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      周曉波教授治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗*

      2019-01-13 19:07:13孫文愷周曉波
      天津中醫(yī)藥 2019年6期
      關(guān)鍵詞:周教授疏肝情志

      孫文愷,周曉波

      (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)

      腸易激綜合征(IBS)是以腸道功能紊亂為主要癥狀,臨床可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)加重的腹瀉、腹痛、便秘等,同時可有腹脹/腹部膨脹的癥狀,缺乏腸道器質(zhì)性的改變[1-2]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其分為4型,其中以腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)最為常見,歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“下利”范疇。脾失健運,水濕內(nèi)生,清濁相混,水走腸間而為“泄瀉下利”。IBS-D病位雖在腸,但與肝脾腎密切相關(guān),脾失健運為病機(jī)關(guān)鍵,肝失調(diào)達(dá)可貫穿始終,故治療上應(yīng)重視肝脾同調(diào)。

      現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS-D常予解痙、止瀉、抗抑郁、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗生素等治療,臨床雖有一定療效,但存在病情易反復(fù)、長期用藥不良作用明顯等問題。臨床研究提示中藥辨證論治在治療本病期間,無論是直接成本和間接成本,還是成本—效果比和隨訪復(fù)發(fā)率都明顯低于西藥組,顯示了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)越性[3]。周曉波教授,江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師,從事消化科臨床30余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診于側(cè),現(xiàn)將周教授治療IBS-D的經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗讀者。

      1 病因病機(jī)

      1.1 外感時邪,濕盛脾病 IBS-D起病之初,多因外感時邪。外邪可分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱等,其中濕邪最為多見。濕邪既是獨立的致病因素,更是各種病因作用于人體而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。濕性重濁、黏滯、趨下,易困脾陽,致脾胃運化失常,腸道清濁不分,而致泄瀉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“風(fēng)盛則動,熱盛則腫,燥盛則干,寒盛則浮,濕盛則濡瀉……”。

      1.2 飲食不節(jié),脾虛生濕 飲食不節(jié)是IBS-D的又一致病因素。飲食過量,或嗜食肥甘辛辣,或誤食不潔之物,或喜食生冷,使脾胃受損,中焦脾虛,運化失職,水濕內(nèi)生,升降失調(diào),清濁不分,遂發(fā)泄瀉。研究表明,IBS-D患者對不同食物的耐受性因人而異,這些食物對患者發(fā)病、癥狀及治療效果有著不同的影響,可見IBS-D與飲食有著緊密聯(lián)系,治療上也應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),做到飲食有節(jié)。

      1.3 七情傷肝,木賊乘土 情志不遂最易傷肝,臨床流行病調(diào)查顯示情緒不佳是IBS-D患病的重要影響因素[4]。若情志抑郁,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,橫逆犯脾,脾失健運,而致下利?!杜R證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為:“情志不適,郁則少火變壯?!备螢閯偱K,內(nèi)寄相火,郁極乃發(fā),形成肝火。肝體陰而用陽,肝之藏血,其體為陰,若氣郁化火或者久瀉不愈,后期多耗傷肝之陰血。

      1.4 素體脾虛,運化失司 脾虛失運是IBS-D的病機(jī)關(guān)鍵,是久利的病理基礎(chǔ)。脾胃屬中焦,中焦如漚,主運化水谷和輸布精微。若脾胃虛弱,時邪易襲或水濕內(nèi)生,則脾胃升降失司,運化無權(quán),小腸無以分清泌濁,發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃,蓋胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐熟而化氣化血,以行營衛(wèi),若飲食失節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃至合污下降而瀉痢作矣?!?/p>

      1.5 久瀉遷延,脾腎陽虧 IBS-D病情易反復(fù),遷延日久,脾腎陽虧,脾陽久虛,不能溫煦腎陽,命火不足,不能暖土,水濕內(nèi)生,久瀉難愈。故《醫(yī)宗必讀》記載:“脾腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,兩臟安和,一身皆治,百疾不生。夫脾具土德,脾安則腎愈安也。腎兼水火,腎安則水不挾肝上泛而凌土濕,火能益土運行而化精微,故腎安則脾愈安也?!?/p>

      2 治法用藥

      周教授認(rèn)為IBS-D病位在腸,與肝、脾、腎密切相關(guān)。治療上重視肝脾同調(diào)。在辨證的基礎(chǔ)上,配以調(diào)肝健中,運脾益腎,取得良好療效。臨證予以疏肝理氣,調(diào)脾止瀉,方用柴胡疏肝散加減;抑肝扶脾,利濕止瀉,方用痛瀉要方加減;清肝和胃,泄熱止瀉,方用戊己丸加減;柔肝養(yǎng)陰,補血止瀉,方用滋水清肝飲加減;健脾益氣,滲濕止瀉,方用參苓白術(shù)散加減;補脾益腎,滲濕止瀉,方用附子理中湯合四神丸加減,具體如下。

