǎn)科、新生兒科多學(xué)科合作以來，救治合并主動脈夾層孕產(chǎn)婦能力明顯提升，1998年6月—2015年2月收治的25例合并主動脈夾層孕產(chǎn)婦中12例由產(chǎn)科、主動脈外科同臺治療，孕晚期分娩的新生兒活產(chǎn)率達 100%［8］。

1.2 妊娠合并心臟病分層管理的重要性 2002年9月—2014年3月心血管重癥婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心對先天性心臟病伴重度肺動脈高壓孕產(chǎn)婦的研究顯示，12例死亡病例中11例由外院或外地轉(zhuǎn)入、未行正規(guī)產(chǎn)前檢查，僅有1例孕14周時于本中心行初次產(chǎn)前檢查，但隱瞞了病情未能及時完善檢查［9］。這說明規(guī)范的孕前檢查及必要時的分層診療至關(guān)重要，如能早期識別并按照診斷評估正確分層管理，盡早入院監(jiān)測治療或終止妊娠，或許可以避免死亡。并非所有心臟病患者妊娠屬于極高危的妊娠，分層管理的概念是對這類患者最基本的管理理念，孕前、孕早期的識別，診斷和風(fēng)險評估應(yīng)該在基層、社區(qū)保健及有婦幼保健單元的機構(gòu)進行。按照目前的中國國情，在孕前咨詢和管理方面并不盡如人意，雖然沒有具體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但在臨床中發(fā)現(xiàn)前來就診的患有嚴(yán)重心臟病屬于妊娠禁忌證的妊娠患者并不少見，所以孕早期的診斷評估非常重要。妊娠患者主要在社區(qū)全科及婦產(chǎn)科就診，接診醫(yī)生（主要是全科和婦產(chǎn)科醫(yī)生）應(yīng)對患者的心臟病給予重視，應(yīng)詢問病史、行體格檢查，必要時給予輔助檢查（如心電圖、超聲心動圖、心臟血清學(xué)指標(biāo)檢查等）避免漏診，初診醫(yī)生具有診斷義務(wù)并進行評估，評估的依據(jù)主要來自《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］及歐美國家的相關(guān)指南［10-11］。

2 國內(nèi)外妊娠合并心臟病的分層管理

2.1 妊娠合并心臟病的分類與趨勢 《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］中，將妊娠合并心臟病分為：結(jié)構(gòu)性心臟病，包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病和心肌??；功能性心臟病，包括快速型心律失常和慢速型心律失常；妊娠期特有心臟病，包括妊娠高血壓性心臟病和圍生期心肌?。?］。2011年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》［10］及《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［12］仍然將妊娠期心血管病分為先天性心臟病和肺動脈高壓、主動脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、血壓紊亂與靜脈栓塞。筆者認(rèn)為兩種分類方法均可以參考，中國的分類法更加簡潔明了，適合大多數(shù)妊娠合并心臟病患者，而歐洲的分類較為詳細(xì)，在目前中國開放二孩政策的影響下，妊娠合并心臟病的種類比例也會有所變化，如隨著高齡產(chǎn)婦的增加，既往非常罕見的妊娠合并冠狀動脈疾病時有報道［13］。因為經(jīng)濟發(fā)展水平、種族文化的差異，世界各地妊娠合并心臟病的種類也有所不同。高血壓是最常見的妊娠期心血管疾病，占妊娠總數(shù)的5%～10%；在其他疾病中，先天性心臟病是西方國家妊娠期心血管疾病中最常見的類型（占75%～82%），風(fēng)濕性瓣膜疾病則在非西方國家中較常見（占56%～89%）［14-16］。

