從發(fā)病學(xué)看體病相關(guān)的新視角

王 琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

從健康到疾病是由量變到質(zhì)變的過程，疾病的發(fā)生是機體在某種致病因素的影響下，“陰平陽秘”失衡，從而形成“陰陽失調(diào)”的病理狀態(tài)。傳統(tǒng)的發(fā)病學(xué)旨在闡明疾病發(fā)生的一般規(guī)律和機制，包括發(fā)病的基本原理、影響發(fā)病的因素和發(fā)病類型等[1]，認(rèn)為疾病過程是致病因素與機體正氣不斷斗爭，即邪正交爭的過程。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[2]認(rèn)為不同個體的體質(zhì)具有不同的遺傳背景并受后天因素影響，與特定疾病的發(fā)生關(guān)系密切。例如清代醫(yī)家吳德漢在《醫(yī)理輯要·錦囊覺后篇》明確指出體質(zhì)類型決定發(fā)病的傾向性，認(rèn)為“易為風(fēng)者，表氣素虛；易為寒者，陽氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p?！盵3]從體質(zhì)角度來說，不同個體的體質(zhì)因素不僅決定其是否發(fā)病和易感疾病的傾向性，亦可影響疾病的病機、病性、傳變和預(yù)后。筆者從發(fā)病學(xué)的角度探討體病相關(guān)，為臨床辨體論治的應(yīng)用提供相應(yīng)理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)。

1 發(fā)病學(xué)與體病相關(guān)

發(fā)病學(xué)[4]是研究疾病發(fā)生、發(fā)展的學(xué)說，中醫(yī)發(fā)病學(xué)認(rèn)為在致病因素作用下，機體內(nèi)部的平衡均勢遭到破壞，臟腑氣血功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致疾病。中醫(yī)發(fā)病學(xué)說不僅重視外部條件，更強調(diào)內(nèi)在因素，體現(xiàn)了中醫(yī)思維的整體觀念，突出強調(diào)“病”與“人”的關(guān)系。因此，在研究不同疾病的發(fā)病學(xué)時應(yīng)特別考慮到疾病在不同個體表現(xiàn)出的差異性，即關(guān)注發(fā)病學(xué)說和不同個體的體質(zhì)類型之間的相互關(guān)系。

1.1 發(fā)病學(xué)的“先天三要素” 發(fā)病學(xué)中有3個經(jīng)典要素，分別是致病因子、宿主和環(huán)境。致病因子包括物理、化學(xué)和生活因子；宿主包括為寄生蟲、病毒等提供生存環(huán)境的生物；環(huán)境包括自然與社會環(huán)境。其中，疾病的發(fā)生與宿主自身尤其是宿主的“先天三要素”有著極為密切的關(guān)系。發(fā)病學(xué)的“先天三要素”包括稟賦、遺傳和胎源。

稟賦不僅包括形態(tài)、體格等形體因素，還包括智力、性格等心理因素?！鹅`樞·決氣》提出“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，張景岳《類經(jīng)》亦云“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也”?？梢妭鹘y(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為稟賦是生命本源，來源于父母之“精氣”，并且可以概括為“形”和“神”兩個方面。稟賦與疾病的相關(guān)性有二。其一是人在出生時因受先天稟賦的影響，體質(zhì)也存在差異，體質(zhì)決定了個體對疾病的易感性、病變類型、傾向及轉(zhuǎn)歸，體質(zhì)可以反映稟賦的形神兩方面內(nèi)容，也就是說稟賦作為基礎(chǔ)，雖具有穩(wěn)定不變的特征，但是從分析個體的稟賦因素入手，對疾病的防治和預(yù)后具有深刻意義[5]。其二是稟賦不足會導(dǎo)致小兒出生后表現(xiàn)出皮膚脆薄、毛發(fā)不生、形寒肢冷、面黃肌瘦、筋骨不利、腰膝酸軟等“五遲”“五軟”“五硬”“胎寒”“解顱”病證，此即《理虛元鑒》虛證有上因所言“因先天者，指受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房，或病后入房，或妊娠失調(diào)，或色欲過度。此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生來而或腎或肝心，或脾肺，其根底處先有虧，則至二十左右，易勞成怯，然其機兆必有先現(xiàn)，或幼多驚風(fēng)，骨軟行遲；稍長讀書不能出聲，或作字動輒手振，或喉中痰多，或胸中氣滯，或頭搖目瞬。此皆先天不足之征”。

