腹腔鏡在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用

蔣楠 沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院乳腺腫瘤外科 （遼寧 沈陽(yáng) 110001）

內(nèi)容提要： 目的：觀察腹腔鏡在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（MALND）中的應(yīng)用效果，并總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)。方法：分析選擇2015年12月～2017年4月收治的65例擇期行乳腺癌根治術(shù)患者，30例采用傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（CALND組），35例給予MALND治療（MALND組），對(duì)比兩組療效。結(jié)果：術(shù)后MALND組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腋窩日引流量及住院時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于CALND組（P＜0.05）；術(shù)后MALND組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為31.4%，CALND組為76.7%，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：MALND用于乳腺癌臨床治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快速，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

乳腺主要由纖維組織、皮膚、脂肪與腺體等結(jié)構(gòu)構(gòu)成，乳腺上皮細(xì)胞是乳腺癌的多發(fā)部位，是女性群體中的一類常見病，對(duì)其身心健康水平造成嚴(yán)重影響。乳腺癌根治術(shù)是臨床治療本病的常用手段，而完全清除腋窩淋巴結(jié)是本術(shù)式中的關(guān)鍵一步。CALND術(shù)后患者常出現(xiàn)肩部疼痛、上肢麻木、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與淋巴水腫等癥狀，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[1]。伴隨著外科微創(chuàng)理念、技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，乳腺腔鏡在乳腺疾病治療領(lǐng)域應(yīng)用范疇不斷拓展。為明確MALND在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究選擇65例患者資料，現(xiàn)做出如下分析報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入本次研究的女性均是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，樣本入選時(shí)間均為2015年12月～2017年4月，所有病例均有乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)指征，患者對(duì)本次研究知情參與。排除重大臟器疾病、精神類、腋窩手術(shù)史、淋巴結(jié)和血管及神經(jīng)出現(xiàn)粘連。按照手術(shù)方式的不同分為CALND組與MALND組。CALND組（n=30）年齡23～58歲，平均（40.2±6.5）歲；病程4～26年，平均（13.5±6.4）年。MALND組（n=35）年齡24～60歲，平均（40.9±6.8）歲；病程5～27年，平均（14.6±6.8）年。兩組患者以上資料經(jīng)對(duì)比，均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

CALND組：全身麻醉，術(shù)中取仰臥位，患側(cè)上肢外展位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。把腫物取出后，送術(shù)中迅速進(jìn)行病理檢查，檢測(cè)結(jié)果提示為惡性。更換手套、器械等。結(jié)合臨床檢查、超聲與X射線檢查結(jié)果評(píng)估腋窩淋巴結(jié)分級(jí)。給予CALND治療，在患側(cè)做Sterwart切口，游離皮瓣，上至鎖骨，下至肋弓，內(nèi)達(dá)中線，外至腋中。把乳房由胸大肌筋膜下切除。結(jié)合淋巴結(jié)分級(jí)，首選對(duì)哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，術(shù)中冰凍結(jié)果提示淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。連續(xù)清掃Ⅰ～Ⅲ水平淋巴結(jié)與肌間淋巴脂肪組織，保留胸長(zhǎng)與胸背神經(jīng)，使用蒸餾水加5-氟尿嘧啶1000mg浸泡大概10min，并在腋窩及肋弓位置皮下放置引流管，使用鈦鎳金屬線常規(guī)縫合手術(shù)切口。

MALND組：術(shù)中體位同CALND組。對(duì)患肢腋窩中線進(jìn)行分層多點(diǎn)戳孔，將20mL 2%利多卡因、200mL蒸餾水、200mL生理鹽水與0.5mg腎上腺素構(gòu)成的脂肪溶液注射至孔中，10min后，于腋窩下側(cè)腋中線上把溶解完全的脂肪吸出。將7～9mmHg氣體注入之腋窩中，構(gòu)建手術(shù)空間，置入腹腔鏡，在和觀察孔相距5cm胸大肌外側(cè)緣與背闊肌前緣分別做5cm trocar，并分別置入抓鉗與超聲刀，清掃腋窩淋巴結(jié)，斷離腋窩處纖維結(jié)締組織，順沿靜脈并利用超聲刀切斷朝下端行走的微小屬支與淋巴管分支，切除外側(cè)肌群淋巴結(jié)與脂肪組織，利用套筒取出被清除的物質(zhì)。最后使用蒸餾水?dāng)?shù)次沖洗腋窩，常規(guī)縫合、留置引流管并加壓包扎處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS21.0軟件包處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用χ2計(jì)算。差異檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 住院主要指標(biāo)

