警惕老年人“甲亢”“聲東擊西”

◎王家鵬

甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，位于頸部氣管兩側。它能夠攝取碘，合成甲狀腺素，對人體的生理功能、新陳代謝活動發(fā)揮著調節(jié)作用。“甲亢”是甲狀腺功能亢進癥的簡稱，起因于甲狀腺素過度分泌，發(fā)病或緩或急，多在數周至數月內甲狀腺逐漸腫大。一般常有低熱、心慌、乏力、多食易饑、煩躁易怒、消瘦、容易出汗、眼球突出、大便次數增多等癥候，多見于中青年女性。

案例分析

案例1：鄰居老鄒近幾個月來，身體漸瘦，但食量不減；不時感到有心慌，且容易出汗……曾去了幾次醫(yī)院，除了心電圖提示稍有“心動過速”外，其他似乎沒有啥“器質性病變”的提示。醫(yī)生建議他去查一下碘，果如其然，他屬“甲亢”早期。

案例2：老王是一位快速房顫合并心力衰竭及心臟擴大的病人，長期按心臟病治療效果不明顯。后來檢測老王甲狀腺功能均正常，但醫(yī)生試用他巴唑治療迅速見效。為什么甲狀腺功能均正常，但按甲狀腺功能亢進治療能獲滿意治療效果呢？

點評：由于老年人的甲狀腺隨年齡的增長而逐漸萎縮，其功能也有所降低?；技卓汉?，雖然甲狀腺素的分泌增加，但血液對甲狀腺素的結合力下降，機體組織對甲狀腺素的反應能力減弱。因此，老年人“甲亢”與青年患者在臨床表現上有所區(qū)別。通常，多食善饑、神經緊張興奮及甲狀腺明顯腫大等典型的癥候多不明顯，往往被忽視，還易于造成誤診。

特殊癥狀

以下是老年人甲亢可能出現的6種特殊癥狀，需要及時鑒別診斷，以免延誤病情。

1.心臟病癥狀：有3%～5%的老年甲亢患者以心悸、心慌、胸悶、氣促氣短、出汗等心臟癥狀為主要表現，易被誤診為冠心病心肌缺血。由于甲亢時常有一定程度的心律紊亂，引起陣發(fā)性心動過速和心房纖顫等，因而還常常會被誤診為心律失常。盡管按照心肌缺血或用藥可能會使心悸等癥狀有所改善，但停藥后往往會再次復發(fā)。遇此就不能單純考慮心臟問題，還要慮及甲亢的可能，及時檢查甲狀腺功能。如果能夠明確甲亢診斷并聯合應用抗甲狀腺藥物和抗心律失常藥物，其癥狀便可得到有效控制，且可降低復發(fā)率。

2.消瘦乏力：有2%～4%的老年甲亢患者是以不明原因乏力、體重減輕、消瘦為主要癥狀，易被誤認為是惡性腫瘤。專家指出，如果老年人不明原因地出現消瘦，進展較快，在3～4個月中下降8～10公斤，應當慮及甲亢，注意自我觀察有無神經系統癥狀，如煩躁不安、頭昏、易激動和睡眠不佳等，以及心率的快慢。如果有這些癥狀及心率增快，就要及時去醫(yī)院檢測血清甲狀腺素水平，以盡快明確診斷，早期治療。

3.消化道癥狀：大約有10%的老年甲亢患者沒有多食表現，反而出現食欲減退，不思飲食，或伴隨惡心、嘔吐等消化道癥狀，但按消化不良或慢性胃炎治療則效果較差。此時應注意了解有無神經系統癥狀，檢查心率的快慢，如果發(fā)現患者雙手平舉有細震顫，以及心率增快超過90次以上時，就要考慮甲亢的可能，進一步檢測血清甲狀腺素水平。

4.頑固腹瀉：少數老年甲亢患者以久治不愈的腹瀉為主要癥狀。腹瀉特點為每日大便3～5次或更多，稀便，可伴少量黏液，但不伴腹痛和食欲減退，易被誤診為慢性胃腸炎。此類患者可能伴有煩躁、出汗和易激動等癥狀，但由于受到腹瀉癥狀的影響，患者將過多注意力放在了對腹瀉的闡述和求治方面，忽略對其他癥狀的表達。因此，當臨床醫(yī)生遇到治療無效的老年腹瀉患者時，應仔細詢問病史并注意檢查心率。對可疑病例例行檢查甲狀腺功能，如果確實患有甲亢，則通過針對甲亢的治療，便可有效解除腹瀉癥狀。

5.精神癥狀：有的老年人甲亢以焦慮、神經過敏、易激動、失眠等交感神經興奮為主要表現，這在女性中多見，容易誤診為更年期綜合征、神經衰弱等。反之，有的老年人甲亢又可以表現為表情淡漠，反應遲鈍，面容憔悴，稱為淡漠型甲亢，這是甲亢中的一種特殊類型，容易誤診為老年憂郁癥。

6.肌肉乏力：還有極個別老年甲亢患者是以肌肉乏力為首發(fā)癥狀，稱之為甲亢性肌病。一般在初起病時只在勞累后出現雙下肢無力，影響行走，以后逐漸在蹲或坐的時間稍長后，站起來也感到比較困難，進一步可發(fā)展成為全身肌無力，以下肢無力最為顯著，行走起來十分困難。臨床易將此誤診為低鉀血癥、進行性肌萎縮或其他老年性肌病，但往往治療效果差，病情仍然發(fā)展。老年人若遇到此類情況，應注意檢測血清鉀和甲狀腺素的水平，以免被誤診。

為避免誤診，對上述不典型甲亢應提高警惕。凡原因不明的心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)早搏、按冠心病治療無效的心絞痛、不合并有二尖瓣狹窄的風濕性疾病，都應常規(guī)檢查甲狀腺功能，以排除甲亢性心臟病。對一些原因不明的房顫，特別是快速房顫，甲狀腺功能檢查結果為正常者，也不要輕易放棄考慮甲亢的可能性。對老年人慢性腹瀉伴有明顯消瘦，而胃腸檢查無異常者，也應常規(guī)檢查甲狀腺功能，排除淡漠型甲亢。有無甲狀腺腫大，有無突眼，有無代謝亢進表現，有無情緒波動，都僅作參考，吸碘率升高，血三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）增高，才是診斷重要依據。一旦診斷明確，就應按甲亢治療。

治療方法

甲亢的治療有藥物治療、放射性碘治療、手術治療三種方法，選擇何種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，還要看該方法是否適合患者的具體病情。對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者，一般首選藥物治療，對已產生壓迫癥狀如咽喉部有嚴重堵塞感的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤的甲亢患者可首選手術治療。盡管目前國內外對放射性碘治療的指征比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療。凡有碘過敏、明顯突眼及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療。該方法不僅日后發(fā)生永久性甲減的風險較大，而且還會使患者突眼加重。

甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期?？刂破谒杷幬飫┝枯^大，目的是在較短的時間內將患者過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間需要4～6周，以后進入減量期，此時應逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，這個過程需要2～3月。當藥物減至每天1～2片時，而甲功依舊正常，此時不能停藥，需繼續(xù)用小劑量長期維持，維持期需要1.5～2年，甚至更長。若一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，未將藥物適當減量，會導致“藥物性甲減”。

注意事項

需要提醒的是，抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，而對已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。故服藥后不能很快起效，需待1～2周后，甲狀腺濾泡內貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效。因此，在治療過程中，一定要遵照醫(yī)囑按時按量服藥，切不可只服2～3天癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物。