      2.1 疏肝理氣,調(diào)脾止瀉 適用于肝郁氣滯證,多見于IBS-D初病之時。癥見:腹痛腹瀉,時作時止,痛引少腹,或兼痛竄兩脅,遇憂思惱怒加劇,若噯氣或矢氣則舒,舌質(zhì)紅,苔薄,脈弦。臨證周教授常用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝,白芍平肝,共治肝氣之郁;枳殼利氣下行,郁金、香附解郁開胸,茯苓利三焦水濕,共奏疏肝理氣止瀉之功。若兼便次增多者可配伍山藥、蓮子肉固脾止瀉;兼胸悶不舒者配郁金、佛手寬胸理氣、疏肝解郁;兼納少,不欲飲食者可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽助消化。

      2.2 抑肝扶脾,利濕止瀉 適用于IBS-D之肝郁脾虛證。肝實脾虛,實則乘其所勝,或反侮其所不勝,肝實克脾,脾虛生濕,故泄瀉。癥見:此類患者平素多脾胃虛弱,性情抑郁,稍進(jìn)生冷油膩即出現(xiàn)大便次數(shù)增多且不成形,如遇情志刺激或惱怒憂愁則出現(xiàn)食少,胸脘脹悶不舒,食后腹部脹痛,遷延反復(fù),舌淡,苔白,脈細(xì)弦。周教授認(rèn)為此時不僅要疏肝,更要抑肝,兼以扶脾利濕。臨證多用痛瀉要方加減。痛瀉要方乃為痛瀉而設(shè),全方既能疏肝解郁,又可助運中焦,共奏抑肝扶脾,標(biāo)本同治之效[5]。方中白芍平肝緩急,防風(fēng)疏肝緩脾,陳皮理氣和中,配白術(shù)健脾利濕,共奏抑木扶土之效。若腹痛甚者白芍可酌加量,亦可加炙甘草緩肝之苦急;若仍大便次數(shù)多者,可加入烏梅、木瓜斂肝。

      2.3 清肝和胃,泄熱止瀉 適用于IBS-D之肝火犯胃證。周教授認(rèn)為肝為剛臟,內(nèi)寄相火,郁極乃發(fā),從而形成肝火;濕熱時邪,內(nèi)侵肝膽,濕蘊化熱,熱從火化,亦形成肝火。肝火犯胃、濕熱蘊結(jié),而致火迫大腸之熱瀉,后期多有傷陰之癥。癥見:脘脅脹痛,噯氣吞酸,嘈雜呃逆,性情急躁易怒,腹痛腹瀉,且多伴有肛門灼熱,時可帶黏液便,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。臨證周教授常用戊己丸加減。方中黃連與吳茱萸等量配伍,清肝和胃與疏肝解郁并重,加白芍和中緩急,共奏泄熱止瀉之功。前有抑肝扶脾,乃治肝氣乘脾之陰土不升,此法清肝和胃,乃治肝氣犯胃之陽土不降,有異曲同工之妙。肝主疏泄,脾胃升降有序,則瀉止。

      2.4 柔肝養(yǎng)陰,補血止瀉 適用于肝陰不足證,多見于IBS-D久病未愈之時。癥見:腹痛不甚,腹瀉時作,頭暈?zāi)垦?,咽干欲飲,潮熱盜汗,夜寐不安,舌質(zhì)干紅、少苔甚至無苔,脈細(xì)數(shù)。周教授認(rèn)為此時不可疏之過甚,使肝失柔和之性,肝腎同源,柔肝養(yǎng)陰同時不忘滋補腎陰。臨證周教授常用滋水清肝飲加減。其中以六味地黃丸之熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸滋補肝腎;梔子配牡丹皮清泄肝熱;當(dāng)歸配白芍以養(yǎng)肝血,柴胡疏肝理氣,酸棗仁養(yǎng)心陰,益肝血。若兼熱加天門冬、生地;兼寒加肉蓯蓉、肉桂。陰血在生理狀態(tài)下,互相影響,互為因果,肝陰虛證常不能滋養(yǎng)血脈,故傷陰多兼耗血,可繼予方中酌加生地、枸杞子等養(yǎng)肝補血止瀉。

