兒童醫(yī)院醫(yī)用耗材采購成本控制措施和面臨的問題

夏燕紅 趙雄 壽紅艷 杭州市兒童醫(yī)院 （浙江 杭州 310014）

內(nèi)容提要： 結(jié)合兒童醫(yī)院特點，針對醫(yī)用耗材采購現(xiàn)狀，介紹了杭州市兒童醫(yī)院采購成本控制措施的經(jīng)驗?？刂拼胧┌▓猿植少徳瓌t、建立和執(zhí)行管理制度、采用動態(tài)反饋管理等5個方面。同時，提出兒童醫(yī)院在采購成本控制方面較為突出的四個問題及解決設(shè)想。

醫(yī)用耗材是每個醫(yī)院正常運行的必要物資條件，其消耗品屬性注定醫(yī)院需長期、不間斷的采購和管理。現(xiàn)各地的醫(yī)療系統(tǒng)對耗材采購和管理較粗放，其采購成本、耗材質(zhì)量和安全性都與藥品管理相去甚遠。各級醫(yī)療主管部門及醫(yī)院都對醫(yī)用耗材采購管理非常重視，也是當前各地醫(yī)改的重要內(nèi)容[1,2]。

兒童醫(yī)院作為面向小兒患者的專業(yè)醫(yī)院，醫(yī)用耗材采購的成本控制和存在的問題有別于大型綜合醫(yī)院。本文以杭州市兒童醫(yī)院為依托，在醫(yī)用耗材采購管理方面進行探索，為和諧醫(yī)患關(guān)系、降低就醫(yī)費用，也為實現(xiàn)國務(wù)院提出的“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴'”的目標提供解決途徑。

1.堅持采購指導原則

采購原則指導本院醫(yī)用耗材采購的整個過程，本院主要有三項原則：遵循政策、臨床認可、質(zhì)優(yōu)價優(yōu)。

本院醫(yī)用耗材采購遵循的政策主要有衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2012]第86號《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》、國務(wù)院[2014]第650號《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、浙衛(wèi)發(fā)[2014]第124號《浙江省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購交易管理辦法（試行）》以及浙衛(wèi)發(fā)[2015]第86號《浙江省衛(wèi)生計生委關(guān)于全省醫(yī)用耗材交易平臺整合工作的通知》等。這些上級主管單位的指導性政策文件貫穿本院采購管理整個過程。

滿足臨床診療需求是基于本院“一切以患者為中心”的理念提出的，也是本院的特色。根據(jù)兒童患者特點，市場上大量在售的耗材并不符合兒童生理，且不同年齡段兒童生理特征差異巨大。而臨床是采購管理和患者之間的橋梁，臨床直接面對各種各樣的患兒群體，故本院在采購過程中充分參考一線臨床意見，臨床深度參與相關(guān)耗材性能、質(zhì)量的評審?！芭R床認可”是滿足患者需要的基本要求，也是本院的基本采購原則。

質(zhì)優(yōu)價優(yōu)是患者權(quán)益、降低醫(yī)院運營成本的重要保障。浙江省醫(yī)用耗材采購中心針對我省各醫(yī)院通用的耗材采取不定期開展集中采購招標方法，通過各醫(yī)院專家共同評標，獲得省耗材中標目錄及中標企業(yè)。本院各臨床使用科室充分考慮患者要求的基礎(chǔ)上進行目錄內(nèi)勾選，確保采購的通用醫(yī)用耗材的品質(zhì)和成本，同時也保持科室在通用耗材使用中品牌、規(guī)格、供貨商的一致性，杜絕以往自行采購過程中耗材品名規(guī)格混亂、品質(zhì)參差不齊、價格居高不下、供貨商資質(zhì)不一的亂象。對于省采購中心中標目錄未能囊括的耗材，醫(yī)藥企業(yè)可在省采購中心平臺的陽光采購目錄中登記，省采購中心負責審查其產(chǎn)品目錄及醫(yī)藥企業(yè)的供貨資質(zhì)。本院陽光采購耗材的流程包括，使用科室申請，院內(nèi)專家評審采購部門價格談判，主管領(lǐng)導審核。整個采購過程紀委全程介入監(jiān)督。僅在2016年～2018年，本院僅通過陽光采購使得65項耗材的單價降低，共節(jié)約采購成本超過150萬余元。

2.建立和執(zhí)行采購管理制度

本院針對采購制定有《杭州市兒童醫(yī)院醫(yī)用耗材采購管理》管理辦法，規(guī)定了申請、下單、驗收入庫和請領(lǐng)等環(huán)節(jié)的標準操作流程。通過本管理辦法，確保本院在采購過程中嚴格執(zhí)行采購原則。

其中針對申請過程，本院任何醫(yī)用耗材新采購必須填寫《醫(yī)用耗材采購申請單》，申請單中明確耗材品名、規(guī)格、數(shù)量，并有醫(yī)務(wù)科（護理部）、醫(yī)保辦、設(shè)備科、分管院長審核，嚴格確保需采購的耗材在我省耗材采購中心目錄內(nèi)，杜絕任何目錄外的線下采購。

