潘智敏教授應(yīng)用清肺八味湯經(jīng)驗(yàn)介紹*

代建峰 ，潘智敏

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京 100700；2.浙江省中醫(yī)院，杭州 310001）

潘智敏教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首批中醫(yī)師承博士后指導(dǎo)老師，是全國(guó)首批500名國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家之一楊繼蓀教授的學(xué)術(shù)繼承人。潘教授長(zhǎng)期負(fù)責(zé)干部保健工作，學(xué)貫中西。在臨床治療中潘教授既借鑒西醫(yī)診治疾病優(yōu)勢(shì)，又發(fā)揮中醫(yī)治病特長(zhǎng)，常將辨病治療與辨證治療相結(jié)合。她總結(jié)前賢和楊繼蓀先生的臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，對(duì)一些常見疾病的病因病機(jī)提出自己獨(dú)到見解，并形成相對(duì)應(yīng)的理法方藥，驗(yàn)于臨床，療效顯著。

1 治療理念

1.1 痰因熱成，祛痰當(dāng)清熱 咳嗽咳痰是臨床常見的病癥，明代張介賓執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，在其《景岳全書》中將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。潘教授認(rèn)為外感咳嗽中，隨著病程延長(zhǎng)，六淫之邪皆可從熱化火。在內(nèi)傷咳嗽中，常見病理因素主要為“痰”與“火”[1]。雖有醫(yī)家認(rèn)為痰有寒熱之分，但潘教授通過總結(jié)前賢對(duì)咳痰病機(jī)的各種論述，更多地接受和繼承了“嗽分六氣，無拘以寒”“痰因熱成”的觀點(diǎn)[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸系統(tǒng)的感染為咳嗽咳痰形成最常見的原因，潘教授從大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，咳嗽伴咳痰的患者往往表現(xiàn)為熱象者居多，表現(xiàn)為寒相者甚少。正如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》所言：“肺氣熱則煎熬津液，凝結(jié)為痰?！盵3]潘教授認(rèn)為若人體氣血和平，則津液流暢，痰不易成。若氣血不和，則經(jīng)絡(luò)壅塞，內(nèi)熱易生，熱灼津液則成痰。有感于痰因熱成的觀點(diǎn)，潘教授繼承并發(fā)展了楊繼蓀先生提出的“黃痰固為有熱、白痰未必有寒”的觀點(diǎn)。黃痰代表熱象為大家所接受，潘教授認(rèn)為在大多數(shù)情況下，白痰亦因火熱而成，即使痰多色白呈泡沫狀者，貌似寒飲，而患者臨床實(shí)際往往表現(xiàn)以熱象為主。痰熱積聚日久，易致毒濁內(nèi)生。因此潘教授在臨床治療咳嗽伴咳痰患者時(shí)，尤其對(duì)病程遷延綿長(zhǎng)者，常以清熱解毒為法，不輕易使用溫?zé)崴幬铩?/p>

1.2 痰毒交阻，清肺有八味 因痰由熱成、痰阻則毒生的觀念，潘教授治療咳嗽咳痰等肺系疾病時(shí)，常以清熱解毒、化痰止咳為法。并在楊繼蓀先生常用的“清肺三斧”藥物基礎(chǔ)上，增加另外5味藥物，形成清熱解毒、化痰止咳的基本藥方，即清肺八味湯。清肺八味湯由野蕎麥根、魚腥草、黃芩、桔梗、杏仁、前胡、浙貝母、制半夏組成。野蕎麥根、魚腥草、黃芩這3味藥物是楊繼蓀先生治療肺熱咳嗽咳痰時(shí)常用的藥物，楊先生認(rèn)為此3味藥物對(duì)肺熱有良好的清熱解毒之功，因此稱這3味藥物為“清肺三斧”。野蕎麥根性苦、寒，《本草拾遺》《綱目拾遺》均記載野蕎麥根有清熱解毒的功效，臨床可應(yīng)用于肺熱咳嗽、咽喉腫痛及癰瘡等。魚腥草性辛，微寒，有清熱解毒、消癰排膿、利尿通淋的功效。黃芩味苦、性寒，有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎等功效。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芩可治療上呼吸道感染、肺熱咳嗽、濕熱黃膽、肺炎、痢疾、咳血、目赤、胎動(dòng)不安、高血壓、癰腫癤瘡等癥。潘教授臨床中應(yīng)用野蕎麥根、魚腥草、黃芩劑量多各為30 g，三者共奏清熱解毒、清肺化痰之功，是清肺的君藥。桔梗、杏仁為臣藥，兩藥合用一升一降，宣降肺氣，止咳祛痰；前胡解熱祛痰；浙貝母有清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰的功效；半夏下氣化痰，同時(shí)有和胃降逆之功，痰熱較盛者用竹瀝半夏清熱化痰，熱痰膠結(jié)較輕者可用姜半夏。臨證時(shí)如遇外感發(fā)熱、咽痛者，加薄荷、牛蒡子以疏風(fēng)解表、清熱利咽；肺熱內(nèi)盛，身熱較著，口渴心煩者，加生石膏、知母清瀉肺熱；熱傷肺津，咽燥口干，舌質(zhì)紅者，加天花粉、鮮蘆根、鮮石斛以清熱生津；苔白膩、頭身重夾濕者，加藿香、茯苓、陳皮以化濕祛痰；伴胸脘脹悶者，加瓜蔞、郁金、厚樸、萊菔子以寬中活血、祛痰下氣；痰熱壅盛，胸滿咳逆，腑氣不通，大便秘結(jié)者，加葶藶子、生大黃、芒硝、厚樸等瀉肺通腑逐痰；痰黏難咳者，加海浮石、知母清熱豁痰[4]。潘教授臨床應(yīng)用清肺八味湯治療社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、吸入性肺炎等病癥見發(fā)熱及咳嗽咳痰者，屢獲良效。

