持續(xù)性血液凈化用于糖尿病腎病急性腎衰竭伴酮癥酸中毒患者治療中的臨床分析

馮俊，謝輝，黃秋杰，官智敏

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2019.22.027

[摘要] 目的 分析持續(xù)性血液凈化（CBP）用于糖尿病腎病（DN）急性腎衰竭（ARF）伴酮癥酸中毒患者治療中的臨床療效。方法 選取2016年1月—2018年12月該院收治的58例行CBP治療的DN合并ARF伴酮癥酸中毒患者，隨機(jī)分為對照組、研究組，各29例。研究組采用CBP治療，對照組采用常規(guī)間歇性血液凈化治療。治療1個月，比較兩組治療效果。結(jié)果 研究組存活率為96.55%、死亡率為3.45%與對照組（89.66%、10.34%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）（18.6±9.6）mmol/L、滲透壓（OP）（321.4±17.8）mmHg、水平明顯高于對照組（14.6±8.8）mmol/L、（268.5±15.9）mmHg，且研究組空腹血糖（GLU）（12.7±1.9）mmol/L、肌酐（Cr）（156.3±68.4）mmol/L、尿素氮（BUN）（12.4±5.1）mmol/L均低于對照組（17.2±2.4）mmol/L、（248.4±74.5）mmol/L、（20.6±6.4）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 CBP技術(shù)能改善機(jī)體缺氧癥狀，提高氧合功能，改善機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂、酸堿失衡癥狀，降低患者死亡率，對DN合并ARF伴酮癥酸中毒患者療效顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎病;持續(xù)性血液凈化;急性腎衰竭;酮癥酸中毒;臨床療效

[中圖分類號] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2019）11（b）-0027-02

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者的一種嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，患者存在嚴(yán)重代謝紊亂、腎臟血流異?，F(xiàn)象，是引起終末期腎病的主要病因[1]。酮癥酸中毒主要因胰島素分泌不足、飲食不當(dāng)、急性感染、治療不當(dāng)引起，DN合并ARF患者出現(xiàn)酮癥酸中毒時會加重病情，增加治療難度，患者死亡率高、預(yù)后差[2]。該文以該院于2016年1月—2018年12月收治的58例患者為對象，就持續(xù)性血液凈化（Persistent blood purification，CBP）在DN合并ARF伴酮癥酸中毒患者治療中的作用進(jìn)行探討，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取該院收治的58例行CBP治療的DN合并ARF伴酮癥酸中毒患者，隨機(jī)分為對照組、研究組，各29例。對照組中男12例，女17例;年齡29～78歲，平均年齡（48.3±4.1）歲;糖尿病病程1～16年，平均病程（8.9±1.6）年;研究組中男13例，女16例;年齡28～77歲，平均年齡（48.0±4.3）歲;糖尿病病程1～15年，平均病程（8.5±1.4）年;兩組患者的糖尿病病程、性別、年齡資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合WHO關(guān)于DN合并ARF伴酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn);②尿酮、血酮檢查均為陽性，Cr清除率降低15%及以上，且pH<7.35;③該次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會審批，患者均簽訂《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重實質(zhì)性臟器損傷、心腦血管疾病;②惡性腫瘤;③飲酒、饑餓引起的酮癥酸中毒;④凝血功能異常者。

1.2 ?方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)對癥治療，持續(xù)小劑量補(bǔ)充胰島素控制血糖，同時開通靜脈通道補(bǔ)液，做好并發(fā)癥預(yù)防措施，積極治療原發(fā)病。先開通臨時性血管通路，后建立永久性血管通路，穿刺部位主要有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈。

