超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術治療惡性梗阻性黃疸患者的臨床研究進展

孫運濤 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院普外科 （天津 300452）

內容提要： 隨著超聲內鏡技術不斷更新及完善，臨床輔助穿刺手術取得了良好的反饋，特開展此研究，旨在分析其臨床應用價值。

惡性梗阻性黃疸主要由于膽汁淤積，主要致病因素與壺腹癌癥、胰腺癌相關，長期、大量的膽汁淤積會導致凝血功能障礙、肝功能損傷、胃腸道功能障礙等，嚴重會導致心腦血管功能障礙等，因病變位置特殊的解剖結構，臨床確診時病情多向他處轉移或者浸潤性病變，不符合臨床外科手術適應癥，加重治療難度。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，經胃腸道膽管穿刺術被確立起來，手術完成質量與操作醫(yī)師水平相關聯，臨床手術治療完成度不高，極易導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著超聲內鏡在臨床手術應用范圍的推廣，在超聲內鏡引導下進行膽管穿刺術治療，可明顯將病灶區(qū)膽汁浸潤情況反饋給手術醫(yī)師，最大程度上提高手術完成質量[1]。

1. 超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術適應癥及禁忌癥

1.1 適應癥

國內外學者對超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術適應癥尚未有統(tǒng)一規(guī)范，臨床經驗反饋主要應用于晚期腫瘤患者，主要包括原發(fā)性或繼發(fā)性肝門占位性病變患者，亦或者反復外科手術導致的十二指腸解剖變異性患者，根據《肝門部膽管癌的內鏡和介入治療亞太共識建議》中提出的超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術用作ERCP（經內鏡逆性胰膽管造影）手術失敗的補充手術措施，首次將超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術列為PTCD（經皮肝穿膽道引流術）術前治療方法，共識中指出肝門膽管癌手術失敗的患者，可在超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術進行修補。

1.2 禁忌癥

超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術禁忌癥包括手術禁忌患者、先天性心臟病、凝血功能障礙患者、不同意手術患者，也隨著超聲內鏡技術不斷發(fā)展，部分禁忌癥向可實施手術方向轉變。

2. 超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術方法

2.1 術前評估

患者術前應首先排除手術不耐受患者、凝血功能障礙、心臟、腎、肝功能障礙患者，患者及家屬簽署手術同意書，經院倫理會批準，待患者機體各項指標符合手術指征時開展手術治療。

2.2 手術操作

臨床常見的穿刺方法為經超聲內鏡引導下經胃左肝管穿刺引流法及經十二指腸膽總管穿刺；經胃左肝管穿刺引流法，根據術中彩色多普勒超聲引導避開主要血管，經胃部進穿刺針進入左肝，輔助導絲置入，輔助X線確保置入位置是否合理，取出導絲后加注照影劑，確保引流通暢及照影劑充盈后，采用置換針刀切開竇道，選擇合適的支架植入（金屬支架或者塑料支架），引流過程完成；經十二指腸膽總管穿刺點為十二指腸及膽總管外的位置，手術方式同經胃左肝管穿刺引流法。

2.3 引流支架的選擇

臨床常用的引流支架為金屬支架或塑料支架兩種，臨床選擇支架準則：塑料支架多用于經胃左肝管穿刺引流法，金屬支架多用于經十二指腸膽總管穿刺，部分學者認為金屬支架固定性更強，臨床應用承受周圍組織的抗力強，與周圍組織嵌合性較好，另有部分學者認為金屬支架價格過高，金屬支架的選材為全覆膜支架，支架釋放后仍有回縮空間，易導致移位等并發(fā)癥的出現，同時在左肝穿刺應用中存在閉塞可能性，易使得竇道擴張，臨床使用范圍小；以上均為臨床學者研究及建議，支架選擇根據患者病情及家屬選擇為主[2]。

3. 常見并發(fā)癥及對策

超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術治療惡性梗阻性黃疸臨床常見支架移位、氣腹、支架再梗阻等情況；術后應加強對患者各項生命體征的監(jiān)護，術后規(guī)范使用抗生素，降低患者術后感染幾率，抗生素持續(xù)使用1周后，患者腹部癥狀緩解后可適量進食，臨床腹部不適癥狀發(fā)生率較低，但也應加強患者飲食營養(yǎng)搭配，補充機體所需營養(yǎng)的同時，避免對機體胃腸道造成負擔[3]。

3.1 反流行膽管炎

在超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術沒有臨床文獻證明會導致氣體反流膽管內，通過臨床長期隨訪發(fā)現，理論上存在的氣體反流膽管現象沒有病例印證，解剖學上胃與膽管存在一定壓力梯度，機體運行不會導致氣體或者食物反流膽管。

3.2 膽汁反流性胃炎

為臨床常見的超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術并發(fā)癥之一，由于穿刺導致膽汁直接與胃黏膜相接觸，刺激胃黏膜導致的應激反應，臨床較為常見，可不予措施自行好轉。

3.3 出血

超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術為微創(chuàng)操作，導致出血的幾率較低，且出血量較小，常規(guī)止血操作后即可，臨床操作嚴格按照手術規(guī)范流程，穿刺進行中對主要血管、神經組織、臟器進行規(guī)避，可有效降低出血情況[4]。

3.4 膽漏

在超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術中膽漏較為常見，膽漏情況極易導致腹膜炎的發(fā)生，手術開展圍手術期應注意抗生素的使用，其發(fā)生原因臨床認為主要因為與支架回縮情況相關，應加強支架與竇道口組織的鍥合，降低膽漏發(fā)生，因支架位移甚至會導致膿毒血癥的發(fā)生，手術操作中支架的應用尤為重要；同時有臨床學者發(fā)現經十二指腸膽總管穿刺點的選擇也會加大膽漏的發(fā)生率，更多影響因素有待臨床進一步探查[5]。

4. 討論

惡性梗阻性黃疸為臨床上腹部癌癥或者轉移性癌癥常見的并發(fā)癥，臨床治療難度較大，手術完成質量不高，引流操作極易導致膽道等系統(tǒng)不良反應的發(fā)生，如何選擇有效的穿刺引流治療方法，提高引流完成度，降低手術不良反應具有重要臨床意義[6,7]。超聲內鏡引導下經胃腸道膽管穿刺術屬于微創(chuàng)，其引流原理更加符合人體生理學特征，對患者機體損害較小，引流完成質量高，可有效改善臨床不適癥狀，幫助患者恢復肝功能，隨著內鏡技術的進步，針對禁忌癥及并發(fā)癥等系統(tǒng)研究會更加完善。