2.2 初步篩查和評估妊娠風(fēng)險的指標(biāo) 關(guān)于預(yù)測妊娠期合并先天性心臟病的母體妊娠風(fēng)險，有多個評估系統(tǒng)，加拿大學(xué)者建立的CARPREG評估系統(tǒng)及德國學(xué)者建立的ZAHARA評估系統(tǒng)在多個國家指南中曾被引用［11］，CARPREG評估系統(tǒng)關(guān)于孕產(chǎn)婦心血管事件預(yù)測的指標(biāo)包括：既往發(fā)生過心血管事件（心力衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、妊娠前卒中或心律失常），美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級＞Ⅱ級或發(fā)生紫紺，左心室梗阻〔左房室面積＜2 cm2、主動脈瓣面積＜1.5 cm2、超聲心動圖示左心室流出道壓力峰值梯度＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕及心室收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)＜40%）；每個預(yù)測指標(biāo)代表一個觀查點（1分），孕產(chǎn)婦心血管并發(fā)癥的風(fēng)險估計：0分為5%；1分為27%；＞1分為75%［17］。ZAHARA評估系統(tǒng)預(yù)測先天性心血管事件的高危因素包括：曾發(fā)生過心律失常，左心室梗阻（主動脈壓力峰值梯度＞50 mm Hg），NYHA心功能分級＞Ⅱ級或發(fā)生紫紺，中、重度肺動脈瓣關(guān)閉不全，治療或未治療的紫紺型心臟病及孕前使用治療心臟病的藥物［18］，這兩個評估系統(tǒng)觀察指標(biāo)相對簡單，容易記憶和使用，對于妊娠合并先天性心臟病可以進行初步的篩查和管理，但對疾病種類、嚴(yán)重程度日益復(fù)雜的妊娠合并心臟病現(xiàn)狀來講，顯然不能滿足風(fēng)險評估和分層管理的需求。改良的WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險評估分類法［10］及《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］關(guān)于妊娠合并心臟病的風(fēng)險分層有比較詳細(xì)的敘述。此外，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）亦對妊娠合并心血管疾病進行了分層管理的闡述，其將妊娠風(fēng)險分為Ⅰ～Ⅲ級，分別對應(yīng)從復(fù)雜到簡單的心血管疾病，并建議由專業(yè)機構(gòu)、基層機構(gòu)與專業(yè)機構(gòu)合作、基層機構(gòu)分別管理［19］。

2.3 識別高風(fēng)險患者 《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［1］將妊娠風(fēng)險分為Ⅰ～V級，改良的WHO風(fēng)險分級為Ⅰ～Ⅳ級，另外提出Ⅱ～Ⅲ級風(fēng)險，與中國的風(fēng)險分級基本可對應(yīng)參考，初診或接診孕早期婦女的全科或婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟知此風(fēng)險分層管理的概念和意義，首先識別風(fēng)險分層為Ⅳ級或V級的患者，對于有妊娠禁忌證的患者要及時明確診斷并與其溝通。因為隨著孕周的增加，有妊娠禁忌證的患者即使終止妊娠，仍有較高的死亡風(fēng)險，對于嚴(yán)重的妊娠合并肺動脈高壓患者，選擇在孕早、中期終止妊娠與孕晚期終止妊娠，孕產(chǎn)婦病死率有明顯差異［20-22］。參與初診和風(fēng)險評估的醫(yī)生還應(yīng)該熟知最可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的幾種情況，本中心通過10年的臨床總結(jié)，認(rèn)為心臟病孕產(chǎn)婦死亡原因排位依次為：妊娠合并嚴(yán)重肺動脈高壓（埃森曼格綜合征、特發(fā)肺動脈高壓）、馬凡綜合征主動脈夾層破裂、復(fù)雜先天性心臟病并發(fā)惡性心律失常、重度主動脈瓣狹窄、風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜置換術(shù)后卡瓣、心力衰竭。

2.4 綜合評估與個體化治療高風(fēng)險患者 對于初診判斷為Ⅲ級及以上風(fēng)險或較復(fù)雜不能明確診斷并判斷風(fēng)險等級的患者，應(yīng)在三級及以上醫(yī)院接受多學(xué)科專家會診進行進一步的診斷和評估。參與評估的心臟內(nèi)外科等專業(yè)醫(yī)生也應(yīng)充分考慮孕產(chǎn)期屬于特殊的生理時期，較之普通心臟病患者具有復(fù)雜性和病情變化受妊娠生理、激素甚至心理變化影響較大的特點，并參考孕前、不同孕期的處理可能對胎兒產(chǎn)生的影響，給予謹(jǐn)慎建議。如對馬凡氏綜合征患者，如果沒有妊娠愿望，建議主動脈根部瘤當(dāng)升主動脈直徑＜50 mm時，可以隨訪暫不手術(shù)，但對于準(zhǔn)備妊娠的患者，則建議最大升主動脈直徑≥45 mm時考慮孕前手術(shù)［23］；而對于已經(jīng)妊娠的馬凡氏綜合征患者，當(dāng)升主動脈直徑達到40 mm的時候，即應(yīng)縮短檢查間隔，警惕主動脈夾層的發(fā)生，當(dāng)升主動脈直徑達到50 mm的時候，主動脈夾層的風(fēng)險極高，需要根據(jù)不同的孕周選擇手術(shù)時機及終止妊娠時機，手術(shù)適應(yīng)證及時機的選擇與非孕婦女有所差異［8，24］，且臨床指南并沒有更多詳細(xì)建議，當(dāng)面臨這類復(fù)雜且需要做出選擇的情況時，就需多學(xué)科專家的深入交流和討論制定個體化治療策略，并詳細(xì)告知患者，使之了解風(fēng)險和獲益，才能做出最終的決定。