研究組采用CBP治療，穿刺后留置單針雙腔導(dǎo)管，Prismaflex凈化系統(tǒng)進(jìn)行血液凈化治療，模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式，置換液為50%葡糖糖注射液15 mL+5%碳酸氫鈉注射液220 mL+0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+滅菌注射用水850 mL+25%硫酸鎂3 mL;另外10%氯化鉀注射液根據(jù)血液凈化前血鉀濃度及血液凈化中復(fù)查的血鉀濃度加入置換液;10%葡萄糖酸鈣以25 mL/h的速度與血液凈化開始時靜脈泵入，后續(xù)根據(jù)血鈣濃度調(diào)節(jié)泵入速度。置換液流速：2 500～3 000 mL/h，輸血流量：150～230 mL/min，透析液流量：35～70 mL/（kg·h） ，濾過時間：10～12 h/d;連續(xù)治療48 h。治療期間通過定時檢測患者血生化指標(biāo)合理更改置換液用量，同時給予低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。治療期間密切關(guān)注患者有無出血現(xiàn)象，出血嚴(yán)重者仔細(xì)檢查濾器功能，每次均采用新濾過器治療，病情穩(wěn)定后采用常規(guī)血液凈化治療，治療1個月。

對照組采用常規(guī)間歇性血液凈化治療，5～6 h/次，3～4次/周，治療1個月。

1.3 ?觀察指標(biāo)

比較兩組患者1個月內(nèi)存活率、死亡率、滲透壓（OP）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、空腹血糖（GLU）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均水平。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，（x±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?存活率、死亡率

研究組存活率、死亡率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 ? 兩組存活率、死亡率比較[n（%）]

2.2 ?OP、GLU、CO2CP、Cr、BUN水平

治療后，研究組CO2CP、OP水平均高于對照組，且研究組GLU、Cr、BUN水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

近年來，隨著人們飲食、生活習(xí)慣的改變，DN患者發(fā)病人數(shù)持續(xù)上升。長期糖代謝紊亂、腎功能損傷會導(dǎo)致脫水、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、微循環(huán)障礙，增加了患者死亡風(fēng)險[3]。DN合并ARF患者發(fā)生酮癥酸中毒時CO2CP會急劇降低，引起血管擴(kuò)張，影響正常血液循環(huán)。所以，有效控制血糖對控制病情、降低患者死亡率至關(guān)重要。

血液凈化技術(shù)是臨床治療終末期腎臟病變的主要手段，利用高分子透析器治療的吸附作用強(qiáng)，通過半滲膜濃度差、超濾、擴(kuò)散、滲透等作用清除血液中毒性物質(zhì)、藥物、炎性介質(zhì)，有利于肺部氣體交換，提高二氧化碳結(jié)合力、氧利用度，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善免疫功能，保護(hù)腎功能[4]。DN合并ARF酮癥酸中毒患者有嚴(yán)重代謝紊亂、酸堿失衡、脫水、高鈉、高鉀等癥狀，CBP技術(shù)模擬機(jī)體生理功能，對血液動力學(xué)影響小[5]。通過持續(xù)補(bǔ)液、凈化血液中毒素快速糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡癥狀，間組織間隙水腫，提高氧合作用，改善機(jī)體微循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能[6]。在48 h持續(xù)輸注過程中合理調(diào)整補(bǔ)液量能有效控制循環(huán)血容量，控制血糖，充分發(fā)揮血管活性藥作用，增加組織灌注量，防止發(fā)生心衰，降低患者死亡率。

綜上所述，DN合并ARF酮癥酸中毒患者病死率高，采用CBP治療在及時清除毒素同時促進(jìn)氧合，改善微循環(huán)組織灌注，降低血糖、Cr、BUN水平，提高患者存活率，療效顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?郭小芳.持續(xù)血液凈化在膿毒癥急性腎衰竭患者中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（3）：577-579.

[2] ?張雷明.持續(xù)性血液凈化在53例心臟手術(shù)術(shù)后急性腎衰竭的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，13（7）：641-642.

[3] ?楊軍，巨蘭.益腎化濕顆粒在CAPD患者治療初期的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（12）：1092-1093.

[4] ?李永勝，高紅宇，于丹，等.持續(xù)性與間歇性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并急性腎衰竭的療效比較[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2017，16（3）：139-142.

[5] ?張紅娟，張丹.糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥的相關(guān)實驗室檢查[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（1）：18-21.

[6] ?鄭栓，萬紅波，鄭建國，等.健脾補(bǔ)腎活血泄?jié)岱铰?lián)合雜合式血液凈化療法對慢性腎衰竭患者腎功能及血清CD4+/CD8+水平的影響[J].陜西中醫(yī)，2019，40（2）：188-191.

（收稿日期：2019-08-26）