      2.5 健脾益氣,滲濕止瀉 適用于IBS-D之脾胃虛弱證。癥見:腹痛隱隱,胸悶不舒,餐后即瀉,大便時溏時瀉,夾有黏液,面色萎黃,肢體倦怠,舌淡苔白,脈沉細(xì)弱等為主癥。治當(dāng)健脾益氣,滲濕止瀉。周教授常用參苓白術(shù)散加減。方中白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾滲濕為君;蓮子、山藥助君藥以健脾益氣,兼能止瀉;并用薏苡仁、白扁豆,幫助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕,均為臣藥;再用砂仁醒脾和胃、行氣化滯為佐藥,桔梗能載藥上行,宣肺利氣,通調(diào)水道,培土生金。若脾為濕困,氣化遏阻,此時可運脾燥濕,加蒼術(shù)、厚樸、藿香等芳香祛濕。健脾與運脾當(dāng)靈活運用,若脾為濕困,中氣下陷,可加入升陽藥如升麻、柴胡、葛根等振興脾氣。若久瀉不止,或便次增多者,加入防風(fēng)勝濕止瀉,荊芥炭收澀止瀉,并配以白及固護(hù)黏膜;納差明顯、食欲不振者,加入焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽共達(dá)健脾消食之效。

      2.6 補脾益腎,溫陽止瀉 適用于IBS-D之脾腎虧虛證。癥見:久利,晨起腹痛,腹瀉,完谷不化,腹部冷痛,得溫痛減,形寒肢冷,腰膝酸軟,不思飲食,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)等為主癥。周教授擅予附子理中湯合四神丸加減,共達(dá)補益脾腎,溫陽止瀉之功。其中制附片為君溫補三焦陽氣,干姜為臣善溫脾陽,兩藥合用,則溫陽之力倍增;肉豆蔻、吳茱萸均可溫腎助陽止瀉;黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥健脾益氣止瀉;五味子、訶子澀腸止瀉;甘草調(diào)和諸藥,共奏補脾益腎,溫陽止瀉之功。

      3 治療特色

      3.1 審證求因,肝脾同調(diào) 臨證周教授強調(diào)治病求因,審因論治,遣方用藥,因時、因地、因人制宜。治療上重視肝脾同調(diào),在疾病的不同階段各有側(cè)重。IBS-D初期多以實證為主,常見肝郁氣滯證或肝火犯胃證,治療上予疏肝或清肝,同時不忘健脾。IBS-D遷延之時多以虛實夾雜為主,常見肝郁脾虛證,治療上予抑肝扶脾,同時可加甘藥緩肝之苦急,加固澀藥斂肝。IBS-D經(jīng)久不愈多以虛證為主,常見肝陰不足證,肝血虧虛證,脾胃虛弱證,脾腎虧虛證,治療上予柔肝,健脾,運脾,溫補腎之陽。

      3.2 配伍風(fēng)藥,勝濕止瀉 組方用藥,周教授認(rèn)為在疏肝調(diào)脾的基礎(chǔ)上,配伍風(fēng)藥能取得更好的臨床效果,方藥更具靈動性。因風(fēng)藥能散郁,升發(fā)清陽;風(fēng)藥能健脾,勝濕止瀉;風(fēng)藥能調(diào)肝止痛止瀉[6]。周教授臨床上常用風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、荊芥等,但要注意風(fēng)藥性燥傷陰,略投即可奏效,量多則有耗氣傷陰之弊,故不可久用,中病即止。

      3.3 善用藥對,配伍靈巧 周教授善根據(jù)藥物的特性,相需、相使配伍而用,以藥對提高療效。在IBS-D中常用藥對:炒黨參配白術(shù)健脾止瀉;茯苓配豬苓淡滲利濕止瀉;炒薏仁配芡實化濕止瀉;仙鶴草配葛根清熱止瀉;白術(shù)配白芍柔肝止瀉;綠萼梅配佛手,疏肝理氣止瀉,且不傷陰;炒谷麥芽、焦楂曲相配共奏和中止瀉之效。

      3.4 均衡飲食,身心并調(diào) 臨床研究顯示,40%~60%功能性胃腸障礙患者伴有焦慮和抑郁障礙[7]。周教授在臨床上叮囑患者可行慢跑、散步等有氧運動以增強體質(zhì),正所謂”正氣存內(nèi),邪不可干”。亦可行靜養(yǎng)、讀書、下棋等修身養(yǎng)性活動,緩解焦慮情緒,正所謂“精神內(nèi)守,病安從來”,治療上不可忽視對該類患者進(jìn)行心理干預(yù)[8]。合歡解郁,萱草忘憂,可常食之。平素飲食宜軟、宜溫,易消化為主。在藥物治療同時輔以情志、飲食調(diào)理,使脾胃得養(yǎng),氣血以生,內(nèi)能和調(diào)于五臟,外能灑陳于六腑,利于康復(fù)。

