改良腹腔鏡截石位體位在老年婦科患者中的應(yīng)用觀察

車金山

頭低足高的截石體位是腹腔鏡手術(shù)采用的一種強(qiáng)迫體位，即在截石位的基礎(chǔ)上采用頭低足高的體位，以便于建立人工氣腹，在婦科手術(shù)中更有利于充分暴露會(huì)陰部，雖然具有充分暴露術(shù)野、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但同時(shí)也可能造成一些與體位相關(guān)的并發(fā)癥。肩部疼痛作為婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，一方面由于頭部低于足部的體位，重力作用下可導(dǎo)致患者自身的重量部分轉(zhuǎn)移至肩部，使肩部肌肉受到壓迫，另一方面建立氣腹的CO2氣體可刺激膈肌和膈神經(jīng)，放射至肩部產(chǎn)生疼痛[1，2]。另外，支腿架托住的膝部腘窩受到壓迫，加之麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)組織下肢血管擴(kuò)張，可造成下肢血液循環(huán)不暢，術(shù)后容易出現(xiàn)麻木和疼痛[3，4]。鑒于此，近年來國內(nèi)臨床開始關(guān)注腹腔鏡截石體位的改良，且均取得了較好的臨床效果[5～7]，但針對老年這一特殊人群的研究則較少。本研究通過對近年的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)分析，制定了一套針對老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的改良截石體位，并在實(shí)際臨床應(yīng)用中取得了顯著的效果，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 以我院2016年6月至2018年1月行婦科腹腔鏡手術(shù)的86例老年患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②于我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；④自愿接受相關(guān)治療和調(diào)查，并簽署知情同意書；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者；②術(shù)前已有相關(guān)部位疼痛或局部病變者；③術(shù)中因手術(shù)需要變換體位者；④術(shù)中出現(xiàn)休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組患者年齡60～76歲，平均年齡(67.12±3.18)歲，手術(shù)類型：宮頸癌根治術(shù)31例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)12例，平均手術(shù)時(shí)間(209.23±29.85)分鐘；對照組患者年齡60～75歲，平均年齡(66.38±3.09)歲，手術(shù)類型：宮頸癌根治術(shù)33例，子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)10例，平均手術(shù)時(shí)間(211.96±30.28)分鐘。分組后兩組患者在年齡、手術(shù)類型以及手術(shù)時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡截石體位：對照組患者采用常規(guī)頭低足高截石位，患者取仰臥位，臀部移到床邊，雙髖屈曲，雙腿放置于支腿架上外展，大腿抬高，支腿架拖住膝部，麻醉并建立氣腹后，傾斜約30°。觀察組患者給予改良腹腔鏡截石位，患者取仰臥位，臀部下墊軟墊并移到床邊下折邊緣，大腿抬高約30°，外展約80°，支腿架支撐于小腿肌肉豐滿處，麻醉并建立氣腹后傾斜30°，頭頸胸及上腹部上調(diào)約30°。

1.2.2 觀察指標(biāo)：①采用視覺模擬評分法(VAS)于術(shù)后24小時(shí)對術(shù)后下肢疼痛和肩部疼痛情況進(jìn)行評估，以0～100mm刻度的標(biāo)尺作為評估工具，患者根據(jù)疼痛程度指定相應(yīng)的標(biāo)記，“0”表示無痛，“100”表示疼痛難以忍受，每1mm記0.1分。②應(yīng)用手術(shù)體位舒適性量表(OPCQ)對手術(shù)體位舒適度進(jìn)行評估，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.86，量表包括生理維度、心理維度、社會(huì)文化維度、環(huán)境維度，共27個(gè)條目，每個(gè)條目均給予1～4分，總分27～108分，評分越高說明體位舒適度越高。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后觀察組患者下肢疼痛、肩部疼痛VAS評分均較對照組明顯降低(P<0.05)，其中觀察組術(shù)后48小時(shí)內(nèi)共并發(fā)下肢疼痛者3例，肩部疼痛者6例，對照組并發(fā)下肢疼痛者10例，肩部疼痛者18例，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后疼痛情況比較

