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      經(jīng)皮熱消融與肝動脈栓塞化療對肝細(xì)胞肝癌的短期療效比較

      2019-01-15 07:06:28朱立松胡巧洪范小明
      浙江醫(yī)學(xué) 2018年24期
      關(guān)鍵詞:基線消融肝細(xì)胞

      朱立松 胡巧洪 范小明

      原發(fā)性肝癌主要為肝細(xì)胞肝癌,是臨床上最常見的惡性腫瘤之一,在中國的發(fā)病率位列惡性腫瘤第2位[1]。對于無法行手術(shù)切除治療的肝細(xì)胞肝癌患者,經(jīng)皮熱消融和肝動脈栓塞化療(TACE)是首選的兩種治療方法[2-4]。對于該兩種治療方法孰優(yōu)孰劣的爭論一直存在,但由于多方面的原因,尤其是患者基線資料不匹配,隨機對照研究不易進(jìn)行,因此迄今為止仍缺乏科學(xué)、權(quán)威的結(jié)論來評價最佳治療方法?;诖耍狙芯坎捎脙A向分值匹配法匹配未經(jīng)嚴(yán)格隨機化的兩個治療組的所有肝細(xì)胞肝癌患者(分別為經(jīng)皮熱消融組、TACE組),使兩組患者的臨床基線資料在匹配后具有可比性,然后觀察匹配后兩組患者的生存率,對比兩種方法的短期療效,現(xiàn)報道如下。

      1 對象和方法

      1.1 對象 選取2011年1月至2014年7月在本院進(jìn)行經(jīng)皮熱消融或TCAE治療的肝細(xì)胞肝癌患者144例,其中經(jīng)皮熱消融組83例,TACE組61例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)診斷為肝細(xì)胞肝癌;(2)有接受相應(yīng)微創(chuàng)治療的適應(yīng)證;(3)接受微創(chuàng)治療前未行手術(shù)切除或其他微創(chuàng)治療等治療方法;(4)沒有手術(shù)切除的指征;(5)有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)門靜脈主干癌栓形成;(2)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)在治療后的隨訪期間接受第2次手術(shù)或微創(chuàng)治療。

      1.2 方法

      1.2.1 儀器設(shè)備 LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),凸陣探頭;Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),凸陣探頭。射頻儀為Cool-tip冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)(美國泰科公司),最大輸出功率200W,射頻消融電極裸露端3cm。微波儀為南京康友公司KY-2000微波消融儀,輸出功率10~100W,微波天線裸露端3cm。

      1.2.2 治療方法

      1.2.2.1 經(jīng)皮熱消融組 患者局部麻醉(1%利多卡因)+靜脈麻醉(丙泊酚、芬太尼)后,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行熱消融治療。根據(jù)病灶大小、位置等確定消融的時間,對較大腫瘤采取多點重疊消融,消融區(qū)域盡可能超過腫瘤邊緣5mm的安全邊界。

      1.2.2.2 TACE組 患者采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺,導(dǎo)管置于腹腔干動脈后造影,依據(jù)造影所見將導(dǎo)管超選擇性插入肝腫瘤供血動脈,根據(jù)腫瘤大小及肝功能情況選擇碘化油及化療藥物劑量。病灶最大徑≥5cm、肝功能情況較好(Child A級)的患者,用碘化油10ml、表阿霉素40mg混合乳劑,在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管注入腫瘤供血動脈內(nèi)進(jìn)行栓塞治療;病灶最大徑<5cm或肝功能Child B級的患者酌情減半或減量。然后再注入奧沙利鉑100mg(病灶較小及肝功能欠佳者用50mg),最后再用明膠海綿顆粒栓塞供血動脈的主干。

      1.3 傾向分值匹配法匹配

      1.3.1 臨床基線資料采集 通過詢問患者病史及各項輔助檢查,采集以下臨床基線資料:(1)性別;(2)年齡;(3)有無 HBV 感染;(4)有無 HCV 感染;(5)腫瘤個數(shù);(6)腫瘤最大徑;(7)血清甲胎蛋白(AFP);(8)肝功能Child分級;(9)巴塞羅那(BCLC)分期。

      1.3.2 變量選擇與賦值 以組別(經(jīng)皮熱消融組、TACE組)為因變量,以采集的各項臨床基線資料為自變量進(jìn)行賦值。

      1.3.3 方程建立與卡鉗配對 在Statistic Analysis System(SAS)8.1統(tǒng)計軟件中輸入144例患者的所有變量賦值數(shù)據(jù),選擇logistic回歸分析模式,計算機程序經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后將自動計算出各變量的優(yōu)勢比(OR值)和回歸系數(shù),并得出回歸方程,所得P值即為傾向分值(本研究中的傾向分值是指任意1例患者接受TACE治療的條件概率)。

      本研究中設(shè)的卡鉗值為0.05。將TACE組受試對象隨機排序,選擇第1個病例,在經(jīng)皮熱消融組中查找傾向指數(shù)差別在卡鉗值范圍內(nèi)(本研究中為±0.05)的病例,只需找到1例即匹配成功;如果找到多例,則選擇傾向分值最接近者進(jìn)行匹配;如果找不到則匹配不成功,舍掉該病例,繼續(xù)進(jìn)行TACE組中第2個病例的匹配,直到TACE組中所有受試對象都匹配完畢。