2 典型病案

2.1 社區(qū)獲得性肺炎 患者男性，32歲。2014年11月28日初診。主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10 d。病史：患者10日前下午活動(dòng)后受涼出現(xiàn)四肢乏力、全身惡寒酸痛，晨起后有發(fā)熱頭痛、咳嗽咳痰。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所服用感冒藥后頭痛發(fā)熱稍緩，咳嗽仍有。4日前因勞累后咳嗽咳痰發(fā)熱加重，最高體溫39.2℃，后到門診檢查，行肺部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：左下肺炎癥，查血常規(guī)：白細(xì)胞15×109/L，診斷為左下肺炎，經(jīng)靜脈滴注抗生素后發(fā)熱減輕，但咳嗽咳痰仍有，遂就診潘教授。診查示：體溫38.2℃，咳嗽咳痰，痰白黏，胃納不佳，覺有上腹脹滿。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。聽診示：兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕羅音。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證為痰熱壅肺。西醫(yī)診斷：左下肺炎。治則：清肺化痰。處方：魚腥草30 g，炒黃芩 30 g，野蕎麥根 30 g，桔梗 12 g，苦杏仁12 g，浙貝母 15 g，前胡 9 g，竹瀝半夏 12g，蘇梗12 g，炒陳皮9 g，茯苓15 g。共5劑。用藥后患者咳嗽緩解，咳痰明顯減少，前方再進(jìn)3劑，后患者咳嗽咳痰消失，復(fù)查肺部CT無炎癥表現(xiàn)。

按語(yǔ)：該患者感受風(fēng)寒，侵襲肺衛(wèi)，雖以感冒藥物及抗菌消炎治療，但表邪入里化熱，煎液為痰，痰熱壅阻，肺失宣降，故有咳嗽咳痰。患者就診潘教授時(shí)已無表證，但邪熱蘊(yùn)內(nèi)，痰熱阻滯，難以痊愈，肺病及脾，復(fù)因使用抗生素后致脾胃受損，脾氣不升，氣不化津，痰濁更易滋生，胃濁不降，故有胃納不佳，上腹脹滿。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑為痰熱壅肺之象。所用方藥以魚腥草、炒黃芩、野蕎麥根為君藥，共奏清熱解毒之功；桔梗、苦杏仁一升一降宣降肺氣、止咳化痰；陳皮、竹瀝半夏、茯苓合用取二陳湯之意，清熱下氣化痰，同時(shí)有和胃降逆之功，浙貝母、前胡清肺化痰，諸藥合用，患者咳減痰消，終獲痊愈。

2.2 慢性阻塞性肺疾病伴急性感染 患者女性，65歲。就診時(shí)間：2015年12月17日。主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰10余年，加重1周。病史：患者10余年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，當(dāng)時(shí)未經(jīng)治愈，后每于天氣變冷時(shí)發(fā)作，發(fā)展成慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病。1周前受寒后咳嗽加重，曾用止咳化痰等藥物治療乏效。現(xiàn)見咳嗽氣急，痰多白黏，咳劇則牽掣胸腹疼痛，不思納食，下肢水腫，舌質(zhì)邊紫，苔黃燥，舌下瘀筋顯露，脈細(xì)弦而數(shù)。行肺部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫伴左下肺炎癥。中醫(yī)診斷：肺脹。辨證：痰熱蘊(yùn)結(jié)，夾有瘀滯。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病伴感染。治則：清宣化痰，佐以活血行瘀。處方：魚腥草30 g，野蕎麥根 30 g，黃芩 30 g，金銀花 30 g，丹參20 g，車前草 30 g，鮮蘆根 30 g，竹瀝半夏 12 g，炙桑白皮 12 g，桔梗 6 g，苦杏仁 12 g，炒枇杷葉 12 g，桃仁9 g，炒陳皮9 g。5劑，每日服2次。2診：患者咳減，氣急稍平，痰尚黏，納食略增，苔黃根膩，余癥如前。原方去陳皮、枇杷葉加茯苓30 g，7劑，每日服2次。3診：7劑后咳嗽顯減，痰亦減少，氣急趨平，納尚可，舌質(zhì)偏紅而干，脈細(xì)數(shù)。后治以益氣養(yǎng)陰佐清宣行瘀之品繼進(jìn)，患者終獲痊愈。

