腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊手術(shù)中的應(yīng)用研究進展

張紀(jì)軍 天津市寧河區(qū)醫(yī)院 （天津 301500）

內(nèi)容提要： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)治療的典型代表，對患者所帶來的創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、有助于患者快速康復(fù)。因此在臨床膽囊疾病治療中得到了快速的推廣應(yīng)用。為了更好發(fā)揮腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊手術(shù)中的治療作用，近些年很多專家學(xué)者關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)治療注意事項以及手術(shù)術(shù)式等開展了大量的研究工作，取得了一些新進展。將這些新進展綜述，以期為臨床腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用提供借鑒。

隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡治療已經(jīng)成為臨床膽囊炎以及膽囊結(jié)石等疾病手術(shù)治療的首選術(shù)式[1]。腹腔鏡技術(shù)徹底顛覆了傳統(tǒng)的膽囊切除開腹手術(shù)模式，給患者所帶來的創(chuàng)傷較少、手術(shù)時間短，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，在臨床膽囊疾病治療中取得了較好的治療效果[2-4]。但是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進一步應(yīng)用，也逐漸暴露出一些問題。本文將近些年關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊手術(shù)治療中的研究進展進行綜述如下。

1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥以及禁忌癥

對于存在明顯臨床癥狀的慢性膽囊炎患者、膽囊結(jié)石患者以及經(jīng)過保守治療但是效果無效的急性膽囊炎患者等，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療均具有較好的治療效果[5]。但應(yīng)該注意腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者必須具有良好的耐受性。同時還應(yīng)該注意，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一系列禁忌癥，為了有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，在治療過程中對于以下患者不宜采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，包括具有嚴(yán)重心肺功能障礙患者、嚴(yán)重肝功能障礙患者、凝血功能障礙患者、腹腔以及腔壁存在嚴(yán)重感染患者、具有腹部外傷患者、多次進行腹部手術(shù)患者以及膈疝患者等[6,7]。大量臨床研究表明，如果在臨床治療過程中不注意腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥以及禁忌癥，容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，在很大程度上影響手術(shù)治療效果[8]。

2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)注意事項

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于對患者的損傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、患者康復(fù)時間快、不容易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點，在膽囊疾病臨床治療中得到了快速的推廣應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國經(jīng)過20余年的發(fā)展，已經(jīng)非常成熟完善，同時對于其他專科技術(shù)的發(fā)展起到了積極的帶動作用。但是由于采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對手術(shù)設(shè)備以及手術(shù)環(huán)境的依賴度較高，因此在治療效果上難以完全達到開腹手術(shù)的治療效果[9]。所以在腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療過程中，如果病情較為復(fù)雜或者手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不夠豐富，只能采用開腹手術(shù)進行治療[10]。特別是在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前采用開腹手術(shù)，可以達到最佳的近期治療效果。

同時，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但是其手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防也成為臨床治療中所關(guān)注的焦點[11]。只有采取有效措施對并發(fā)癥進行防控才能真正保障患者的治療效果以及預(yù)后。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐，通常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計惡心嘔吐的臨床發(fā)生率高達60%，其主要原因是由于麻醉藥物對胃腸道以及中樞神經(jīng)的刺激作用，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性提高，進而產(chǎn)生惡心嘔吐[12]。除此之外，腹腔出血以及膽漏也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥類型。據(jù)相關(guān)文獻報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率約為1.7%，產(chǎn)生原因主要是膽囊管殘端漏以及術(shù)中牽拉過緊等[13]。腹腔出血危害較為嚴(yán)重，因此一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腹腔出血，需要對患者進行第二次開腹手術(shù)進行止血。常見的腹腔出血部位包括膽囊動脈出血、膽囊床出血、膽囊邊緣出血以及膽囊組織粘連出血等[14]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，要求護理人員在術(shù)后要對患者進行密切的監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該及時采取有效的處理措施，并及時向主治醫(yī)師進行反饋，最大程度將并發(fā)癥的影響降低到可控范圍內(nèi)。

3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀

腹腔鏡膽囊切除術(shù)最早采用四孔操作法，主要是通過臍部將穿刺針進入腹腔，采用二氧化碳氣體形成人工氣腹；然后通過其他穿刺孔將各種手術(shù)器械引入到腹腔，開展分離、電凝、結(jié)扎以及夾閉等操作。腹腔鏡膽囊切除術(shù)四孔操作法的主要切口通常為臍部、鎖骨中線、劍突下以及右肋緣下，其主要優(yōu)勢為可以對膽囊三角進行充分暴露，有助于手術(shù)的快速順利進行[15]。

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的逐漸發(fā)展，對患者的切口越來越小且越來越少，于是三孔操作法開始推廣應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)三孔操作法，在臍輪上緣進行弧形切口，然后插入氣腹針構(gòu)建人工氣腹，同時通過該切口將腹腔鏡置入腹腔中，在對手術(shù)的可行性進行確認(rèn)之后，在患者的鎖骨中線右肋下以及劍突下分別做5～10cm以及2～3cm的切口[16]。大量臨床實踐表明，三孔操作法與四孔操作法在手術(shù)治療效果方面沒有明顯差異，但是在手術(shù)時間以及術(shù)中出血量方面三孔操作法要明顯優(yōu)于四孔操作法。

在三孔操作法的基礎(chǔ)上，人們又發(fā)展了雙孔操作法。相比三孔操作法，雙孔操作法省去了右肋緣下的切口，其主要是在臍部上緣做弧形切口，通過該切口先后支助氣腹針建立人工氣腹，再置入腹腔鏡對膽囊三角進行充分暴露，然后再置入無損傷抓鉗等工具進行膽囊牽拉操作，在手術(shù)結(jié)束之后要通過該切口將標(biāo)本取出。雙孔操作法由于對患者的切口更少更小，對患者造成的影響更低，能夠更好滿足患者對審美的需求。

除此之外，近些年人們對單孔腹腔鏡手術(shù)也開展了大量的研究工作，其最大的優(yōu)勢為可以進一步降低對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后康復(fù)時間更快。但是該術(shù)式難度較大，有待于進一步的臨床研究[17]。