循證醫(yī)學(xué)是否會對臨床決策產(chǎn)生不利影響？

文/Michel Accad Darrel Francis 翻譯/陳奕彤 校/孟玲慧

Michel Accad 認(rèn)為無論從實踐還是理論的角度看循證醫(yī)學(xué)都是存在缺陷的，它倡導(dǎo)的是標(biāo)準(zhǔn)化的診療而非針對個體的最佳診療。而Darrel Francis認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)可以保護患者免受那些看似合理但實際上弊大于利的診療行為。

Michel Accad：循證醫(yī)學(xué)會對臨床決策產(chǎn)生不利影響

以史密斯醫(yī)生為例，她是一位小心謹(jǐn)慎的醫(yī)生，不但時刻關(guān)注醫(yī)學(xué)文獻報道的醫(yī)學(xué)研究進展，同時也能考慮到患者的個性化特征及需求。史密斯醫(yī)生憑借她在臨床診斷及決策方面的聰明才智贏得了同事們的尊重。

當(dāng)史密斯醫(yī)生面對一名看起來不太可能是由心肌缺血引起胸痛的患者時，她很少行負(fù)荷試驗檢查。因為她知道這種情況下做負(fù)荷試驗，相對于患者是冠心病更可能得到一種假陽性的結(jié)果。

但有時史密斯醫(yī)生也會采取一些相悖的策略。她認(rèn)為在考慮了其他所有方案后，某些情況下選擇忽視負(fù)荷試驗的客觀證據(jù)或許最符合患者的利益。那我們可以說史密斯在臨床決策過程中踐行了循證醫(yī)學(xué)嗎？

表面上看，循證醫(yī)學(xué)的支持者們似乎樂意回答他們?yōu)楹螘С植⒃S可史密斯醫(yī)生在臨床決策時行使自我判斷的權(quán)利。比如一個完善的循證醫(yī)學(xué)定義是這樣的：“在作出關(guān)于個體患者的診療決策時，應(yīng)當(dāng)慎重、準(zhǔn)確而明智地使用最佳證據(jù)1。”

明智地使用最佳證據(jù)意味著證據(jù)是服從于判斷的。即使這個證據(jù)是“最佳”的，醫(yī)生也可以根據(jù)具體情況選擇接受或者忽略。所以，是醫(yī)生的“判斷”而非“證據(jù)”在決定臨床決策。本案例就先討論到這里。

但這種寬泛的解釋冒著使循證醫(yī)學(xué)被輕視的風(fēng)險。畢竟，如果通過醫(yī)生自己的判斷就可以隨意丟棄證據(jù)，那么提醒醫(yī)生注意證據(jù)重要性還有什么意義？循證醫(yī)學(xué)的主旨不就是為了防止醫(yī)生作出錯誤推斷嗎？

為了捍衛(wèi)循證醫(yī)學(xué)的重要性，循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始者不得不重新對其作出定義。他們指出：“一名優(yōu)秀的醫(yī)生會同時使用個人的臨床專業(yè)知識和當(dāng)前可獲得的最佳外部證據(jù)，僅使用其中任何一個方面都是不充分的1?！边@時所提到的證據(jù)，是為了避免醫(yī)生作出錯誤診斷的一種復(fù)核手段。

Michel Accad的觀點：

循證醫(yī)學(xué)會對臨床決策產(chǎn)生不利影響。

循證醫(yī)學(xué)雖然宣稱其尊重臨床決策，但這充其量只是一廂情愿。

循證醫(yī)學(xué)早期的批評者就指出其內(nèi)部矛盾：個體的診療決策不應(yīng)基于群體證據(jù)，臨床決策也不能被方法學(xué)手段限定。

循證醫(yī)學(xué)所依據(jù)的混亂前提只會干擾臨床決策，而這明明是它宣稱會助力于臨床決策的地方。

未形之患

然而不幸的是，新的定義依然行不通。因為臨床決策時顯然需要醫(yī)生去評估證據(jù)質(zhì)量及其與所面對患者的相關(guān)性，此時證據(jù)要如何行使其復(fù)核功能？這顯然是哪里出了差錯。