      3.5 衷中參西,以中為重 周教授認(rèn)為中醫(yī)藥對IBS-D的治療有著無可替代的優(yōu)勢,臨證多以中醫(yī)藥為主,西醫(yī)藥為輔。在中醫(yī)方面,可選用湯藥,中成藥,中藥灌腸,針刺,穴位貼敷等治療方法,在西醫(yī)方面,可酌情采用腸道菌群調(diào)節(jié)劑[9]。周教授在臨證運用時,不但根據(jù)長期的臨床實踐經(jīng)驗,而且結(jié)合現(xiàn)代實驗研究基礎(chǔ),達(dá)到事半功倍的效果。劉巍等[10]認(rèn)為參苓白術(shù)散聯(lián)合整腸生膠囊治療IBS-D,療效明顯優(yōu)于對照組匹維溴銨,療效確切。劉海泉等[11]通過研究結(jié)果表明,在辨證基礎(chǔ)上采用痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型IBS-D能顯著提高治療效果,達(dá)到標(biāo)本兼治,且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。趙丹陽等[12]通過研究結(jié)果表明,柴胡疏肝散加減治療IBS-D療效優(yōu)于西藥匹維溴銨合思密達(dá)治療,并且可以明顯改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量。

      4 驗案舉隅

      患者男性,33歲。2018年3月3日就診。訴腹痛腹瀉2年余,加重2個月?;颊?年前因情志不暢出現(xiàn)腹痛腹瀉,進(jìn)生冷油膩即出現(xiàn)大便次數(shù)增多且不成形,無黏液膿血便,曾先后口服蒙脫石散、黃連素等藥物治療,癥狀稍緩解,但每遇情志刺激或飲食不調(diào)又反復(fù)發(fā)作。2個月前患者因情志不遂,加之生活壓力突然增大,導(dǎo)致腹瀉次數(shù)增多,每日3~4次,不成形,腹瀉前矢氣頻頻且腹痛較甚,瀉后矢氣腹痛癥狀改善,伴納寐差,精神狀態(tài)不佳。查體:腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,麥?zhǔn)宵c無壓痛,墨菲氏征(-),舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。電子腸鏡:未見明顯異常。西醫(yī)診斷:IBS-D。中醫(yī)診斷:泄瀉,屬肝郁脾虛證。治療上以抑木扶土,肝脾同治。擬痛瀉要方加減。處方:白術(shù)10 g,白芍15 g,防風(fēng) 6 g,陳皮 10 g,郁金 10 g,佛手 10 g,山藥 20 g,太子參 15 g,茯苓 20 g,蓮子肉 10 g,焦山楂15 g,神曲15 g,炒稻芽 15 g,炒麥芽 15 g,金錢草15 g,黃連3 g,木香 6 g,炙遠(yuǎn)志 6 g,酸棗仁 20 g。服藥2周后,大便較前成形,每天1~2次,睡眠改善,守上方,繼服2周,大便成形,每天1次,睡眠可。

      按:患者以“腹痛腹瀉2年余”為主訴,屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇。因情志不暢加上近日工作壓力大致情志失調(diào),憂郁思慮,脾氣不運,土虛木乘,升降失職,而成泄瀉。肝郁氣滯,氣機(jī)不利,不通則痛,而見腹痛。神疲乏力,脈象弦細(xì),亦是肝郁脾虛之象。故治療上予抑木扶土,肝脾同治。方選痛瀉要方合四君子湯加減,《醫(yī)方考》曰:“是方也,炒術(shù)所以健脾,炒芍所以瀉肝,炒陳所以醒脾,炒風(fēng)所以散肝。”合以四君子湯參、苓、術(shù)、草健脾益氣止瀉,郁金、佛手疏肝理氣止瀉,佐以谷麥芽,焦楂曲助消化,金錢草、黃連、木香清腸化濕、行氣止痛,抑制慢性炎癥反應(yīng),炙遠(yuǎn)志、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神,以助睡眠[13]。

      5 總結(jié)

      IBS-D病因,不外乎外感與內(nèi)傷,外感時邪又以濕邪最為主要,內(nèi)傷多因飲食不節(jié),情志傷肝,脾胃素虛,脾腎陽虛。IBS-D病位雖在腸,但與肝脾腎密切相關(guān)。脾虛濕困,運化失職,升降失調(diào),腸道清濁不分而致泄瀉。治療應(yīng)審因論治,重視肝脾,予疏肝、清肝、斂肝、緩肝、柔肝等以調(diào)肝健中,運脾益腎止瀉。擅配風(fēng)藥,善用藥對,注重身心并調(diào),可以提高治療效果。

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