圍術(shù)期血液稀釋對(duì)高原高血紅蛋白血癥生命體征的影響

張茂荷 牟朝霞 陳體仙

[摘要] 目的 研究高海拔地區(qū)高原高血紅蛋白血癥圍術(shù)期血液稀釋對(duì)生命體征的影響。 方法 方便選擇2012年5月—2016年5月世居迪慶州香格里拉高海拔地區(qū)居民，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者105例，分為血紅蛋白正常組（N組=35例），高血紅蛋白80例，高血紅蛋白者分為高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35例）、高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35例），SH組于術(shù)前3 d采用放5%循環(huán)血量（8 mL/kg），同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉液20 mL/（kg·24 h）（晶體膠體=2∶1）。 結(jié)果 血液稀釋前， SH組和NH組患者血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞血球壓積（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明顯高于N組（P<0.05）;血液稀釋后，SH組患者血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞血球壓積（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明顯高于N組，但明顯低于NH組（P<0.05）;術(shù)中和蘇醒期，與N組比較，NH和SH組患者血壓、心率明顯升高，與NH組比較， SH組患者血壓、心率則明顯降低（P<0.05）;與N組（20.00%）相比，NH組患者蘇醒期脫氧后SPO2<86%的發(fā)生率（85.71%）明顯增高;與NH組比較，SH組患者蘇醒期脫氧后SPO2<86%的發(fā)生率（48.57%）則明顯下降（χ2=30.425， P<0.01）。3組患者術(shù)中吸純氧（SPO2>95%）和心律失常事件發(fā)生率分別為100.00%、88.57%、100.00%，2.86%、11.43%、5.71%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;NH組患者術(shù)后傷口恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（F=20.000，P<0.01）。 結(jié)論 術(shù)前血液稀釋能降低高原高血紅蛋白血癥，并可明顯減少患者術(shù)中和術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并能明顯改善患者術(shù)后蘇醒期的氧合及恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期;血液稀釋;高原高血紅蛋白血癥;生命體征

[中圖分類號(hào)] R55 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0057-04

Effect of Perioperative Hemodilution on Vital Signs of High Altitude Hemoglobinemia

ZHANG Mao-he1， MOU Zhao-xia2， CHEN Ti-xian3

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China; 2. Dali University Library， Dali， Yunnan Province， 671003 China; 3.Department of Blood Transfusion， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective To study the effect of perioperative hemodilution on vital signs in high altitude hyperglycemia in high altitude areas. Methods From May 2012 to May 2016， 105 people were Conveniently selected into the study in the high-altitude area of Shangri-La， Diqing Prefecture of Yunnan Province. They were divided into 120 patients with laparoscopic cholecystectomy， which were divided into normal hemoglobin group （N group=35 cases） and hyperhemoglobin in 80 cases. Hyperhemoglobin was divided into high hemoglobin hemodilution group （SH group=35 cases）， high hemoglobin blood undiluted group （NH group =35 cases）， and SH group received 5% circulating blood volume （8 mL/kg three days before surgery）， supplemented with compound sodium chloride solution 20 mL/（kg·24 h） （crystal colloid = 2∶1）. Results Before hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group and the NH group than in the N group （P<0.05）; after hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group than in the N group， but significantly lower than In the NH group （P<0.05）; compared with the N group， the blood pressure and heart rate of the NH group and the SH group were significantly higher than those of the NH group. Compared with the NH group， the blood pressure and heart rate of the SH group were significantly lower （P<0.05）; Compared with N group （20.00%）， the incidence of SPO2<86% （85.71%） in the NH group was significantly higher after deoxygenation during the recovery period; compared with the NH group， the SH group had SPO2<86% after deoxygenation incidence during the recovery period （48.57%） decreased significantly （χ2=30.425， P<0.01）. The incidence of pure oxygen in the three groups of patients with intraoperative （SPO2>95%） and the incidence of arrhythmia events were 100.00%， 88.57%， 100.00%， 2.86%， 11.43%， and 5.71%， respectively. There was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）; patients in the NH group had a longer recovery time after surgery （F=20.000， P<0.01）. Conclusion Preoperative blood dilution can reduce high altitude hemoglobinemia， and can significantly reduce the hemodynamic fluctuations during and after surgery， and can significantly improve the oxygenation and recovery of patients after surgery.