遺傳是親代將其特征遺傳給子代的一種現(xiàn)象，比如身高、骨骼結(jié)構(gòu)、皮膚和眼珠顏色等生理特征。某些特稟體質(zhì)由遺傳決定，患者出生時就患病，例如《圣濟經(jīng)·氣質(zhì)生成》提到“附贅垂疣，駢拇枝指，侏儒跛蹩，形氣所賦有如此者”，可見當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到現(xiàn)在所稱的與染色體有連鎖關(guān)系的疾病，如先天性聾啞、白化病、并趾（指）多趾（指）癥等與遺傳因素密切相關(guān)。

胎源學(xué)說[6]提出在胎兒的發(fā)育時期，由于細(xì)胞的快速增殖和分化對發(fā)育環(huán)境非常敏感，發(fā)育環(huán)境的任何微小變化都可能導(dǎo)致細(xì)胞、組織、器官在結(jié)構(gòu)、數(shù)量和功能上出現(xiàn)永久性改變，進(jìn)而造成機體形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能方面的改變，形成偏頗的體質(zhì)狀態(tài)，最終導(dǎo)致成年后多種相關(guān)疾病的易感性，正如朱丹溪所言“母寒則兒寒，母熱則兒熱”。

1.2 發(fā)病學(xué)的“疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸三說” 疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的理論可概括為：易感說、從化說、土壤說。

易感說是指在相同的環(huán)境下，不同的個體由于自身體質(zhì)差異，決定了其對某些疾病的易患性、傾向性、風(fēng)險性。正如《靈樞·論勇》云：“有人于此，并行而立，其年之長少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風(fēng)暴雨，或病，或不病，或皆病，或皆不病?！闭且驗椴煌瑐€體之間體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致他們對致病因素的抵抗力和耐受力不同，從而表現(xiàn)出不同疾病。

從化說是指外邪入侵人體后，疾病的演變隨著人體臟腑氣血陰陽偏傾盛衰的差異而表現(xiàn)出不同病證性質(zhì)[7]，即病情順從患者體質(zhì)而發(fā)生變化的現(xiàn)象[8]。章虛谷云：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。”這種“病之陰陽，因人而變”和“邪氣因人而化”的觀點，都表明了由于個體體質(zhì)的差異導(dǎo)致病證的多變。例如同為風(fēng)寒之邪，偏陽質(zhì)者得之，易從陽化熱，偏陰質(zhì)者得之，易從陰化寒；同為濕邪，陽熱之體得之，易從陽化熱而為濕熱之候，陰寒之體得之，易從陰化寒而為寒濕之癥；而正常質(zhì)者，感受寒邪則為寒病，感受濕邪則為濕病?！鹅`樞·五變》所言“一時遇風(fēng)，同時得病，其病各異”，也正是說明體質(zhì)可主導(dǎo)疾病傳變趨勢，是引起病情變化的最根本因素。

土壤說是指某一體質(zhì)對具有相似病機的某類疾病具有相似的易罹性，這一體質(zhì)就是這類疾病發(fā)生的“共同土壤”。例如研究表明，痰濕體質(zhì)是代謝疾病的高危人群，是腦血管意外、冠心病、糖尿病、高血壓病、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等多種疾病的“共同土壤”[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也提出了類似土壤說的“疾病體質(zhì)”理論，如疤痕體質(zhì)、結(jié)石體質(zhì)、肥胖體質(zhì)、糖尿病體質(zhì)等。