2.2 兩組OPCQ評分比較 術(shù)后觀察組患者OPCQ中生理維度、心理維度以及總分相比對照組明顯增高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)體位舒適度比較(分)

3.討論

本研究結(jié)果顯示，采用改良腹腔鏡截石體位的患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生下肢疼痛和肩部疼痛的人數(shù)相比采用常規(guī)腹腔鏡截石體位的患者明顯減少，其中改良腹腔鏡截石體位患者發(fā)生下肢疼痛和肩部疼痛多集中于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，術(shù)后48小時(shí)后則有極少數(shù)患者伴有輕度肩部疼痛，而常規(guī)腹腔鏡截石體位患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛患者較多。本研究43例患者中并發(fā)下肢和肩部疼痛者分別有7例和10例，而在48小時(shí)后仍有3例下肢疼痛和8例肩部疼痛患者，因此在短期術(shù)后局部疼痛的發(fā)生率方面改良腹腔鏡截石體位有著顯著的優(yōu)勢。其原因，本研究認(rèn)為，從下肢疼痛和肩部疼痛發(fā)生的原因上分析，肩部疼痛的發(fā)生主要是由于頭低足高體位基礎(chǔ)上，CO2的注入與腹腔中的體液發(fā)生反應(yīng)形成酸性液體，在重力作用下向膈肌聚集，對膈神經(jīng)和膈肌均有不同程度的刺激，并放射向肩部，導(dǎo)致肩部肌肉在恢復(fù)體位后產(chǎn)生疼痛感[8，9]。同時(shí)有研究表明，手術(shù)時(shí)間也是導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后肩部疼痛的主要影響因素，隨著手術(shù)時(shí)間的延長，高氣腹壓力可增加膈肌的張力，也可加重術(shù)后肩部疼痛的程度[10]。而本研究中改良腹腔鏡截石體位在常規(guī)傾斜床板的基礎(chǔ)上對頭頸胸以及上腹部的角度進(jìn)行了30°左右的調(diào)整，一方面起到減少腹腔體液與氣腹CO2在膈肌部位的聚集，另一方面也是為了緩解其對膈肌的牽拉，因此在術(shù)后表現(xiàn)出肩部疼痛明顯緩解的優(yōu)勢。而下肢疼痛的發(fā)生，一方面大腿抬高并外展角度過大，對大腿內(nèi)側(cè)肌肉和神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及其周圍小肌肉群均有不同程度的牽拉，不僅影響局部的血液循環(huán)，對肌肉也有一定的損傷。另外，支腿架對于腘窩的壓迫也會(huì)進(jìn)一步加重對血液回流的影響，導(dǎo)致術(shù)后下肢麻木疼痛的發(fā)生[11，12]。因此在改良體位時(shí)，支腿架移動(dòng)到了既可固定小腿又可避免對腘窩壓迫的小腿肌肉豐滿處，在此基礎(chǔ)上減小大腿抬高的角度和屈曲的角度，最大程度上緩解血液回流的障礙，因此術(shù)后下肢的疼痛程度可得到有效改善。

體位舒適度是近年來手術(shù)室護(hù)理中備受關(guān)注的問題，既往的手術(shù)室護(hù)理往往重視的是手術(shù)安全和質(zhì)量，忽略了手術(shù)護(hù)理后患者術(shù)后的舒適度。老年人群作為臨床治療中并發(fā)癥易發(fā)、疼痛敏感度較高的特殊群體，其術(shù)后的舒適度感受一定程度上也是評價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要部分。通過改善患者手術(shù)時(shí)的體位，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，疼痛癥狀明顯緩解，患者生理維度和心理維度評分得到顯著提高，提示術(shù)后臨床癥狀的改善對于提高老年患者生理和心理的舒適度有著積極的作用。

4.結(jié)論

通過改良腹腔鏡截石位下肢抬高、外展以及頭低的角度可有效改善老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下肢及肩部的疼痛情況，并對提高患者體位舒適度有顯著的效果。