3 國內(nèi)外妊娠合并心臟病的多學(xué)科管理

3.1 國內(nèi)外妊娠合并心臟病的多學(xué)科管理現(xiàn)狀 針對妊娠合并心臟病這樣一個典型的涉及多學(xué)科專業(yè)的復(fù)雜臨床問題，國際國內(nèi)指南均強調(diào)了多學(xué)科合作的重要性，中國的專家共識指出心臟病高?；颊邞?yīng)接受多學(xué)科診治和監(jiān)測［1］；《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［12］在2011年《妊娠期心血管疾病的管理指南》［10］的基礎(chǔ)上，更強調(diào)了妊娠風(fēng)險評估、多學(xué)科治療的重要性，并單列章節(jié)詳細(xì)論述了“妊娠-心臟團隊（pregnancy heart team）”的概念，建議有中危或高危妊娠風(fēng)險的女性（改良WHO風(fēng)險分級為Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、Ⅳ級）應(yīng)在具有經(jīng)驗豐富的多學(xué)科管理團隊的診治中心行孕前咨詢、孕期和分娩期管理。該團隊的最低要求是擁有具備妊娠合并心臟病高危妊娠管理經(jīng)驗的心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生；此外，根據(jù)具體情況，團隊還應(yīng)包括遺傳學(xué)醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、兒科心臟病醫(yī)生、胎兒醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，新生兒科、血液科、專科護士，肺部疾病專家和其他可能需要的人員，該團隊同時負(fù)責(zé)其他醫(yī)院患者的會診工作［12］。一個良好的多學(xué)科高危孕產(chǎn)婦管理團隊需要全部成員擁有過硬的專業(yè)技能和責(zé)任心的同時，還要有強烈的團隊合作意識和及時有效的交流［19］。但是，關(guān)于如何協(xié)調(diào)各專業(yè)人員的力量，各專業(yè)醫(yī)生針對患者在考慮本專業(yè)疾病的同時，應(yīng)考慮伴發(fā)疾病或合并癥對孕產(chǎn)婦的多重影響，選擇最佳監(jiān)測和治療方案；在各種復(fù)雜的妊娠合并心臟病的種類中，如何根據(jù)疾病的特點和所涉及的學(xué)科制定科學(xué)高效的管理流程也是必須根據(jù)各機構(gòu)的具體情況來制定和實施的。紐約醫(yī)學(xué)院報道的1例妊娠合并感染性心內(nèi)膜炎患者的多學(xué)科診療包括心臟科、產(chǎn)科、感染科、心胸外科的密切合作決策，共同制定避免胎兒受到影響的抗生素使用方案、共同決定分娩的時機和方式，并由產(chǎn)科及心胸外科醫(yī)生同臺實施了剖宮產(chǎn)術(shù)和左房室瓣置換術(shù)，產(chǎn)后24 d母兒出院［25］。賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院報道1例妊娠合并A型主動脈夾層孕婦搶救案例，其多學(xué)科團隊包括心胸外科、麻醉科、產(chǎn)科、新生兒科及護理專業(yè)人員，并共同決策及實施剖宮產(chǎn)及心胸外科手術(shù)［26］。