經(jīng)審核的醫(yī)用耗材采購申請，由設(shè)備科專人負責在省醫(yī)用耗材采購中心網(wǎng)上平臺線上下單采購，大大降低采購成本和采購周期，同時也避免采購的耗材與申請不一致的情況。

驗收入庫采取采購部門專人負責，驗收耗材名稱、數(shù)量、批號、有效期等信息。對于有特殊保存要求的試劑類耗材，本院采取使用科室雙驗收及在使用科室建庫，所有庫存及再采購申請?zhí)岢鲇墒褂每剖邑撠煱芽?。這樣可避免試劑類耗材由于超過保質(zhì)期、保存不當?shù)仍虻膿p耗。

請領(lǐng)是指耗材使用科室針對之前采購過的耗材向庫房申請領(lǐng)用。所有請領(lǐng)均通過網(wǎng)絡(luò)在“設(shè)備管理信息系統(tǒng)”內(nèi)進行。采購部門可通過系統(tǒng)實時統(tǒng)計耗材庫存多少及使用情況，并適時采購備貨。

3.做好耗材使用動態(tài)反饋管理

動態(tài)反饋管理包括耗材庫存動態(tài)反饋管理和質(zhì)量動態(tài)反饋管理。

庫存反饋管理建立在庫存信息化管理基礎(chǔ)上，做到庫存量與消耗速度的動態(tài)平衡。醫(yī)院通過“設(shè)備管理信息系統(tǒng)”統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)院采購部門考慮貨品送貨時間的基礎(chǔ)上備貨，使得醫(yī)院庫房的耗材庫存既在較低水平又在安全水平。

質(zhì)量動態(tài)管理是根據(jù)耗材在使用過程中的質(zhì)量情況、可靠性情況等動態(tài)調(diào)整耗材采購策略等。對此，本院建立醫(yī)用耗材使用跟蹤反饋制度，使用科室采取電話溝通、書面溝通、網(wǎng)絡(luò)溝通等方式實時反饋耗材可靠性、實用性等，由采購部門收集情況后與供貨商溝通，督促其提高質(zhì)量水平。對于涉及嚴重不良事件的耗材，本院采購部門24h實時向上級部門申報并暫停使用該耗材的同批次產(chǎn)品，同時通知供貨商來本院取樣。耗材質(zhì)量由供貨商鑒定后提交鑒定報告，使其具體情況采取更換該批次耗材、退貨、追責等處理方法。通過與臨床使用科室的溝通，采購部門也向供貨廠家反饋耗材現(xiàn)存問題，促進其提高耗材的設(shè)計和生產(chǎn)，從而提升耗材整體品質(zhì)，提高耗材的臨床認可度。

4.對季節(jié)性疾病采取不同備貨策略

針對嬰幼兒某些季節(jié)性突發(fā)性疾病所需的特殊耗材，本院采取提前備貨的方式。例如輪狀病毒試劑盒是用于檢測嬰幼兒輪狀病毒的特殊試劑，根據(jù)兒童秋季腹瀉發(fā)病通常在夏秋冬季流行，尤其秋季感染人數(shù)較多且常見大規(guī)模突發(fā)的特征，本院采取春夏季節(jié)備貨量較少，入秋后多量備貨。這樣既克服了輪狀病毒感染突發(fā)時帶來供貨難度大的問題，也不易產(chǎn)生耗材積壓的浪費。例如手足口為兒童常見的傳染病，每年春季3～6月份為發(fā)病高峰，且極易出現(xiàn)群體突發(fā)。本院作為本市手足口集中診治單位，每年的臨床診治量非常大。故本院對手足口抗體檢測試劑盒這類耗材采取在高發(fā)期充分備貨，夏季少量備貨，其他時間的零星病例臨時訂貨的方式。例如針對甲流抗原檢測試劑這種有效期短的特征，本院在夏季散發(fā)病例較多的時期少量備貨，其他時期臨時訂貨的方式。

5.設(shè)備招標時捆綁耗材供應

在一定時期內(nèi)，我國很多醫(yī)院為快速擴大規(guī)模，提高就診能力，出現(xiàn)大量的設(shè)備投放現(xiàn)象。設(shè)備投放是指醫(yī)院在無自有資金預算時，由設(shè)備供應商免費在醫(yī)院投放提供設(shè)備，且不需支付各項維護和保養(yǎng)費用，通過使用儀器設(shè)備產(chǎn)生的利潤完全歸醫(yī)院所有，投放設(shè)備的供應商通過醫(yī)院購買該設(shè)備配套試劑耗材來回收成本和獲取利潤[3]。由于無需支付采購費用，很多醫(yī)院的科室存在無主管部門審核的情況下隨意投放設(shè)備，而其試劑又是封閉的，價格很高，存在嚴重的管理漏洞和財務(wù)漏洞，同時也使醫(yī)療費用不合理增長。國家衛(wèi)計委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》[2014]第32號，明令禁止設(shè)備投放。