2 體病相關(guān)的實證研究

2.1 體病相關(guān)的文獻(xiàn)和臨床觀察研究 通過文獻(xiàn)梳理和大量臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)和疾病密切相關(guān)，不同體質(zhì)類型具有不同疾病易感性。氣虛質(zhì)易患缺血性腦卒中、高尿酸血癥、支氣管哮喘、IgA腎病、多臟器脫垂、慢性咽炎等[10]。陽虛質(zhì)發(fā)病傾向為虛寒證、血瘀證、寒濕證，易患心力衰竭、甲減、慢性胃炎、原發(fā)性腎病綜合征、不孕癥等[11]。陰虛質(zhì)易患消渴、中風(fēng)、不寐[12]、亞健康、卵巢儲備功能低下、絕經(jīng)期綜合征、口腔疾病等[13]。痰濕質(zhì)易患中風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥、多囊卵巢綜合征、阻塞性睡眠暫停呼吸綜合征、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝疾病[14]。濕熱質(zhì)易患男性不育癥、糖調(diào)節(jié)受損、大腸息肉、痛風(fēng)、原發(fā)性高尿酸血癥等[15]。血瘀質(zhì)易患冠心病、腦血管病、腫瘤等[16]。氣郁質(zhì)易患失眠、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征、慢性蕁麻疹、乳腺癌、乳腺增生、腦卒中、慢性前列腺炎、子宮肌瘤、腸易激綜合征、功能性消化不良等[17]。特稟質(zhì)易感過敏性鼻炎、過敏性紫癜、過敏性哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病[18]。

2.2 體病相關(guān)的橫斷面流行病學(xué)調(diào)查 體病相關(guān)的橫斷面臨床流行病學(xué)研究已涉及消化系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等16類疾病[19]。例如基于347例高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)其主要體質(zhì)是陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)[20-21]；基于1191例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)其常見體質(zhì)為痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)[22-25]；基于961例哮喘病患者研究發(fā)現(xiàn)其高危體質(zhì)類型是氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)（過敏質(zhì)）和陽虛質(zhì)[26-29]；基于98例多囊卵巢綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)其主要體質(zhì)類型是氣郁質(zhì)和痰濕質(zhì)[30]，形態(tài)學(xué)參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)最具有卵巢體積增大和卵泡數(shù)目增多的傾向性[31]；基于328例代謝綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)以痰濕質(zhì)最多見[32]；基于328例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者發(fā)現(xiàn)其體質(zhì)類型主要為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)3種類型[33-34]；基于942例尋常型痤瘡患者中醫(yī)體質(zhì)類型分析發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)是其形成的主要體質(zhì)類型，且受性別影響[35-37]。

2.3 體病相關(guān)的現(xiàn)代分子生物學(xué)研究 體病相關(guān)的現(xiàn)代分子生物學(xué)研究已在多組學(xué)層面展開?；蚪M層面，早期關(guān)于氣虛體質(zhì)外周血基因表達(dá)譜的初步研究發(fā)現(xiàn)其基因中表達(dá)下調(diào)的基因與能量代謝和免疫功能有一定的關(guān)聯(lián)[38]；研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)在分子水平上具有代謝紊亂的總體特征，其相關(guān)差異基因主要功能為酶活性、固醇運載體活性等，并參與糖異生途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪細(xì)胞分化、細(xì)胞葡萄糖調(diào)節(jié)平衡作用等生物學(xué)過程[39]；研究發(fā)現(xiàn)過敏體質(zhì)差異表達(dá)基因與免疫反應(yīng)關(guān)系密切，涉及免疫反應(yīng)相關(guān)通路有IL-4和p38 MAPK[40]；研究發(fā)現(xiàn)血瘀質(zhì)與血小板活化相關(guān)的基因ITGA2B（NM-000419．2）、TREML1（NM-178174．2）等均上調(diào)，提示其機體內(nèi)血小板易活化，更易形成血栓，而與血管新生相關(guān)的4個基因表達(dá)均下調(diào)，說明血瘀質(zhì)者更易患缺血性疾病[41]。研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)差異表達(dá)基因主要與免疫炎癥、物質(zhì)轉(zhuǎn)運與代謝等相關(guān)，5條富集信號通路與免疫系統(tǒng)、細(xì)胞吞噬、I型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)[42]；表觀遺傳學(xué)層面，采用高通量基因芯片技術(shù)從DNA甲基化角度對痰濕體質(zhì)基因表達(dá)譜構(gòu)建，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)差異位點靶基因與代謝密切相關(guān)，表觀遺傳調(diào)控或為痰濕體質(zhì)易發(fā)冠心病的重要機制[43-44]。轉(zhuǎn)錄組層面，研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)通過對miRNA的調(diào)控與某些腫瘤的發(fā)病存在相關(guān)性[43]。代謝組層面，研究發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)和陰虛質(zhì)的代謝特征主要存在能量代謝、脂代謝、糖代謝、氨基酸代謝的差異[45]。

