基于“濁毒”理論談中醫(yī)藥對高血壓泛血管保護的內涵與實踐*

王 彬 ，周 歡 ，吳深濤

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.南開大學附屬醫(yī)院，天津 300222）

高血壓病是西醫(yī)學以血壓讀數(shù)為標準命名的疾病，中醫(yī)學并沒有針對高血壓確切的病名，多據其主癥自然對應為“眩暈”“眩冒”“肝風”等范疇。隨著現(xiàn)代病理生理研究的日趨深入，人們逐漸意識到高血壓實為系統(tǒng)血脈損傷所造成的一種脈壓增高的狀態(tài)，以泛脈絡受損-痙攣-重構為主要病理基礎，病位在脈，而血與之協(xié)同。單純的擴血管藥物雖能在短期內快速降壓，但對于心、腦、腎等靶器官的遠期保護仍顯效單力薄。著眼周身血脈，恢復“脈道以通，血氣乃行”的和諧局面，是打破系統(tǒng)性“絡損-高壓-損絡”閉環(huán)的關鍵。近已有學者提出高血壓屬“脈脹”范疇[1]，認為血壓升高、脈管僵硬等表現(xiàn)與《靈樞·脹論》所言“其脈大堅以澀者，脹也”之描述契合?！懊}脹”病名雖源于樸素的脈象比類，卻對高血壓整體“血脈”病機的引出大有啟迪，據此，中醫(yī)藥在降壓干預之外針對高血壓血脈病機的真正效用也呼之欲出。筆者將從營衛(wèi)氣血角度對高血壓之“濁毒蘊血、脈絡阻滯”病機和干預策略進行探討，以饗同道。

1 “血脈理論”視角下高血壓中醫(yī)病機認識

1.1 濁毒蘊血是高血壓的重要促發(fā)因素——血病期 擴血管降壓是長期以來臨床高血壓治療的思維定式，針對全身細小血管的高阻力狀態(tài)運用擴血管藥物本無可厚非，只是目前所見的高血壓已不是傳統(tǒng)意義上的單純血壓升高，它常常與胰島素抵抗、高血糖、腸道免疫炎癥等代謝因素相伴共生，成為當前社會背景下一種新的高血壓病理類型，有學者稱其為“代謝性高血壓”，并將其定義為代謝異常與血壓升高之間存在較為明確的因果關系，通過干預代謝紊亂能有效地控制的高血壓類型[2]。現(xiàn)實中臨床血壓降低與癥狀改善、并發(fā)癥預防之間的不同步性，以及合理降糖、調脂對于高血壓合并代謝紊亂血壓控制的巨大協(xié)同效應已然表明[3-5]：高血壓似已不是單純的“血管”病變，“血液”品質的異?？赡茉谄浒l(fā)病中起到了更為關鍵的作用。證據表明，代謝紊亂貫穿于高血壓疾病全程，在高血壓前期早已存在。高血壓人群多伴有血脂、血糖的異常及白介素-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的升高[6]。這與中醫(yī)“濁毒”病機極為契合，屬高血壓早期“血病”階段。

濁，即不清也，《丹溪心法》中載“濁主濕熱、有痰、有虛”，古人謂其為害清之邪氣；“毒，邪氣蘊結不解之謂”（《金匱要略心典》），邪氣盛為毒。濁與毒邪間，存在傳化關系，因性質類同而易互助為虐，后世多以濁毒并稱，又分論為糖毒、脂毒等。血為人體精微物質，主濡，貴在調和，隨脈周流，以奉全身。若清寧之血為濁邪所擾，則其質、其量、其行、其養(yǎng)皆可紊亂而致病。濁邪蘊血，血行壅滯，愈聚愈深，日久則釀生毒熱，損傷絡道，絡脈絀急，而諸臟失養(yǎng)，血壓代償升高。故化濁解毒，恢復血液清明之態(tài)，助其滲灌彌散之功，是平心、寧脈、阻斷血壓升高的治本之法。濁毒又有外內之分，需審證求因，分別而論。