3.2 本中心多學(xué)科管理模式與成效 多學(xué)科團隊合作是指針對特定疾病，依托多學(xué)科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。多學(xué)科團隊合作的核心理念是以患者為中心，這也是國際頂尖綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的共識。多學(xué)科團隊合作仍需要考慮貫穿縱橫兩方面的問題，同時需要切實有效的管理流程。結(jié)合目前現(xiàn)狀，有很多合并嚴(yán)重心臟病尤其偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的孕產(chǎn)婦有經(jīng)濟和就診的雙重困難，本院總結(jié)2006年1月—2013年10月因妊娠合并嚴(yán)重肺動脈高壓發(fā)生的8例院內(nèi)死亡患者中，7例為外省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村居民，均未進行孕前咨詢；4例患者從未進行過產(chǎn)檢，另4例未進行過正規(guī)產(chǎn)檢，均于出現(xiàn)心力衰竭癥狀后就診于本院，就診時已經(jīng)處于疾病終末期，心肺功能已經(jīng)難以逆轉(zhuǎn)，治療效果差，最終導(dǎo)致死亡［20］。所以從源頭的管理最為有效，而作為具有心內(nèi)外科及婦產(chǎn)科綜合實力的區(qū)域或國家級搶救中心，對嚴(yán)重心臟病妊娠患者能提供迅速就診和多學(xué)科合作會診的條件非常重要。在現(xiàn)行大部分醫(yī)院為公立醫(yī)院的就診體制下，患者需要掛號就診，對妊娠合并心臟病這類典型的需要多學(xué)科會診的患者，可能需要輾轉(zhuǎn)多個科室，易延誤診斷和治療時機，從醫(yī)院層面制定流程，能夠讓嚴(yán)重的妊娠合并心臟病患者一旦就診，即形成主責(zé)科室和主診組醫(yī)生全面負(fù)責(zé)，進入多學(xué)科團隊合作的管理模式，避免盲目就診及科室間責(zé)任不明和互相依賴推諉，這些多學(xué)科管理的模式在本中心近十余年的工作實踐中逐漸成熟，在很大程度上提高了妊娠合并嚴(yán)重心臟病患者的救治成功率。本中心2007—2012年孕產(chǎn)婦病死率為98.5/10萬，8例死亡患者經(jīng)市級孕產(chǎn)婦死亡評審均評定為不可避免死亡（妊娠合并艾森曼格綜合征5例、妊娠合并瓣膜病1例、妊娠合并人工機械瓣卡瓣1例和妊娠合并急性A3C型主動脈夾層1例），病死率低于國內(nèi)外研究報道的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)［27］。本中心關(guān)于嚴(yán)重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程強調(diào)了主診醫(yī)生責(zé)任和對危重患者的及時收入院救治，強調(diào)了由主責(zé)科室負(fù)責(zé)的方便快捷的多學(xué)科會診和管理模式（見圖1）。而且，整個機構(gòu)經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗積累，使得參與妊娠合并心臟病診治和管理的醫(yī)生及醫(yī)院的管理層均能夠從縱橫兩個方面保證診療質(zhì)量。

圖1 嚴(yán)重妊娠合并心臟病的診治和收治管理流程Figure 1 Management process of diagnosis，treatment and admission of severe pregnancy complicated with heart disease

4 小結(jié)

妊娠合并心臟病雖然發(fā)病率不高，卻是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。由于其病因復(fù)雜，對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險也有很大差異，各級醫(yī)生提高對此類疾患的識別診斷和預(yù)警轉(zhuǎn)診，按照目前應(yīng)用較廣泛的國內(nèi)外專家指南及共識進行風(fēng)險評估和分層管理，將有利于此類患者的妊娠結(jié)局。對于評估屬于較高風(fēng)險級別患者，應(yīng)在具有相應(yīng)綜合救治能力的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)測和分娩，高危產(chǎn)科、心內(nèi)外科、麻醉、重癥、兒科、護理、遺傳等學(xué)科的貫穿縱橫兩方面的深入、高效的合作和多學(xué)科管理流程的建立實施，是嚴(yán)重心臟病孕產(chǎn)婦救治成功的關(guān)鍵。

本文無利益沖突。

（收稿日期：2018-10-21；修回日期：2018-11-20）

（本文編輯：崔莎）

世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）研究論文摘要匯編——初診高血壓患者在家里和候診室里測量血壓對高血壓診斷和管理效果影響的定性研究