3 體病相關(guān)的臨床科學(xué)意義

3.1 提出“辨體用方，方體相應(yīng)”思想 在體病相關(guān)的基礎(chǔ)上，提出防治疾病的“辨體用方，方體相應(yīng)”新思路?！氨骟w用方”主要研究并發(fā)現(xiàn)人的不同體質(zhì)狀態(tài)與其所應(yīng)用方劑之間的應(yīng)答關(guān)系，即根據(jù)不同人群及不同個體的特征體質(zhì)—方劑的反應(yīng)表達(dá)，把握內(nèi)在規(guī)律，從而提高用方的療效和安全性[46]?！氨骟w用方”概念的提出，不僅是中醫(yī)方劑學(xué)新的視角，而且使人們在臨床上從“方—證”、“方—病”的思維角度，轉(zhuǎn)向“方—體”的思維角度，更加重視體質(zhì)與疾病之間的相關(guān)關(guān)系，更加有利于為中醫(yī)防治疾病提供新的途徑，同時在方藥研究方面也將產(chǎn)生新的思路和成果。辨體用方的療效已被臨床研究所證實。例如研究發(fā)現(xiàn)輕健膠囊干預(yù)40例單純性肥胖患者可糾正痰濕體質(zhì)，實現(xiàn)降脂、減肥，預(yù)防代謝性疾病發(fā)生[47]。使用桂附地黃丸和六味地黃丸分別干預(yù)陽虛體質(zhì)和陰虛體質(zhì)，可明顯改善受試者體質(zhì)偏頗狀況以及炎癥相關(guān)細(xì)胞因子水平[48]。采用肉桂、吳茱萸、白附子、白芥子、細(xì)辛等溫陽祛濕的中藥制成溫陽祛濕膏于每年三伏、三九時節(jié)及前后進(jìn)行穴位（大椎、至陽、脾俞、腎俞、命門、氣海、關(guān)元）貼敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫陽祛濕藥貼敷能有效糾正陽虛體質(zhì)偏頗[49]。使用中藥“過敏康”干預(yù)過敏體質(zhì)，結(jié)果表明過敏體質(zhì)者血清中免疫反應(yīng)相關(guān)的白介素（IL）-5、嗜酸細(xì)胞活化趨化因子（eotaxin）、IL-4、IL-13等mRNA和（或）蛋白水平較干預(yù)前降低[50]。玉屏風(fēng)顆粒調(diào)理氣虛體質(zhì)發(fā)現(xiàn)，玉屏風(fēng)顆?？捎行Ц纳茪馓撡|(zhì)偏頗，減少其反復(fù)感冒次數(shù)[51]。