1.1.1 飲食不節(jié)為高血壓外來濁毒產生之源 高血壓發(fā)病病因不明，目前認為，其屬于多因素共同作用的生活習慣病，而以“飲食憂患之失節(jié)”關聯(lián)最著。喜食膏粱厚味、嗜鹽等不同程度地促發(fā)和加速了高血壓進程。飲食不節(jié)，水谷過多，胃強能納，脾弱不化，停留中脘，不化赤血，反聚為濁，濁瘀血分，“血脈不行，轉而為熱”，熱極為毒，以損脈道[7]。過量的糖、脂攝入，超過組織能量利用范圍，則瘀滯不化，沉積血管，形成一系列代謝-炎癥相關的內膜損傷，進而啟動動脈硬化等血管穩(wěn)態(tài)失衡的發(fā)生。現(xiàn)代研究已證實，高血壓病常與血脂紊亂、糖代謝異常等并存，胰島素抵抗是其共同的發(fā)病土壤。又現(xiàn)代人多嗜咸鹽，鹽為“百味之祖”，能養(yǎng)血脈，亦能傷血脈。《周禮》記載“以咸養(yǎng)脈”，咸入腎、走血，以滋養(yǎng)腎水、充養(yǎng)血脈；但過用則不然，鹽咸泄津而凝脈，正如《素問·五臟生成》所言：“多食咸，則脈凝泣而變色”“血與咸相得則凝”，血凝則脈不通，臟腑、九竅失于濡養(yǎng)，復令心氣涌動，血壓久久居高；凝滯之血，又蘊而成毒，腐筋傷脈，脈為之苦急，而重塑之變愈發(fā)不可逆[8]?，F(xiàn)國內外已有研究表明，高鹽飲食可引起模型動物血壓增高，在一定范圍內具有劑量依賴性特征，并且有獨立于血壓的靶器官損害效應[9-10]。故攝入之甘美及鹽咸之品，本為水谷精微，皆因過用而聚濁生毒，壅滯血分，毒損脈絡，使脈中之血質量下降，濡養(yǎng)效能低下；而裹血之脈屢受毒害，攣急頻作，結構失穩(wěn)日趨加重。高血壓的發(fā)生正是受到血液品質和血管重構的長期雙重影響而走向不可逆的靶器官損害階段，故調整生活方式，阻斷外來濁毒產生之源是藥物降壓穩(wěn)中取效的基礎。

1.1.2 情志內傷為高血壓內生濁毒生成之因 情志內傷為目前快節(jié)奏社會經濟背景下日益突出的高血壓致病因素，主要與長期緊張焦慮導致交感與副交感神經張力平衡失調有關，擾亂血管正常的舒縮節(jié)律，很大程度上造成了血壓的反復波動和頑固難治。《臨證指南醫(yī)案·郁》載：“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣……皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣血，久延血分，延及郁勞沉疴。”情志致病，關聯(lián)肝、脾，以氣機為要，或疏泄太過，或憂思氣結，或升降反作。氣失調達，津聚而為痰，血凝而為瘀，痰瘀壅滯，血脈不通，日久漸成膠結不化之濁毒頑積，伏損脈道。五志傷人，最易化火成毒?，F(xiàn)代研究已證實，精神心理因素在難治性高血壓中的重要作用，焦慮情緒可增加多種升壓神經遞質的釋放，削弱機體自身的血壓負反饋調節(jié)機制，增加靶器官損害風險[11]。

1.2 脈絡絀急、阻滯是高血壓的基本病理狀態(tài)——脈病期 脈為奇恒之腑，體用俱全，中空管腔為體，氣化彌散為用。高血壓病位在脈，以脈道受損-攣縮-堅利-脈微積為主要演變形式，對應于現(xiàn)代醫(yī)學所述的小血管痙攣、血管重塑、管壁纖維性硬化等微觀征象[12]。糖毒、脂毒等對周身血管具有廣泛毒害作用，內膜受損是高血壓、動脈粥樣硬化等血管病變的使動環(huán)節(jié)。研究表明，內皮功能障礙是高血壓早期及特征性的病理生理改變之一，在高血壓病程早期即已出現(xiàn)，被認為是高血壓血管重塑、靶器官損害和未來心血管事件風險的重要預測因子[13-14]。通過促炎、促栓等機制共同參與了微血管痙攣、微血栓形成及多種結構性血管病進展。濁毒浸淫，脈失安寧，拘急攣縮，擾亂血行；氣血乖違，更傷脈道，阻滯日重，而諸臟腑組織久不得養(yǎng)，頻頻求救，心君得令，更增泵血之力，故血壓愈高，脈損愈重，惡性往復。故欲明降壓之道，須尋癥結所在，脈絡絀急、阻滯便是血壓升高的核心病機。解決好阻力血管的高張力、高抵抗狀態(tài)，則血流如水，清凈無滯；脈道通利，氣化如常；臟腑得養(yǎng)，四方太平，如此血壓便無升高之由。血管重塑、纖維硬化等皆是內膜受損后血管局部異常的病理修復所致，既為長期高血壓的果，亦是后續(xù)血壓難控的因?，F(xiàn)代降壓治療主要以擴血管為主，看似是針對血管的痙攣問題、狹窄問題，然反觀之，常用的鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑、α受體/β受體拮抗劑等藥物作用的靶細胞多在血管平滑肌，以擴張肌性動脈為主，而與組織灌注密切相關的微血管阻塞可能是諸多降壓藥物力所不達的位置，微血管阻滯不解除，血液不能有效到達末梢組織，不斷瘀積于擴張的容量血管內，故呈現(xiàn)出愈擴愈高的尷尬局面。