而問題在于：循證醫(yī)學(xué)雖然宣稱其尊重臨床決策，但這充其量只是一廂情愿，或者最糟糕的，這是在閃爍其詞。

這一思路正是由“循證”這一術(shù)語的創(chuàng)始人——美國循證大師David Eddy提出的。他最近指出，循證醫(yī)學(xué)的興起主要是出于對規(guī)范化診療的需求，而非個體化診療2。

當(dāng)我們認(rèn)真思考那些從一開始就熱衷于接受循證醫(yī)學(xué)理念的組織和機構(gòu)，就會發(fā)現(xiàn)Eddy的觀點是顯而易見的：這些組織機構(gòu)所在的國家衛(wèi)生系統(tǒng)、私人醫(yī)保支付方、監(jiān)管機構(gòu)、制藥公司、公共衛(wèi)生機構(gòu)和疾病特定利益集團都對循證醫(yī)學(xué)抱有濃厚的興趣——其根本原因是覬覦循證醫(yī)學(xué)在診療標(biāo)準(zhǔn)——即臨床指南制定中所能發(fā)揮的作用，而臨床指南又鼓勵、激勵3、甚至強制4－5醫(yī)生按照這些診療標(biāo)準(zhǔn)去開展臨床實踐。

但根據(jù)指南進行實踐與根據(jù)醫(yī)生的臨床決策進行實踐，二者是矛盾的：診療標(biāo)準(zhǔn)只能為處于平均狀態(tài)的“一般患者”提供最佳指導(dǎo)。臨床決策是個體化的，它旨在為特定時間的特定患者提供最有利的決策。診療標(biāo)準(zhǔn)旨在改善結(jié)局指標(biāo)；臨床決策旨在改善患者的健康狀況。二者目標(biāo)明顯不同。

Darrel Francis的觀點：

循證醫(yī)學(xué)有利于臨床決策。

循證醫(yī)學(xué)期望醫(yī)生選擇那些被證明利大于弊的調(diào)整方案；而不是僅出于他們自身或其所在機構(gòu)的經(jīng)濟原因或僅僅由于自我感覺良好而選擇的方案。

與其說循證醫(yī)學(xué)是保護患者免受無意義的治療，不如說是免受那些貌似合理，但實際弊大于利的治療。

循證醫(yī)學(xué)只是一個思維框架，它并不能阻止醫(yī)生對種種誘惑作出選擇。

循證醫(yī)學(xué)的偏倚

循證醫(yī)學(xué)或許聲稱其能降低認(rèn)知偏倚，然而它也引入了自身偏倚：即根據(jù)群體標(biāo)準(zhǔn)而非個體需求進行診療的趨勢6，這是一種“群體思維”的方式7。由循證醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化必然會否定史密斯醫(yī)生依據(jù)其自我判斷為患者進行診療的自由。決定臨床決策的不再是醫(yī)生的“判斷”，而是“證據(jù)”。

循證醫(yī)學(xué)對臨床決策產(chǎn)生的不利影響并不出乎意料。循證醫(yī)學(xué)早期的批評者就指出其內(nèi)部矛盾：個體的診療決策不應(yīng)基于群體證據(jù)，臨床決策也不能被方法學(xué)手段限定8－10。

循證醫(yī)學(xué)或許會提出這是對它惡意攻擊11或是玷污12，但循證醫(yī)學(xué)本身就包含了自身滅亡的種子。循證醫(yī)學(xué)所依據(jù)的混亂前提只會干擾臨床決策，而這明明是它宣稱會助力于臨床決策的地方13。

Darrel Francis：循證醫(yī)學(xué)有利于臨床決策

請試想這樣一個場景：一名電工來到你家里修理一臺反復(fù)發(fā)生故障的洗衣機，她調(diào)整了機器深部的一個螺絲。

當(dāng)你知道這種之前從未了解的方法可以避免故障發(fā)生，你作何感想？并且當(dāng)這種實際凈效應(yīng)未知的方法能產(chǎn)生多種后果時，你又作何感想？

循證醫(yī)學(xué)期望醫(yī)生選擇那些被證明利大于弊的調(diào)整方案；而不是僅出于他們自身或其所在機構(gòu)的經(jīng)濟原因或僅僅由于自我感覺良好而選擇的方案。