按語(yǔ)：慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞、炎癥遞質(zhì)及細(xì)胞因子參與了氣道壁的受損和肺組織的破壞[5-7]。慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)屬“肺脹”范疇，朱丹溪提出肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)、阻礙肺氣有關(guān)。清代張璐《張氏醫(yī)通》認(rèn)為肺脹以“實(shí)證居多”。肺脹病理因素主要為痰濁、水飲與血瘀互為影響，兼見同病。病初由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成。復(fù)因病情遷延，痰濁潴肺，肺失宣降，肺氣上逆則咳嗽不止，肺通調(diào)水道不暢，飲溢肌膚則下肢浮腫。又肺不能治理調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，心氣虛衰，無力推動(dòng)血脈，則血行澀滯，故見舌質(zhì)邊紫，舌下瘀筋顯露。潘教授治療該患者時(shí)，按標(biāo)本緩急原則，以魚腥草、野蕎麥根、黃芩各30 g為君藥清熱解毒，桔梗、苦杏仁宣降肺氣，丹參、桃仁活血化瘀，車前草、鮮蘆根合用清熱生津利尿而不滋膩，竹瀝半夏、炙桑白皮、炒枇杷葉、炒陳皮止咳化痰，諸藥合用，2診后患者咳嗽顯減，痰亦減少，后以活血養(yǎng)陰調(diào)治固本，患者痊愈。

2.3 吸入性肺炎 患者男性，69歲。就診時(shí)間：2014年10月22日。主訴：右側(cè)肢體偏癱半年，發(fā)熱伴咳嗽、咯痰1周。病史：患者半年前出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，當(dāng)時(shí)行頭部核磁共振成像（MRI）檢查，診斷為腦梗死，經(jīng)治療后遺留右側(cè)肢體癱瘓，行走不利，言語(yǔ)含糊，有時(shí)飲水嗆咳?；颊唛L(zhǎng)期住院，1周前飲水后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，并有發(fā)熱，咳嗽痰多白黏，行肺部CT示：雙下肺炎癥。痰培養(yǎng)結(jié)果提示：肺炎克雷伯菌感染。舌質(zhì)邊紫，苔黃燥，舌下瘀筋顯露，脈細(xì)弦而數(shù)。中醫(yī)診斷：1）咳嗽。2）中風(fēng)。西醫(yī)診斷：1）吸入性肺炎。2）腦梗死后遺癥?；颊咝凶卟焕?，飲水嗆咳，辨證：痰熱互蘊(yùn)，夾有瘀滯。治則：清熱化痰，佐以活血行瘀。處方：魚腥草30 g，野蕎麥根30 g，黃芩30 g，茯苓 15 g，丹參 15 g，浙貝母 15 g，桔梗 6 g，苦杏仁12 g，竹瀝半夏12 g，炙桑白皮 12 g，炒陳皮9 g。7劑，每日服2次。2診：患者發(fā)熱減輕，咳減，痰尚黏，納食略增，苔黃根膩，余癥如前。原方去枇杷葉加薏苡仁30 g，7劑，每日服2次。后患者發(fā)熱減退，偶有咳嗽咳痰，囑患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，半流質(zhì)飲食，減少誤吸機(jī)會(huì)。

按語(yǔ)：吸入性肺炎主要由口腔內(nèi)容物或胃、食管反流物誤吸所引起，是一種嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)感染疾病。腦卒中患者常因神志不清或腦血管病導(dǎo)致支配咽喉部活動(dòng)的神經(jīng)受損而出現(xiàn)吞咽能力下降，咳嗽反射減弱，飲水嗆咳，排痰困難，吸入性肺炎時(shí)有發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重危害患者身體健康，甚至可導(dǎo)致死亡。本例患者原發(fā)疾病為中風(fēng)，后出現(xiàn)吸入性肺炎，癥見發(fā)熱咳嗽咳痰，屬痰熱蘊(yùn)肺，肺失肅降。潘教授治療此患者用魚腥草、野蕎麥根、黃芩、浙貝母清熱化痰、散結(jié)解毒，并佐丹參活血行瘀，桔梗、苦杏仁宣降肺氣，竹瀝半夏、炙桑白皮、炒陳皮止咳化痰，使邪熱趨解，痰濁得化。

潘智敏教授反復(fù)應(yīng)用清肺八味湯30余年，療效確切，對(duì)外感和內(nèi)傷咳嗽伴痰熱癥狀者治療效果明顯，潘教授擅長(zhǎng)把金蕎麥與魚腥草、黃芩合用，作為清肺熱的君藥。當(dāng)代名中醫(yī)何煥榮教授在臨床中也常以金蕎麥與魚腥草、黃芩合用，治療痰熱咳嗽，取得良好的療效[8]。另外，潘教授認(rèn)為臨床上導(dǎo)致咳嗽咳痰發(fā)生的疾病除了呼吸系統(tǒng)的細(xì)菌感染外，還有真菌感染、肺結(jié)核、肺癌、胸膜炎等不同的病因，對(duì)這類患者應(yīng)查明原發(fā)病因，標(biāo)本兼顧，整體論治，必要時(shí)采取綜合的中西醫(yī)結(jié)合治療措施。