MALND組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腋窩日引流量及住院時(shí)間分別為（111.8±4.8）min、（58.5±8.3）mL、（17.6±7.1）mL、（6.7±2.5）d；CALND組以上指標(biāo)分別為（173.6±6.0）min、（164.7±7.6）mL、（21.2±6.5）mL、（14.1±3.7）d。經(jīng)對(duì)比分析，均有較明顯差異（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

從術(shù)后第1～90d進(jìn)行隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，65例乳腺癌患者隨訪率為100.0%（65/65）。兩組患者并發(fā)癥以感覺異常、淋巴回流受阻、淋巴水腫與運(yùn)動(dòng)障礙為主。MALND組有11例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，占31.4%；CALND組有23例出現(xiàn)并發(fā)癥，占76.7%。經(jīng)對(duì)比，差異有十分明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.討論

乳腺癌為女性群體中一類常見的惡性腫瘤，發(fā)生率僅次于肺癌、腸癌，且最近幾年中患病率有不斷上升的趨勢(shì)。外科切除術(shù)是當(dāng)下臨床治療乳腺癌的常用手段，傳統(tǒng)乳腺癌術(shù)后，患者胸部遺留較大面積的瘢痕，且腋窩淋巴結(jié)造成很多患者術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛及麻木等情況，與慪氣是在保乳根除手術(shù)治療中，還需在腋窩周邊再做一切口進(jìn)行清掃，對(duì)患者造成多處創(chuàng)傷，影響其身心健康水平[2]。

微創(chuàng)、保護(hù)現(xiàn)存功能與快速恢復(fù)，為乳腺癌外科后續(xù)治療工作發(fā)展的主要方向之一。腹腔鏡具備良好的照明與放大功能，用于乳腺癌根治術(shù)治療中，能夠協(xié)助操作者更清晰地辨識(shí)腋窩結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)，以防出現(xiàn)損傷與遺留情況，維護(hù)了腋窩層次性等，可見，MALND符合乳腺癌外科手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展需求[3]。在MALND術(shù)中，對(duì)患者進(jìn)行吸脂，能夠?yàn)榍荤R在乳腺疾病治療中的應(yīng)用創(chuàng)造較為寬闊的空間，并能夠降低術(shù)中出血量，更為清晰地暴露解剖結(jié)構(gòu)，能更明顯提升腋窩清掃效率。大量的臨床實(shí)踐表明，MALND術(shù)中應(yīng)用吸脂法能提升腋窩脂肪溶解吸除效率明顯提升，促使實(shí)性腋窩轉(zhuǎn)變成與蜘蛛網(wǎng)樣相似的結(jié)構(gòu)，為條索狀的纖維索帶分離過程創(chuàng)造優(yōu)勢(shì)條件，進(jìn)一步提升腋窩淋巴清掃效率[4]。為在術(shù)中創(chuàng)造優(yōu)良的手術(shù)空間，操作者應(yīng)給予以下幾點(diǎn)操作一定重視：①注射溶脂液時(shí)，能觀察到腋窩整體膨脹；②按照從深至淺的順序分層注射，同時(shí)在手指引導(dǎo)下協(xié)助注射棒抵達(dá)預(yù)設(shè)位置，尤其是腋窩頂部與胸大小肌縫隙；③置入腹腔鏡后，若發(fā)現(xiàn)吸脂不完全，則可在操作孔放入吸引管，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充刮吸。本組患者采用以上方法后，術(shù)中建設(shè)良好的操作空間[5]。

在本次研究中，MALND組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短于CALND組，術(shù)中出血量與腋窩日引流量低于CALND組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于CALND組。由此可見，MALND用于乳腺癌臨床治療，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快速，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者出院進(jìn)程。