自主的愿景

生活中最大的樂趣就是自由地去做自己喜歡的事情。所以不可避免地，我們醫(yī)生不喜歡循證醫(yī)學(xué)所帶來的束縛，比如限制醫(yī)生用水治療患者（就因為我們喜歡順勢療法這種潮流）或者限制醫(yī)生通過感覺患者頭部的腫塊來診斷疾病（僅因為我們在雜志中讀到過這種方法）。即使這些束縛真的有用，我們也會因為被限制在具體的時間、地點、情境中，而對它們感到厭煩。

我們難道不能信任無意義的治療或診斷試驗嗎？的確，我們不能。人類總是很容易被愚弄，而醫(yī)生——至少目前來看——也是人類。真正危險的顯然不是荒謬的想法，而是看似合乎邏輯的想法。直到近代，我們業(yè)界同行還曾相信身體和精神的紊亂是由血液、黃膽汁、黑膽汁和黏液這四種體液不平衡引起的。一個患有血液紊亂的患者會隨著放血治療而明顯改善身體狀況。數(shù)年來，因接受嚴(yán)謹(jǐn)、個體化放血療法而康復(fù)的患者診療經(jīng)驗證實了這種療法的療效。

如今，順勢醫(yī)學(xué)者和占星家無比正確地為這種專門技術(shù)（使用心臟病學(xué)術(shù)語14）給出了C級（基于專家共識）或B級（基于非隨機的觀察試驗）推薦。

我們都受困于信仰的泡沫中

無論是中世紀(jì)“體液說”的信徒，還是現(xiàn)代的順勢醫(yī)學(xué)者和占星家，都不會承認(rèn)他們的機械世界觀是荒謬的。然而，這并不值得我們顧盼自雄，我們反而要引以為戒，即：我們也被困于我們的信仰泡沫中。共同的信仰并不能自動使它們正確。

與其說循證醫(yī)學(xué)是保護患者免受無意義的治療，不如說是免受那些貌似合理，但實際弊大于利的治療。人體的復(fù)雜程度難以理解，但它與復(fù)雜的計算機軟件不同，軟件中每個組件都是被軟件工程師以可理解的方式組合在一起，每個組件都有其精確的、專門指定的行為動作。人類生物學(xué)需要提供其競爭優(yōu)勢來經(jīng)歷自然選擇，而非為了便于我們描述。此外，我們在醫(yī)學(xué)中所使用的語言尚不能清楚地描述超過一個變量的依存關(guān)系，更別說描述成百上千個變量了。例如，一個醫(yī)生該如何用非數(shù)學(xué)性的語言描述z對x、y的依存關(guān)系z=(x+10)(y+10)2？

我們一直都高估我們對人體生物學(xué)的掌握，甚至以為憑借我們目前所掌握的這些就足以開展有利于患者的個體化檢查和治療。個體化療法或許是無害的，甚至它可以增加安慰劑效應(yīng)，但我們不能就此產(chǎn)生幻覺，認(rèn)為我們做了什么有用的事情。

一些批評循證醫(yī)學(xué)的人認(rèn)為，在美國等一些國家，循證醫(yī)學(xué)未能減少有償醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的過度醫(yī)療行為。然而，循證醫(yī)學(xué)只是一個思維框架，它并不能阻止醫(yī)生對種種誘惑作出選擇（至于誘惑是什么，看看那些名字就知道了）。

我最喜歡的一個關(guān)于我們需要循證醫(yī)學(xué)，也需要睿智的臨床科研人員的例子是由一位朋友無意中提供的。他是許多指南編寫委員會的資深人士，他這樣說道：“僅僅因為缺乏科學(xué)的循證指南指導(dǎo)，我們沒能使許多心力衰竭患者從CRT（心臟再同步治療）療法中受益。我在患有QRS波縮窄患者中成功使用了CRT療法，此外也包括許多其他類型的患者。支持這一治療理念的醫(yī)學(xué)文獻也在不斷增加，研究類型包括觀察性研究和數(shù)以千計治療成功的個案報道15?！?/p>

但他繼續(xù)開展了一項隨機對照試驗。不幸的是，隨機對照試驗得到了一個強效應(yīng)的結(jié)果：CRT療法會使死亡率增加80%16。