人工氣道氣囊壓力管理研究進(jìn)展

汪紅輝 耿愛(ài)香

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

建立人工氣道是進(jìn)行機(jī)械通氣搶救危重患者的重要措施，而科學(xué)的氣囊壓力管理是機(jī)械通氣治療重要的組成部分。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦氣囊內(nèi)壓力保持在25～30 cmH2O，可充分發(fā)揮氣囊的作用，封閉氣道并相對(duì)固定導(dǎo)管[1]。氣囊壓力過(guò)低既不能保證氣囊與氣管壁間的密閉性，又可影響呼吸機(jī)通氣[2]；氣囊充氣過(guò)度則可引起氣管黏膜缺血性損傷[3]。在臨床護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用中氣囊壓力測(cè)量值可受諸多因素影響，給臨床工作增加了安全隱患[4]。為促進(jìn)?？谱o(hù)理的發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于人工氣道氣囊壓力的影響因素綜述如下。

1 氣管導(dǎo)管氣囊的類型

目前臨床常用的氣管導(dǎo)管氣囊為帶副腔錐形高容低壓型氣囊 （Cone type high Volume Low Pressure air bags,HVLP），其對(duì)氣管壁的壓力小，不易引起氣道黏膜損傷。近年來(lái)研究表明，基于氣管的直徑是變化的這個(gè)事實(shí)，使用圓錐形的氣囊可以更好地提供密閉性[5]。另一項(xiàng)研究表明，短期的使用圓錐形氣囊相對(duì)傳統(tǒng)的圓柱形氣囊可以更好地提供氣管腔的密閉性[6]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者汪明燈等[7]研究顯示，錐形氣囊的有效長(zhǎng)度，可影響其接觸面積，即使氣囊壓力監(jiān)測(cè)可維持在安全范圍，但其傳遞至氣管壁的壓力也是存在很大差異的，甚至氣管壁局部受壓水平可達(dá)到50 cmH2O 以上，這可能與氣囊表面的順應(yīng)性及皺褶形成有關(guān)，氣囊和氣管壁接觸面積大，皺褶形成后可導(dǎo)致其作用于氣管壁上的壓力較高。國(guó)外的學(xué)者通過(guò)對(duì)氣囊直徑及長(zhǎng)度進(jìn)行研究得出，其比值越小，氣管壁局部受到高壓的發(fā)生率越低，這可能與氣囊外直徑減小、皺褶形成較少有關(guān)[8]。對(duì)于材質(zhì)方面，國(guó)外學(xué)者[5，9]研究表明，不同材質(zhì)的氣囊并不能防止微誤吸的發(fā)生，重視監(jiān)測(cè)氣囊的壓力才是最重要的。

2 氣囊壓力測(cè)量的方法及監(jiān)測(cè)的頻率

2.1 測(cè)量的方法

2.1.1 間斷測(cè)量的方法 目前臨床上氣囊壓力間斷測(cè)量方法常用的有觸摸判斷法、最小閉合技術(shù)及氣囊測(cè)壓法。趙邦術(shù)等[10]研究顯示，與觸摸判斷法相比，采用最小閉合技術(shù)給導(dǎo)管氣囊充氣，患者發(fā)生氣管黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（P＜0.01）。而與氣囊測(cè)壓法相比較，氣管黏膜損傷的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異無(wú)意義（P＞0.05）。因此，采用氣囊測(cè)壓法或最小閉合技術(shù)給氣囊充氣時(shí)，氣囊的壓力基本可控制在正常范圍內(nèi) 。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)容量-時(shí)間曲線法進(jìn)行了研究，其方法是選取5 mL 注射器向氣囊內(nèi)充氣，觀察呼吸機(jī)顯示屏容量-時(shí)間波形，當(dāng)呼氣容量支下降，并恢復(fù)到基線時(shí)，應(yīng)停止注氣[11]。羅雯[12]對(duì)呼吸機(jī)容量-時(shí)間波形法和氣囊壓力表法與觸摸判斷法進(jìn)行比較，得出結(jié)論，呼吸機(jī)容量-時(shí)間波形法無(wú)論是在氣囊壓力的控制方面，還是在患者撤離呼吸機(jī)后降低并發(fā)癥方面均有顯著效果。