【摘 要】背景 診室外測量血壓有助于高血壓的確診，但全科患者對診室外測量血壓的看法及其具體實施情況研究較少。目的 調(diào)查患者在診斷為高血壓之前、診斷過程中以及診斷后在診室外（主要在家里和候診室里）測量血壓的情況。設(shè)計與場所 本研究為橫斷面定性研究。研究場所為英國的兩個全科外科診所，且其參加過患者候診室內(nèi)測量血壓的可行性研究。研究對象為被該兩家診所近期診斷為高血壓的患者。方法 通過網(wǎng)上查閱兩家全科外科診所高血壓患者登記記錄，選取近期新登記的高血壓患者為研究對象。將對患者進行的訪談進行錄音、文字錄入并按照主題進行編碼。結(jié)果 29例受訪者中，9例（31%）在候診室內(nèi)測量過血壓，22例（76%）在家里測量過血壓或者在候診室和家里均測量過血壓。診室外測量的血壓值可以作為血壓控制情況或者不需要藥物治療的證據(jù)，尤其是在候診室里測量的血壓結(jié)果可被打印出來，增加了測量的“可靠性”。在家里測量過血壓，但是對自己的血壓測量設(shè)備功能或測量技術(shù)感到不過關(guān)的患者，可以在候診室里測量血壓復(fù)核測量結(jié)果。患者在家里測量血壓，可以進行細(xì)致的和/或靈活的安排，以準(zhǔn)確測出血壓的波動情況，觀察藥物治療的效果和生活品質(zhì)的改善情況。小部分患者根據(jù)自己測量血壓的情況做藥物假期安排。隨著確診后患者焦慮的緩解，或患者和全科醫(yī)生對血壓測量的關(guān)注力降低，患者在家里和在候診室里測量血壓的頻率也降低。結(jié)論 對患者來說，在家里和在候診室里測量血壓對高血壓的診斷和管理均有效果，但是兩者有所不同。對不愿意和/或不能在家里測量和記錄血壓的患者來說，在候診室里測量血壓是一個有效的診室外測量血壓的方式。

原 文 見：TOMPSON A C，SCHWARTZ C L，F(xiàn)LEMING S，et al.Patient experience of home and waiting room blood pressure measurement：a qualitative study of patients with recently diagnosed hypertension［J］.Br J Gen Pract，2018，68（677）：e835-843.DOI：10.3399/bjgp18X699761.Published at https：//bjgp.org/content/68/677/e835.

——提示軟件對心房顫動患者卒中風(fēng)險評估的障礙：全科醫(yī)療中整群隨機試驗的過程評估

【摘 要】背景 口服抗凝劑可降低心房顫動（AF）患者的卒中風(fēng)險，但未得到充分使用。AURAS-AF（房顫患者卒中風(fēng)險的自動評估）是一個軟件工具，用于識別需采用抗凝劑治療的患者并與醫(yī)生進行討論。目的 調(diào)查AURAS-AF在英國全科醫(yī)療中的實施情況。設(shè)計與場所 在整群隨機試驗中，過程評估涉及的23個診所被隨機分配使用AURAS-AF。方法 從問診到?jīng)Q策期間，軟件提示卒中風(fēng)險后，醫(yī)生應(yīng)開始邀約患者討論抗凝劑的使用。軟件提示后要求做出回應(yīng)，說明未開始采用抗凝劑治療的原因。與臨床醫(yī)生和患者的進行定性訪談探討抗凝劑的可接受性和可用性。結(jié)果 在476例符合邀約條件的患者中，只有159例（33.4%）被其家庭醫(yī)生認(rèn)為適合邀約。給出的原因常常是根據(jù)虛弱和跌倒或出血的風(fēng)險來確定。在受邀者中，35例（22%）開始使用抗凝劑（占最初符合條件患者的7.4%）。940例患者共出現(xiàn)1 695次軟件提示。在883次問診中決定不采用抗凝劑，并提供了一系列理由。對15例患者和7例臨床醫(yī)生的訪談表明，雖然軟件會出現(xiàn)干擾提示，但干預(yù)是可接受的。結(jié)論 問診時進行心房顫動的卒中風(fēng)險自動評估和提醒是可行且可以接受的，但是沒有解決因虛弱和出血風(fēng)險而不采用抗凝劑的問題。

原文見：HOLT T A，DALTON AR，KIRKPATRICK S，et al.Barriers to a software reminder system for risk assessment of stroke in atrial fibrillation：a processevaluation of a cluster randomised trial in general practice［J］.Br J Gen Pract，2018，68（677）：e844-851.DOI：10.3399/bjgp18X699809.Published at：https：//bjgp.org/content/68/677/e844.