3.2 闡明“同病異治，異病同治”本質(zhì) 在體病相關(guān)的基礎(chǔ)上，“同病異治、異病同治”的本質(zhì)被揭示。當(dāng)同一種疾病在某一階段為體質(zhì)個性所左右時，就會產(chǎn)生不同的病理變化，表現(xiàn)為不同的證，應(yīng)根據(jù)不同的情況，采取不同的治法，此謂“同病異治”。如《素問·病能論》云：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之，夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！钡钱?dāng)不同疾病在某一階段為體質(zhì)的共性所影響時，就會產(chǎn)生相同的病理變化，表現(xiàn)為相同的證，在治療上則采用相同的方法進(jìn)行治療，此謂“異病同治”。在體病相關(guān)理論的指導(dǎo)下，調(diào)體防治多種疾病成為現(xiàn)實，例如調(diào)體方藥輕健膠囊的動物藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)，輕健膠囊可促進(jìn)脂質(zhì)代謝，降低血脂、血液黏稠度，并可使脂肪肝得到逆轉(zhuǎn)[47]，調(diào)體方藥化痰祛濕方動物實驗發(fā)現(xiàn)，化痰祛濕方可降糖、降脂，并通過調(diào)控肝組織細(xì)胞凋亡和自噬來逆轉(zhuǎn)脂肪肝的病理改變[52]。

3.3 建立“辨體-辨病-辨證”診療模式 在體病相關(guān)的基礎(chǔ)上，“辨體-辨病-辨證”診療模式被建立。辨體論治是指在臨床診斷中以人的體質(zhì)作為認(rèn)識對象，從個體不同的體質(zhì)狀態(tài)和體質(zhì)類型的特征入手，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，用以制定個體化的防治原則及預(yù)防養(yǎng)生的方法。例如《素問·三步九候論篇》指出“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實、實則瀉之，虛則補之”。說明辨體論治的思想早已出現(xiàn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已經(jīng)把體質(zhì)作為診療疾病過程中必須考慮的因素之一。后世醫(yī)家張仲景在《傷寒論》中也提出“強人”、“羸人”、“弱者”等不同體質(zhì)的患者，其處方用藥、治療宜忌也應(yīng)有所差別。

體質(zhì)因素在病、證、體三者關(guān)系中處于主要矛盾的地位。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，人們對健康概念重新界定，醫(yī)學(xué)研究的重點已經(jīng)從“人的病”轉(zhuǎn)向“病的人”，更加重視個體化診療，所以強調(diào)“辨體”“辨病”“辨證”相結(jié)合的“三辨診療模式”，將有利于更加全面的把握疾病本質(zhì)和提高臨床療效。“三辨診療模式”在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意具體的診療法度：辨證須辨體、防病重調(diào)體、治病先調(diào)體、治病兼調(diào)體、無證可辨從調(diào)體入手?！叭嬖\療模式”臨床應(yīng)用的要點包括：從辨體質(zhì)狀態(tài)論治、從辨體質(zhì)類型論治、辨體質(zhì)用藥宜忌[46]。

體質(zhì)稟受于先天，得養(yǎng)于后天，是先后天因素共同作用的結(jié)果，通過干預(yù)可以調(diào)整體質(zhì)的偏頗。體質(zhì)具有穩(wěn)定性，由于其稟受于父母，且是與機體發(fā)育同步的生命過程，但體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對的，這是由于個體在生長壯老的生命過程中，還會受環(huán)境、精神、營養(yǎng)、鍛煉、疾病等內(nèi)外環(huán)境中諸多因素的影響，形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理行為等方面產(chǎn)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致體質(zhì)發(fā)生變化。體質(zhì)具備的相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性決定了體質(zhì)的可調(diào)性，而體病相關(guān)為調(diào)體防治相關(guān)疾病打下了基礎(chǔ)，成為辨體論治的核心依據(jù)之一，具有重要的臨床意義。

在中醫(yī)臨床實踐中，通常對辨證論治強調(diào)比較多，亦有辨病與辨證相結(jié)合的觀點，對辨體論治的應(yīng)用則相對較少。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)開展大量廣泛深入的研究，對辨體論治重要性的認(rèn)識也逐漸加深，體病相關(guān)的理論也更具有臨床意義。