[Key words] Perioperative period; Hemodilution; High altitude hyperhemoglobinemia; Vital signs

血紅蛋白（hemoglobin，HGB）是紅細(xì)胞的運(yùn)載蛋白，其主要作用是攝取肺部大量的氧，并向機(jī)體各部輸送氧，血紅蛋白對(duì)氧的結(jié)合、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、釋放具有重要的生理作用。人在海拔3 000 m以上高原地區(qū)可發(fā)生低張性缺氧，在高海拔地區(qū)世居或長(zhǎng)期居住高原的人，由于高原特殊的氣候、地理和飲食結(jié)構(gòu)，高原人體內(nèi)紅細(xì)胞增多，變形能力下降、血紅蛋白代償性增加、血液黏稠度增高、血流阻力增大、微循環(huán)障礙，造成血液呈高凝狀態(tài)，血管內(nèi)血液流動(dòng)不暢導(dǎo)致患者缺氧性損傷，尤其腦、心肺、肝、腎等耗氧較多的臟器損傷嚴(yán)重，嚴(yán)重者心腦血管栓塞而猝死，并且發(fā)病率隨海拔的升高而升高[1]。該文，于2012年5月—2016年5月選取世居迪慶州香格里拉（海拔3 300 m）105例患者為例展開研究，高海拔導(dǎo)致的高血紅蛋白血癥對(duì)全身多器官的明顯影響，增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，提高手術(shù)期安全，改善長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸，成為當(dāng)前最大的社會(huì)需求。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意通過，所有受試者均予以告知同意并簽署知情同意書。方便選取在該院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者共105例，年齡25～45歲，體重48～85 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能顯著異常，如心、肺、肝、腎、凝血功能異常，糖尿病，高脂血癥，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)精神疾病，特殊用藥史（如服用抗凝藥）;術(shù)中因失血輸注膠體和/或輸血患者;改變手術(shù)方式者。105例患者分為3組，分組的標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白正常組男性血紅蛋白≤180 g/L，女性≤170 g/L，該組35例;高血紅蛋白組70例，男性﹥180 g/L，女性﹥170 g/L，隨機(jī)分成兩組，每組35例，3組男女比例均等。血紅蛋白正常組（N組=35）、高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35），高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35）。3組患者性別、年齡、既往史、術(shù)前禁食水時(shí)間、差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 ?主要儀器

Fabius Tiro（Dr？覿ger 公司德國(guó)）麻醉機(jī);Benveiew T8（深圳邁瑞公司中國(guó)）監(jiān)護(hù)儀;雙道微量靶控輸注泵WZS-50F6（浙江史密斯醫(yī)學(xué)儀器有限公司中國(guó)）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8（深圳邁瑞公司中國(guó)）監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。開放外周靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉液10 mL/（kg·h）。患者靜臥10 min后，記錄血壓（BP）、心率（HR）作為基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)：均選擇全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)插管，吸氧流量2 L/min。分為3組： 血紅蛋白正常組（N組=35），高血紅蛋白80例，隨機(jī)分為高血紅蛋白血液稀釋組（SH組=35），該組于術(shù)前3 d采用放循環(huán)血量（8 mL/kg計(jì)算）的5%，同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉液（b13071603）20 mL/（kg·24 h）（晶體∶膠體=2∶1）、高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組=35）。誘導(dǎo)時(shí)3組均靜脈注入地塞米松（1305031）10 mg、咪達(dá)唑侖（H10980025）0.025 mg/kg、舒芬太尼（H20054171）0.4 μg/kg、1%丙泊酚（H20030115）2.5～3 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（H20060869）0.3 mg/kg、2%利多卡因（31808131）1.0 mg/kg;術(shù)中以七氟醚（18101331）吸入復(fù)合舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨靜脈注入維持麻醉及肌松：吸氧流量2 L/min，七氟醚3%～3.5%吸入，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.03～0.04 mg/kg，根據(jù)麻醉深度單次靜脈注入維持麻醉效果及肌松。3組均于手術(shù)結(jié)束前20 min停止七氟醚吸入，靜脈注入舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注入1～2次;術(shù)中輸給復(fù)方氯化鈉液，以10 mL/（kg·h）計(jì)算，3組均不給予膠體靜滴（對(duì)術(shù)中失血較多者予以補(bǔ)充膠體和/或紅細(xì)胞維持循環(huán)并不再納入試驗(yàn)）。手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2 h。所有患者手術(shù)均順利完成，蘇醒無煩躁拔管入PACU，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后無鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)痛泵。觀察患者術(shù)前吸空氣SPO2、HGB、HCT、全血粘度、BP、HR及術(shù)中SPO2、BP、HR、心律失常、出血量;術(shù)后PACU停留時(shí)間、脫氧SPO2、吸氧SPO2、BP、HR、心律失常;術(shù)后傷口恢復(fù)時(shí)間、再次手術(shù)及死亡情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例或例（%）表示，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?術(shù)前