高血壓靶器官損害的病理實質是細小血管痙攣、阻塞造成的組織慢性缺血和纖維硬化性改變，著力于微血管上游的擴血管藥物乃至減輕容量血管液體負荷的利尿治療，雖能在一定程度上降低血壓讀數(shù)，但沒能從根本上阻斷靶器官失養(yǎng)和損害的進程，其核心問題亦源于末梢血管的阻滯。因為有阻滯，才需要代償性高壓力以供養(yǎng)末端，而持續(xù)的血管代償、心臟代償又導致了后期不可逆轉的心血管重塑，使早期的功能性阻滯演變?yōu)槠髻|性阻滯，組織失養(yǎng)反饋加重。此時即便加倍使用擴血管藥物，亦是錯失靶標，徒增重要臟器灌注不足、無效灌注的風險，所以，深刻理解高血壓及其靶器官損害之脈絡郁滯病機，從微循環(huán)功能、血液流變學、心臟代償?shù)榷鄬用嬲细深A，才是對血壓管理的準確解讀。

2 “化濁解毒”治療高血壓的實踐探索

2.1 化濁解毒以復血之純粹 糖濁、脂濁等皆為過剩之水谷，壅滯于血，擾其清寧，礙其流動，日久蘊毒，損傷脈道，以啟動高血壓血管重塑的病理過程?；瘽峤舛臼歉纳蒲嘿|量，清除血液“垃圾”的重要治法，應用于高血壓前-中期合并代謝紊亂，通過治“血”以阻斷損脈之源頭。吳深濤教授多年致力于“化濁解毒”法對糖尿病糖毒、脂毒等邪毒充斥狀態(tài)改善的研究，總結出糖尿病血脂異常之“初始階段-濁瘀血分；持續(xù)階段-由濁致毒；并發(fā)癥階段-濁毒內傷”的三期分治理念。從血脈視角而言，高血壓治療亦可復制以上對于“血液質量”管理的思路，通過健脾助運、升清降濁諸法以截斷濁邪的生成和轉歸，恢復血液運行、濡養(yǎng)的純粹之態(tài)。早期以七味白術散（黨參、茯苓、白術、藿香、防風等）化裁，以運脾升清，提高機體運化水谷之力；中期以升降散（白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃）等為基礎方，升清降濁，以宣通氣液流通之道，使?jié)岫咀曰?，組織得養(yǎng)[15]。團隊前期大量臨床及實驗研究已表明，化濁解毒法可整體調節(jié)胃腸功能，增加腸促胰素、脂聯(lián)素等有利代謝因子的釋放，改善胰島素抵抗和血脂紊亂狀態(tài)，是“血液品質”的重要調節(jié)劑，可作高血壓病血液管理的類似模式探索[16-17]。

