羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

孫海峰 張喻 劉佩蓉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后常有明顯的疼痛感, 甚至造成股四頭肌痙攣, 對(duì)患者的早期功能鍛煉有顯著影響。目前,臨床常用連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛, 且能預(yù)防下肢靜脈血栓,羅哌卡因是首選局部麻醉藥物, 但濃度過高會(huì)減弱股四頭肌肌力, 而使用0.1%～0.2%的低濃度則可能存在鎮(zhèn)痛不足［1］。因此, 臨床多采用羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。本研究分析羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2018年3月本院骨科90例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者, 所有患者均符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn), 美國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉(ASA)分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組, 各30例。A組患者男14例,女16例, 年齡 45～76歲, 平均年齡(62.8±7.2)歲 ；B 組患者男 13 例 , 女 17 例 , 年齡 44～77 歲 , 平均年齡 (63.4±7.6)歲 ；C 組患者男 12 例 , 女 18 例 , 年齡 47～78 歲 , 平均年齡 (63.8±7.7)歲。三組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水, 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚1 mg, 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征, 采用全憑靜脈麻醉, 麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射地塞米松10 mg,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯2～3 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg, 待患者意識(shí)消失后置入喉罩維持通氣；麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 0.2～0.5 μg/(kg·min)以及丙泊酚 4～6 mg/(kg·h), 間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松；切皮前靜脈注射帕瑞昔布鈉 40 mg, 手術(shù)畢 10 min 前靜脈注射地佐辛 5 mg, 術(shù)畢停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼［2］。

1. 3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)畢行連續(xù)股神經(jīng)阻滯, 在患側(cè)腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)1.0～1.5 cm及腹股溝韌帶下方1.5～2.0 cm處向頭側(cè)呈30°進(jìn)針, 連接神經(jīng)刺激儀, 觀察到股四頭肌明顯收縮且髕骨上抬動(dòng)作視為穿刺成功, 注射利羅合劑20 ml, 其內(nèi)包含羅哌卡因75 mg和利多卡因200 mg, 退出針芯留置外導(dǎo)管, 連接自控鎮(zhèn)痛泵, 10 min后采用針刺法評(píng)估股神經(jīng)阻滯效果, 若患側(cè)大腿前側(cè)、髕骨區(qū)域痛覺明顯減輕視為阻滯成功［3］。之后A組使用0.225%羅哌卡因, B組使用0.15%羅哌卡因復(fù)合地佐辛10 mg, C組使用0.15%羅哌卡因含舒芬太尼 1 μg/kg, 設(shè)置總?cè)萘?100 ml, 背景劑量 2 ml/h, 鎖定時(shí)間15 min, 每次自控給藥劑量 0.5 ml；術(shù)后 6 h 口服塞來昔布膠囊 200 mg, 2 次 /d, 連續(xù)用藥 7 d［4］。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較三組患者術(shù)后 1、3、7 d RVAS、AVAS、PVAS評(píng)分, 并觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛期間有無惡心嘔吐、下肢麻木、皮膚瘙癢、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 三組患者術(shù)后1 d RVAS、AVAS、PVAS評(píng)分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組術(shù)后3 d的RVAS評(píng)分明顯低于B組、C組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.25、2.32, P＜0.05)；C 組術(shù)后 3、7 d 的 AVAS 和PVAS低于A組、B組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較(±s, 分)

表1 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較(±s, 分)

注：與A組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) RVAS評(píng)分 AVAS評(píng)分 PVAS評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組 30 3.1±1.5 2.5±1.4 3.1±1.7 4.0±2.1 5.4±1.9 4.8±2.0 5.1±2.4 6.3±2.2 6.3±2.4 B 組 30 3.6±1.7 3.9±1.9a 3.3±1.8 4.3±2.0 5.0±1.8 4.8±2.1 5.5±2.6 6.5±2.4 6.7±2.5 C 組 30 3.2±1.6 3.4±1.6a 2.9±1.7 4.0±1.9 4.9±1.6 4.5±1.7 5.3±2.2 5.9±2.0 5.7±2.1

2. 2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者中發(fā)生惡心嘔吐4例, 譫妄2例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；B組患者中發(fā)生惡心嘔吐5例, 譫妄2例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33%；C組患者中發(fā)生惡心嘔吐5例, 譫妄3例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大, 加之術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶, 術(shù)后疼痛程度較為劇烈, 嚴(yán)重影響患者早期的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。連續(xù)股神經(jīng)阻滯是目前臨床常用的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式, 鎮(zhèn)痛效果好, 利于術(shù)后的早期恢復(fù)鍛煉。連續(xù)股神經(jīng)阻滯的局麻藥物選擇較多, 常規(guī)使用0.225%羅哌卡因可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果, 但該濃度容易引起過度阻滯,導(dǎo)致股四頭肌無力, 而單純使用0.15%羅哌卡因則可能因濃度過低導(dǎo)致阻滯不完善［5］。采用羅哌卡因聯(lián)合小劑量阿片類藥物是目前臨床連續(xù)股神經(jīng)阻滯麻醉用藥的首選方案。舒芬太尼是地佐辛鎮(zhèn)痛力的700～1000倍, 因此, 理論上0.15%羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)用的鎮(zhèn)痛效果更佳［6-8］。但本研究中,A組術(shù)后3 d的RVAS評(píng)分明顯低于B組、C組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 說明復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥不足以彌補(bǔ)羅哌卡因濃度偏低帶來的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間偏短的缺點(diǎn)。

綜上所述, 0.15%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好, 但鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較短, 不及0.225%羅哌卡因時(shí)間長(zhǎng)。