2.1.2 持續(xù)測(cè)量的方法 朱艷萍等[13]通過(guò)對(duì)11 例患者研究發(fā)現(xiàn)使用一次性傳感器可以持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，尤其在患者體位改變時(shí)監(jiān)測(cè)的氣囊壓力仍能穩(wěn)定，能夠及時(shí)將氣囊壓力調(diào)整至理想范圍，保障患者安全。孫建華等[14]使用自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊壓力裝置使氣囊維持其恒定的壓力，并保持氣管壁與氣囊之間的密閉性，減少微誤吸發(fā)生，降低VAP 的發(fā)生率[15]。但是自動(dòng)調(diào)節(jié)氣囊壓力裝置的應(yīng)用仍處于技術(shù)研究的階段，還需通過(guò)大量的循證依據(jù)，探究其安全、有效性。

2.2 氣囊壓力監(jiān)測(cè)頻率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南（2006）中建議臨床上調(diào)整氣囊壓力的頻率為每日3 次。毛麗潔等[16]研究表明使用曲線擬合法建立壓力衰減數(shù)學(xué)模型，計(jì)算獲得氣囊壓力最佳監(jiān)測(cè)頻率，得出結(jié)論是建立人工氣道機(jī)械通氣的患者，至少間隔4.24 h 監(jiān)測(cè)并校正氣囊壓力1 次；若基于更為安全的角度考慮，以防止氣囊漏氣及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)間隔3.06 h 監(jiān)測(cè)并校正氣囊壓力1次。而韓曉紅等[17]研究提出，氣囊壓力監(jiān)測(cè)頻率對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣存在影響，每4 h 測(cè)量較每8 h 測(cè)量并調(diào)整，可更好地將氣囊壓力維持在預(yù)期范圍。

3 氣囊壓力的影響因素

3.1 插管、套管的型號(hào) 根據(jù)患者的體型選擇合適的型號(hào)。Coordes 等[18]研究表明患者的身高與氣管的直徑具有較大的相關(guān)性。陳嵐等[19]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同患者選擇合適的氣管插管型號(hào)，與其氣管內(nèi)徑相匹配，此時(shí)測(cè)得的氣囊壓力才是氣囊與氣管壁相互作用產(chǎn)生的壓力。氣管導(dǎo)管過(guò)細(xì)，要使氣囊維持在合適范圍，氣囊將被過(guò)度充氣而形成中間部分略大的類圓柱體，與氣管壁的接觸面積減小，容易引起氣道黏膜缺血壞死。氣管導(dǎo)管過(guò)粗即使進(jìn)行少量充氣，氣囊未完全膨脹，檢測(cè)到的壓力就已超過(guò)預(yù)定范圍，部分皺縮的氣囊將對(duì)氣管壁產(chǎn)生極不均勻的壓力。

3.2 插管留置時(shí)間 既往有報(bào)道氣管插管留置時(shí)間可影響氣囊壓力，考慮因插管時(shí)間的延長(zhǎng)，氣囊逐漸松弛，從而引起氣囊內(nèi)壓力的降低[20]。付優(yōu)等[21]研究顯示，氣管插管留置時(shí)間越長(zhǎng)，低氣囊壓力發(fā)生率越高，需加強(qiáng)對(duì)氣囊壓力的監(jiān)測(cè)和管理。

3.3 聲門下吸引 聲門下吸引時(shí)由于負(fù)壓可引起氣囊上間隙減小，同時(shí)吸引壓力也可對(duì)患者的氣管黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳，引起氣道壓力升高，氣囊漏氣，氣囊壓力降低。徐婷婷等[22]研究顯示聲門下負(fù)壓吸引可造成氣管切開(kāi)患者氣囊壓力的降低，并且負(fù)壓越大時(shí)，壓力下降速度越快。

3.4 體位 國(guó)外的學(xué)者通過(guò)對(duì)12 例患者進(jìn)行不同體位的氣囊壓力監(jiān)測(cè)，無(wú)1 例患者氣囊壓力低于安全范圍，由此可以表明即使患者有輕微體位改變都有可能造成氣壓傷的潛在危險(xiǎn)[23,24]。國(guó)內(nèi)王宇霞等[25]觀察結(jié)果顯示，半臥位30°時(shí)氣囊壓力最低，當(dāng)患者體位由半臥位30°改變?yōu)榘肱P位45°時(shí)，或者由半臥位改變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)，氣囊壓力都會(huì)發(fā)生改變，部分患者氣囊壓力會(huì)超過(guò)30 cmH2O，容易造成氣管黏膜損傷，所以當(dāng)患者體位改變時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量和調(diào)整氣囊壓力，以防止氣囊壓力改變而出現(xiàn)與人工氣道機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥。