各組患者血液稀釋前血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。N組與NH組、SH組相比，血液稀釋前NH組、SH組血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血液稀釋后NH組血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于SH組及N組，且SH組稀釋后血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯低于稀釋前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前唇、指甲顏色N組與NH組、SH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），NH組與SH組發(fā)紺明顯，NH組與SH組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?術(shù)中

NH組、SH組與N組比較，血壓、心率情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)中吸純氧SPO2>95%、心律失常情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)中失血量有差異，N組失血最少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?麻醉蘇醒室

NH組、SH組與N組比較，血壓、心率數(shù)值相對(duì)較高（P<0.05）;面罩吸氧3 L/min（SPO2>95%）例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;PACU脫氧5 min（SPO2<86.00%）例數(shù)，NH組30例（85.71%），明顯高于N組、SH組（P<0.05），NH組在PACU停留時(shí)間比N組及SH組更長(zhǎng)（P<0.01），心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 ?術(shù)后恢復(fù)

NH組術(shù)后傷口恢復(fù)時(shí)間比N組及SH組長(zhǎng)（P<0.05），術(shù)后死亡例數(shù)及再手術(shù)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 ?討論

世居高海拔藏族比平原人群均有較高的血紅蛋白[2]，高原世居者因慢性缺氧常形成高血紅蛋白血癥，而高血紅蛋白血癥患者圍術(shù)期的影響鮮有報(bào)道。該研究中發(fā)現(xiàn)，部分高原患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯增高，這可能導(dǎo)致患者血流緩慢，加重組織缺血缺氧損傷，低氧引發(fā)的惡性循環(huán)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)被過度激活，心肺等臟器受損。而手術(shù)和麻醉狀態(tài)下，患者的缺氧和臟器受損可能進(jìn)一步加重。

為改善高血紅蛋白血癥導(dǎo)致的臟器損傷及圍術(shù)期安全管理，該研究進(jìn)行術(shù)前血液稀釋，各組患者血液稀釋前血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。N組與NH組、SH組相比，血液稀釋前NH組、SH組血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血液稀釋后NH組血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯高于SH組及N組，且SH組稀釋后血紅蛋白、紅細(xì)胞血球壓積、全血高切粘度及全血低切粘度明顯低于稀釋前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前唇、指甲顏色N組與NH組、SH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），NH組與SH組發(fā)紺明顯，NH組與SH組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示高血紅蛋白組對(duì)患者的氧合功能有影響。高血紅蛋白血液稀釋還能改善出血，石泉貴等[3]研究報(bào)道，高原紅細(xì)胞增多癥（HAPC）者其凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）水平分別為（54.7±4.13）s，（16.3±1.4）s，（2.41±0.64）g/L明顯高于同海拔的健康人群（48.3±3.91）s，（13.3±3.2）s，（2.17±0.33）g/L。高凝消耗凝血因子，反過來影響凝血功能，出血增加，這與該研究中高血紅蛋白血液未稀釋組（NH組）患者出血增加相一致， 血紅蛋白正常組與高血紅蛋白血液稀釋組術(shù)中出血少，N組失血最少即（N組（80±20）mL、NH組（150±50）mL、SH組（100±30）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F/Fisher=43.618，P=0.000 <0.05），說明高原高血紅蛋白對(duì)凝血有影響，血液稀釋有利于凝血功能。各組患者術(shù)中基本生命體征差異比較，NH組、SH組與N組比較，血壓、心率情況有差異;術(shù)中吸純氧SPO2>95%、心律失常情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;提示高血紅蛋白血液未稀釋組對(duì)心臟、血管均有影響，血紅蛋白正常組與高血紅蛋白血液稀釋組減少心臟做功，有利于保護(hù)心臟功能。