本院針對設(shè)備投放，每年一次全院固定資產(chǎn)清查，嚴格杜絕和糾正設(shè)備投放。針對存在封閉性耗材的設(shè)備，本院在招標形式和參數(shù)設(shè)置上做了創(chuàng)新型的探索，主要體現(xiàn)在將招標設(shè)備和后續(xù)耗材進行了有機的捆綁結(jié)合，將耗材的供應價格作為設(shè)備評標的主要依據(jù)。另外在招標文件中對投標供應商資質(zhì)上做了嚴格規(guī)定和審核，如只有獲得省平臺耗材配送資格的供應商才有資格應標設(shè)備；如招標文件中約定耗材投標價即是后續(xù)耗材平臺供應價等。這樣采購的設(shè)備在符合臨床技術(shù)參數(shù)要求的基礎(chǔ)上還符合耗材采購指令性政策規(guī)定，更是有效控制了設(shè)備運行成本，從而避免其他兄弟醫(yī)院糾正“投放類”設(shè)備招標過程中的設(shè)備惡意低價競標后無法在耗材價格談判中占據(jù)主動的局面。

從本院的招標的經(jīng)驗來看，單是檢驗科一個標項（快速CRP測定儀）就達到了幾個目的：①讓真正質(zhì)優(yōu)價廉的、符合國家標準和兒童患者檢驗特點、流程的國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備成為競爭主角和中標品種，使國務(wù)院關(guān)于支持國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備的指引精神落到實處。②后續(xù)耗材的供應價格從之前進口設(shè)備的9.5元/劑降至5.7元/劑，降幅達到40%。③通過充分競爭，產(chǎn)生了該品牌耗材浙江省最低成交價記錄，且儀器安裝后的質(zhì)控和對比符合臨檢中心要求。

6.提高采購人員業(yè)務(wù)水平和理念

本院的醫(yī)用耗材采購的職能部門為設(shè)備科，配有專職的采購員和庫管員，均為生物醫(yī)學工程專業(yè)，在面對種類繁多的醫(yī)用耗材采購和管理中具備全面專業(yè)知識和自主的專業(yè)意識，在采購過程中遭遇的醫(yī)學技術(shù)、質(zhì)量檢測方面新知識和新內(nèi)容時接受性較強，能更好地保障采購過程順利實施。

同時本院還積極參加各級部門組織專業(yè)培訓，樹立先進的采購理念，研究上級文件要求，及時掌握市場動態(tài)，聽取臨床一線醫(yī)務(wù)工作者的意見，很好地制約供應商，按客觀規(guī)律辦事，合理地選擇采購產(chǎn)品的種類，為臨床服務(wù)。

7.面臨的問題和解決方法設(shè)想

第一，兒童醫(yī)院對耗材要求高，部分所用耗材的材質(zhì)、規(guī)格、型號相對狹窄，市場上部分種類耗材品牌少、規(guī)格單一問題突出，使得兒童在這類耗材采購過程中價格談判較被動。解決該問題主要方法需通過政策引導，在于在全國范圍內(nèi)培育一批專業(yè)為兒童類專用耗材的供貨廠家，在擴大規(guī)模的同時豐富產(chǎn)品線。

第二，大量兒童醫(yī)院及綜合醫(yī)院的兒科規(guī)模不大，對于用量較少的陽光采購耗材，價格很難談判。這類問題主要可由各地省級采購中心平臺牽頭，擴充集中采購目錄內(nèi)容，在全省醫(yī)院采購的背景下與供貨商議價。

第三，兒童科研類醫(yī)用耗材特別是試劑類耗材，品種冷僻，用量也非常少，但價格往往非常昂貴，也增加醫(yī)院的運營成本及醫(yī)療成本。由于其供應商稀少，無法貨比三家，缺乏有效競爭，價格水分較大。解決該問題在現(xiàn)有采購模式、采購途徑下較難解決，需進行進一步的耗材采購改革。

第四，醫(yī)院現(xiàn)有部分設(shè)備必須使用原廠配套試劑及耗材（專機專用類），供應商壟斷價格，醫(yī)院在采購過程中較被動。該類設(shè)備由于還可長期服役，無法報廢，僅能通過價格談判達到降低耗材成本。解決辦法可類比前文所述的本院在招投標新設(shè)備時進行配套耗材的價格談判，該價格向省采購中心平臺備案，由采購中心類比新設(shè)備價格后與供貨商談判，對于價格問題突出的封閉耗材供貨商，可由采購中心出臺制約應標資格等措施。

8.小結(jié)

兒童醫(yī)用耗材較成人的要求更高，用量更少，品種更特殊，其采購成本控制能有效地減少醫(yī)院運營成本和降低患者診療費用。各級衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)院采購部門對采購成本控制大多未足夠考慮兒童醫(yī)院的特殊性，故探討兒童醫(yī)院耗材采購是非常有意義且必要。杭州市兒童醫(yī)院面臨的問題具有普遍性。經(jīng)本院實踐證明醫(yī)療耗材的采購成本可以相對降低，使用過程浪費消耗可適當減少，最終惠及廣大患者。