      1.4 觀察指標(biāo) (1)評價匹配效果:比較匹配前、后兩組患者臨床基線資料;(2)觀察并比較匹配后兩組患者生存率:兩組患者的隨訪形式均為門診及電話隨訪。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SAS 8.1統(tǒng)計軟件;計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示,兩組比較采用χ2檢驗;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,匹配后兩組患者生存率的比較采用log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 匹配效果評價

      2.1.1 匹配前兩組患者臨床基線資料比較見表1。

      表1 匹配前兩組患者臨床基線資料比較

      由表1可見,除性別、年齡、AFP水平外,匹配前兩組患者其余臨床基線資料比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。即未經(jīng)匹配前,這些臨床基線資料會對結(jié)果造成影響,兩組患者不具有可比性。

      2.1.2 匹配后兩組患者臨床基線資料比較見表2。

      表2 匹配后兩組患者臨床基線資料比較

      由表2可見,經(jīng)匹配后得到49對患者,兩組患者臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。即經(jīng)匹配后得到的兩組新患者樣本均衡,具有可比性。

      2.2 匹配后兩組患者生存率比較見圖1。

      由圖1可見,匹配后經(jīng)皮熱消融組和TACE組患者的中位生存時間分別為17.4、14.2個月,1年生存率分別為68.4%、53.6%,3年生存率分別為36.2%、22.4%。匹配后經(jīng)皮熱消融組患者1、3年生存率均高于TACE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

      圖1 匹配后兩組患者生存曲線比較

      3 討論

      臨床上對肝細(xì)胞肝癌的治療中,外科手術(shù)切除治療仍是目前最有效的方法。但是有很大部分的肝細(xì)胞肝癌患者被確診時已不宜進(jìn)行手術(shù)切除治療,主要原因有:腫瘤的體積大,壓迫周圍重要的管道或侵犯臨近的器官;很可能會有微小轉(zhuǎn)移或播散,難以徹底的根治;手術(shù)過程中可能會擠壓或翻轉(zhuǎn)腫瘤,導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落進(jìn)入腹腔或周圍的管道形成轉(zhuǎn)移病灶;為完整地切除腫瘤,患者必須損失較多的正常肝組織,容易導(dǎo)致肝功能失代償[5-6]。因而,有很大部分患者接受的是非手術(shù)切除的治療。

      當(dāng)前肝細(xì)胞肝癌非手術(shù)切除治療方法有經(jīng)皮熱消融(射頻和微波)、TACE以及化療/靶向治療等,經(jīng)皮熱消融和TACE是首選的兩種治療方法。TACE作為傳統(tǒng)的中晚期肝癌最常用的治療方法,可以降低全身毒性、提高局部療效,但其也有一定的缺點,它受限于栓塞材料,且由于腫瘤供血動脈存在多樣性,尤其對一些乏血供腫瘤,碘化油難以在病灶內(nèi)完全充填,這就決定了TACE治療后腫瘤細(xì)胞不能被全部滅活。熱消融是近年來新發(fā)展的微創(chuàng)治療肝細(xì)胞肝癌的手段,它利用熱能破壞腫瘤細(xì)胞,達(dá)到滅活腫瘤的目的,對肝細(xì)胞肝癌的治療效果非常顯著。經(jīng)皮熱消融治療小肝癌已納入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南。但是一些特殊部位的肝細(xì)胞肝癌的單一熱消融治療有一定的困難。近年來,隨著輔助手段的多樣化,單一熱消融在治療一些困難病灶中取得了良好的療效。例如,對于靠近胃腸道等重要臟器的病灶,可采用人工腹腔積液的方法來隔開胃腸道,避免熱損傷;對于靠近膈肌、受肺組織中氣體遮擋而顯示不清的病灶,可采用人工胸腔積液、腹腔積液和(或)單肺通氣,使病灶顯示清晰[7]。對于二維超聲顯示不清的病灶,可采用超聲造影準(zhǔn)確定位,并成功輔助消融。利用輔助手段后,熱消融的肝細(xì)胞肝癌原位滅活率大大提高[8-11]。

      對于經(jīng)皮熱消融和TACE兩種方法治療肝細(xì)胞肝癌孰優(yōu)孰劣的爭論一直存在。根據(jù)美國肝臟疾病研究協(xié)會于2005年發(fā)布的指南指出,經(jīng)皮熱消融和TACE各有其獨立的預(yù)后影響因素,如腫瘤負(fù)荷、肝硬化程度以及患者的一般狀態(tài)等。隨機化臨床試驗可以準(zhǔn)確評價不同治療方法的優(yōu)劣,但在實際應(yīng)用中,常受到各種因素限制,如醫(yī)學(xué)倫理、患者經(jīng)濟能力等,往往難以實現(xiàn)[12]。傾向分值匹配法是一種很好的處理非隨機化數(shù)據(jù)的方法,經(jīng)匹配后的各個混雜變量在兩個不同分組間變得均衡可比,相當(dāng)于“事后隨機化”,使觀察性數(shù)據(jù)達(dá)到“接近隨機分配數(shù)據(jù)”的效果,最大程度地減少了選擇偏倚,并能直接評價匹配效果[13]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)匹配后的兩組患者臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明傾向分值匹配法可有效減少選擇偏倚;采用傾向分值匹配法平衡混雜因素之后,采用經(jīng)皮熱消融治療的肝細(xì)胞肝癌患者1、3年生存率均高于采用TACE治療的患者。

      綜上所述,對于肝細(xì)胞肝癌的非手術(shù)切除治療,經(jīng)皮熱消融的短期治療效果優(yōu)于TACE。

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