麻醉蘇醒階段，各組患者在PACU基本生命體征的差異比較，患者在PACU血壓、心率比較有差異，NH組、SH組與N組比較，血壓、心率數(shù)值相對(duì)較高，提示高血紅蛋白組對(duì)血壓、心率有影響。面罩吸氧3 L/minSPO2>95%例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與隨著海拔的增加，大氣壓和氧分壓逐步降低，海拔3 000 m以上大氣氧分壓進(jìn)一步降低可造成機(jī)體低氧性缺氧，機(jī)體氧分壓及氧飽和度降低[4]相一致。而血液稀釋促進(jìn)血液循環(huán)，增加患者氧合，有利于組織攝氧。NH組在PACU停留時(shí)間比N組及SH組更長(zhǎng)，說明高血紅蛋白組對(duì)心肺功能有影響;心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明高血紅蛋白血液稀釋組提升患者生命體征的穩(wěn)定。

在術(shù)后恢復(fù)方面，患者入病房至出院基本情況比較顯示，術(shù)后傷口恢復(fù)時(shí)間NH組比N組及SH組長(zhǎng)，提示高血紅蛋白血液未稀釋組影響傷口恢復(fù)，而高血紅蛋白血液稀釋組能提升患者傷口恢復(fù)。高血紅蛋白血還可致腦梗死，血紅蛋白水平與缺血性卒中危險(xiǎn)因素之間呈正性線性相關(guān)[5]，這可能影響患者遠(yuǎn)期生存情況，考慮患者因心、腦血管意外致呼吸心跳驟停死亡。因此降低血紅蛋白可能對(duì)患者的恢復(fù)和遠(yuǎn)期生存率有影響。有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期加強(qiáng)SPO2監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，雖不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]，但SPO2下降與心肌缺血發(fā)生率顯著相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)SPO2與心率的惡化可減少搶救事件及醫(yī)療升級(jí)需求（如ICU的轉(zhuǎn)入）[7-8]。

蘇曉艷等[9]研究中觀察快速降低血紅蛋白法在中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血紅蛋白血癥患者治療中的作用，發(fā)現(xiàn)與單純CPAP治療的對(duì)照組比較：CPAP和降低血紅蛋白治療的觀察組最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、ESS評(píng)分下降;血?dú)庋醴謮?、夜間最低血氧飽和度上升;頭昏、胸悶、發(fā)紺等癥狀緩解;而AHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24周后，觀察組患者多項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較均差異顯著。由此可見，快速降低高血紅蛋白對(duì)于中重度阻塞性睡眠呼吸暫停合并高血紅蛋白血癥患者的治療效果良好。這均提示血液稀釋可能有利于高原地區(qū)高血紅蛋白患者的圍術(shù)期管理。

該文中心律失常、紫紺和SPO2的對(duì)比資料目前國(guó)內(nèi)外均無報(bào)告，有關(guān)高原高血紅蛋白血癥血液稀釋的參考文獻(xiàn)也很少。而且該研究因?qū)嶒?yàn)限制，未能檢測(cè)患者的代謝、攝氧情況。此外缺乏患者長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)，沒有監(jiān)測(cè)血液稀釋對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率的影響，這在以后的研究中將進(jìn)一步完善。并設(shè)想是否對(duì)高原人群進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療輔助食物養(yǎng)生的綜合預(yù)防，達(dá)到血液稀釋，降低高血紅蛋白，創(chuàng)建一個(gè)世居高海拔人群血液稀釋、低氧適應(yīng)的內(nèi)環(huán)境，對(duì)提升高原人群的平均壽命有重要的意義[10]。

綜上所述，通過血液稀釋使高血紅蛋白血癥患者的血紅蛋白、血球壓積下降，血液黏滯性降低，改善了重要臟器的血運(yùn)及氧供，提升SPO2，改善患者的氧合，促進(jìn)患者傷口恢復(fù)，這為高原地區(qū)高血紅蛋白血癥患者的圍術(shù)期管理提供了一個(gè)新的思路。

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（收稿日期：2019-08-06）