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    同樣是肝癌,療效有不同

    2019-01-15 07:04:40北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師教授
    家庭醫(yī)藥 2019年21期
    關(guān)鍵詞:左葉肝癌肝臟

    北京大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、教授 王 東

    肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官,醫(yī)學(xué)上把原發(fā)于肝臟的腫瘤稱為原發(fā)性肝癌,包括肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌。還有一種肝臟腫瘤被稱為轉(zhuǎn)移性肝癌,是指其他部位的惡性腫瘤,包括結(jié)直腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌等轉(zhuǎn)移到肝臟形成的。通常所說的肝癌是指原發(fā)性肝癌,我國大部分肝癌的發(fā)生與乙肝病毒感染和飲酒有關(guān)。肝癌在男性患者中發(fā)病率偏高,這可能和男性朋友的生活習(xí)慣,比如常飲酒、熬夜、過度勞累有關(guān)系。

    肝臟分為肝左葉和肝右葉,肝左葉比肝右葉要小一些,而肝臟腫瘤在右葉的發(fā)生率要高于左葉。不同的肝癌患者,治療方法和治療效果不同,這取決于肝癌的生物學(xué)特性。我們首先要對腫瘤進(jìn)行分級、分期、分型,分析其在治療之后會如何發(fā)展,外科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生會針對這些不同特性的肝癌采取不同的治療方法,但即使是相同的治療方法也會有不同的結(jié)果。

    我們先來看兩個案例:

    案例一:切除腫瘤后病情穩(wěn)定

    劉某,中年男性,患慢性乙肝多年,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟左葉一處2cm(厘米)占位,通過影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物確診為肝癌。肝癌的腫瘤標(biāo)志物主要是甲胎蛋白(AFP),其特異性高,但敏感性不夠。很多肝癌患者甲胎蛋白在手術(shù)之前非常高,但也有部分患者甲胎蛋白正常。

    這位患者肝臟腫瘤大小2cm,沒有血管侵犯,沒有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病灶相對局限。我們采用幾個非常小的切口,借助腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù),將腫瘤連同周圍的肝臟完整切除?;颊呤中g(shù)后沒有進(jìn)行化療和其他特殊藥物治療,AFP降至正常。目前已定期隨訪8年多,患者一直非常健康,堅持口服抗乙肝病毒藥物,腫瘤沒有復(fù)發(fā),治療效果非常好。

    案例二:切除腫瘤半年后復(fù)發(fā)

    同樣是50多歲的中年男性,李某因?yàn)殡p腿水腫于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,發(fā)現(xiàn)肝臟上有一個直徑3cm的腫瘤。腫瘤雖然不算大,但其生長位置靠近下腔靜脈,而且腫瘤沿著肝臟的血管一直蔓延到下腔靜脈,伸入心臟,導(dǎo)致血液回流障礙,出現(xiàn)下肢水腫。這種情況提示腫瘤生物學(xué)特性比較差,手術(shù)后非常容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

    由于腫瘤侵犯了重要血管,很多醫(yī)院都認(rèn)為無法手術(shù),患者才輾轉(zhuǎn)來到我院。通過多學(xué)科評估和術(shù)前準(zhǔn)備,聯(lián)合心外科進(jìn)行胸腹聯(lián)合切口手術(shù),在體外循環(huán)下打開心臟,摘除血管里的腫瘤,又切掉部分肝臟,經(jīng)過將近一天的手術(shù),肝臟腫瘤完全被清除了。

    該患者在術(shù)后進(jìn)行了階段性介入治療及抗腫瘤藥物治療等,但是半年后仍然出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),并且再次長在血管里。后來又進(jìn)行局部放療,放療之后腫瘤暫時穩(wěn)定了一段時間,患者帶瘤生存一年多。

    腫瘤大小和數(shù)目對治療方法及治療效果存在影響

    腫瘤的大小和數(shù)量是決定手術(shù)方式的最主要因素。醫(yī)學(xué)上把單個腫瘤直徑不超過3cm(有的定義為5cm)的肝臟腫瘤歸為早期肝癌(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯除外)。通常根據(jù)腫瘤的直徑判斷肝癌能不能切除,以前認(rèn)為小于5cm的腫瘤可以切除,但是很多腫瘤發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)7cm、8cm,甚至超過10cm。對于這樣的腫瘤,大小并不能成為手術(shù)的決定性因素。如果腫瘤集中在肝臟的一個葉,即使腫瘤很大,也可以通過手術(shù)把它完整地拿掉。

    有的肝癌是單個腫瘤,有的是多個腫瘤;有的只局限在一個肝葉上,有的分散在肝臟的左右兩葉。從數(shù)量來講,多個的腫瘤惡性程度高于單個腫瘤。如果腫瘤有很多個,零散分布在肝臟的左右兩葉,那么即使每個腫瘤都不大(1cm、2cm),但數(shù)量太多,也沒有辦法切除。

    肝癌的根治性切除就是要規(guī)則性地切除肝臟。第一位患者雖然腫瘤不大,只在肝左外葉,但手術(shù)中還是把肝臟的左外葉作為一個整體完整地切除了,這樣可以確保腫瘤的安全邊界,就是手術(shù)切除的邊緣離腫瘤還有一定的距離,可以防止手術(shù)當(dāng)中遺漏微小病灶。第二位患者雖然腫瘤只有3cm,但是由于侵犯血管,而且順著血管長到了心臟里面,因此除了需要切除肝臟腫瘤,還需要去除大血管里的腫瘤。從手術(shù)范圍和手術(shù)復(fù)雜程度來講,雖然兩個腫瘤大小比較接近(2cm與3cm),但是第二例手術(shù)明顯要困難很多。

    肝癌發(fā)生血管侵犯后,手術(shù)難度高很多

    對于原發(fā)性肝癌來說,很多患者在發(fā)現(xiàn)的時候都有不同程度的血管侵犯,除了剛才提到的下腔靜脈,門靜脈作為腸道血液進(jìn)入肝臟的通道,同樣容易受到腫瘤侵犯,肝癌比較大的時候就可能長到門靜脈里面去。長在血管里面的腫瘤又叫癌栓。

    臨床上常發(fā)現(xiàn),體積較大的腫瘤在治療前可能就已經(jīng)通過肝臟內(nèi)的血管轉(zhuǎn)移到了其他地方。有的患者腫瘤不是很大,但是順著血管長到了肝臟的很多個角落里,這個時候往往認(rèn)為腫瘤可能拿不干凈了。合并血管癌栓的腫瘤手術(shù),難度比沒有血管侵犯的腫瘤要高很多。如果腫瘤合并有小血管或大血管的侵犯,往往提示腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移,因此手術(shù)后要酌情考慮配合其他的抗腫瘤治療。

    早發(fā)現(xiàn)早手術(shù),復(fù)發(fā)率就低

    癌癥復(fù)發(fā)是所有肝癌患者都關(guān)心的問題,決定肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要因素還是肝癌在診斷時的分期,越早發(fā)現(xiàn)的肝癌,手術(shù)治療效果就越好,復(fù)發(fā)率就越低,這也是為什么要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的原因所在。按照中國肝癌分期標(biāo)準(zhǔn),肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和Ⅱa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證,在部分Ⅱb期和Ⅲa期肝癌患者中,手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果,如果腫瘤數(shù)目>3枚,即使已手術(shù)切除,在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE(介入)等非手術(shù)治療。

    總之,腫瘤越大、數(shù)量越多、血管侵犯、分化程度差等,都是導(dǎo)致肝癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)的因素。針對這樣的患者,術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)顯得尤為重要,這需要患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的密切配合。

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