2.2 調和營衛(wèi)以解脈之阻滯 脈絡絀急、阻滯是高血壓病的基本病理狀態(tài)，由可逆的“氣郁”階段轉化為不可逆的“脈脹、脈微積”階段是血壓頑固難降和靶器官損害進行性加重的關鍵。解除阻滯，尤其是解除末梢血管的阻滯是降壓治療起效的根本，也是中醫(yī)藥輔助干預的突破口之一。營衛(wèi)伴脈而行，交會于末梢血管，是脈道運行、氣化的調節(jié)器，通過物質-信息-能量的交換完成血液對組織的濡養(yǎng)之能。丁元慶[18]提出飲食、勞逸、睡眠、精神情志等不良生活方式皆通過影響脈內外之營衛(wèi)運行而致血壓異常、代謝紊亂。岳桂華等[19]等亦倡導“心脈-營衛(wèi)失調，氣機逆亂”為高血壓的基本病機，主張以調和營衛(wèi)、寧神暢脈為高血壓主要治法，筆者頗有所獲。營衛(wèi)相偕障礙常出現(xiàn)濁衛(wèi)入脈，清濁相干，內伐營氣，濁滯化毒，損絡生風等病機表現(xiàn)。而營衛(wèi)相交障礙多以微循環(huán)阻滯不通、絡氣虛滯為主要病機，誠如《靈樞·癰疽》所言：“營衛(wèi)稽留于經脈之中，血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行?！惫收{和營衛(wèi)，復其相偕、相交之道，則營陰守，衛(wèi)陽使，血氣流通，彌散如常，斷無濁邪之聚，亦無絡損之由[20]。以桂枝湯為基礎方的加減，及辛散解表之天麻、葛根等藥的使用均是調和營衛(wèi)的具體體現(xiàn)，是著眼周身血脈的整合調節(jié)之法，在臨床頑固性高血壓治療中每獲增效。研究表明，桂枝湯可降低高血壓大鼠主動脈內皮素（ET）含量，調節(jié)血管舒縮功能，令營衛(wèi)調和[21]。風藥似其性而長于外散邪氣，內調氣機，開發(fā)郁結。藥理研究表明，天麻、葛根等具有明顯的增效降壓作用，機制與改善微循環(huán)灌注、抗炎、抗血小板聚集等有關[22-23]。

3 小結與展望

隨著目前社會環(huán)境、生活習慣的變遷，傳統(tǒng)高血壓“肝陽上亢”“肝腎陰虛”等病機已不能概括其疾病發(fā)展、演變規(guī)律的全貌，應運而生的是與胰島素抵抗、腸道菌群失調等代謝紊亂相關的“代謝性高血壓”病名的提出和對“血脈”共病病機內涵的思考。“代謝性高血壓”多因飲食不節(jié)和勞逸失度等不良生活方式引起，血壓升高亦伴隨著代謝紊亂，現(xiàn)有抗高血壓藥作用靶點主要在“血管”層面，局限于與血壓直接相關的各個環(huán)節(jié)如血容量、平滑肌舒縮狀態(tài)，但對代謝紊亂相關的血液質量（高黏、高脂、高糖、促炎、促栓）破壞這個生物背景力所不及，故雖能短期內控制血壓，但不能完全改善機體的代謝-炎癥失衡狀態(tài)，亦不能全面預防心腦血管病等遠期風險。高血壓的防控理念已經從單純降壓獲益到周身血脈系統(tǒng)保護轉變，其治療的最終目的在風險預防。而基于中醫(yī)整體思維的“血脈”病機，從濁毒蘊血和脈絡阻滯兩個層面入手，既揭示了現(xiàn)階段“代謝性高血壓”普適性的血液易損環(huán)境，又兼顧了血管重塑、脈失氣化等基本的病理改變，是對高血壓合并代謝紊亂較全面的病機概括。它給單純強調反復加藥、多倍用藥，力求血壓達標的一元思維提供了新視角，那便是高血壓實為代謝性疾病范疇，整合調節(jié)、整合干預，促進代謝異常恢復才是最有效、最安全的降壓方法?！把浩焚|”和血管的結構、功能穩(wěn)態(tài)共同參與了高血壓病的慢性進展，現(xiàn)代醫(yī)學已意識到“調脂、降糖、抗炎、抗血小板聚集”等整合調節(jié)對穩(wěn)定血壓和延緩靶器官損害的重要性；基于中醫(yī)“血脈”視角，筆者亦從濁毒蘊血、脈絡阻滯兩方面重新探討了當代社會大背景下高血壓新的病機內涵，以期為中醫(yī)藥在現(xiàn)階段高血壓防治中的效用作一闡述。目前人們對與生活方式密切相關的“代謝性高血壓”仍知之甚少，基礎研究的高血壓模型仍以遺傳學、藥物或手術造模為主，不符合代謝異常的病理改變，后期通過構建病因學的代謝性高血壓模型，研發(fā)或二次開發(fā)抗高血壓中藥的代謝調節(jié)功能，是促進中醫(yī)藥增效減毒、擴大應用的關鍵[24]。