3.5 吸痰、翻身、口腔護(hù)理、吞咽的影響 吳彥爍等[26]研究顯示，吸痰時(shí)由于刺激氣道黏膜出現(xiàn)咳嗽，其向上的氣流可對(duì)氣囊進(jìn)行沖擊，氣囊壓力發(fā)生短暫性升高，吸痰后氣囊壓力會(huì)逐漸降至吸痰前的水平；翻身時(shí)由于傾斜角度不同，氣管壁擠壓氣囊的位置及力度會(huì)出現(xiàn)變化，與翻身前相比氣囊壓力會(huì)出現(xiàn)較大幅度的增高，但翻身后即可逐漸降至翻身前壓力水平，并不會(huì)產(chǎn)生持久的影響；口腔護(hù)理過(guò)程中由于吸痰及咳嗽的刺激可導(dǎo)致氣囊壓力的升高，通過(guò)觀察口腔護(hù)理后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的氣囊壓力與口腔護(hù)理前相比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吞咽時(shí)由于擠壓氣管壁，氣囊壓力可出現(xiàn)一過(guò)性升高，但吞咽結(jié)束后氣囊壓力即可恢復(fù)至原水平。因此，應(yīng)對(duì)氣囊安全性做出準(zhǔn)確的判斷，不可隨意調(diào)節(jié)氣囊壓力，造成皺褶面積增大，使漏氣和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.6 呼吸末正壓（PEEP） 患者在機(jī)械通氣初期氣道峰壓值通常最高，而后隨著病情趨向好轉(zhuǎn)，氣道阻力減小，肺和氣道順應(yīng)性增加，氣道峰壓值隨之降低，此時(shí)的氣囊容量與高氣道壓力時(shí)的充氣容量相比較就會(huì)顯得過(guò)多。而應(yīng)用呼吸末正壓通氣(PEEP)時(shí)會(huì)使氣道在整個(gè)呼吸周期內(nèi)保持正壓狀態(tài)，此時(shí)的氣道正壓既不能保持氣囊的密封性，同時(shí)也會(huì)對(duì)氣囊壓力產(chǎn)生影響。Efrati 等[27]的研究也同樣顯示氣道壓對(duì)氣囊壓力的影響存在相關(guān)性，氣道壓力升高后氣囊壓力也隨之升高（r＞0.94）。同時(shí)國(guó)外學(xué)者[28，29]在呼氣末正壓 （PEEP） 對(duì)氣囊滲漏的影響研究中表明PEEP 水平與氣囊周邊液體滲漏量呈負(fù)相關(guān)，這與PEEP 使氣道峰壓升高，從而增加氣囊內(nèi)壓力，進(jìn)而減少液體滲漏相關(guān)。

4 氣囊壓力管理現(xiàn)狀

吳巧媚等[30]通過(guò)對(duì)241 名護(hù)士采用問(wèn)卷調(diào)查法研究顯示，對(duì)于ICU 護(hù)士人工氣道氣囊壓力相關(guān)知識(shí)掌握，年資越高、工作年限長(zhǎng)的護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)氣囊相關(guān)知識(shí)掌握相對(duì)越好。同時(shí)調(diào)查中還顯示綜合ICU 護(hù)士對(duì)人工氣道氣囊壓力的相關(guān)知識(shí)的掌握優(yōu)于?？艻CU 護(hù)士，這與其日常工作中接觸人工氣道氣囊患者多，實(shí)踐機(jī)會(huì)較多，臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富有關(guān)。盧玉林等[4]通過(guò)對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科麻醉復(fù)蘇室調(diào)查顯示，69.23%ICU 護(hù)士能夠使用氣囊壓力表常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，認(rèn)識(shí)氣囊壓力在人工氣道管理中的重要性，大部分氣囊壓力在正常范圍內(nèi)。而麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員使用指感法，不監(jiān)測(cè)氣囊壓力，僅有15%的人員認(rèn)識(shí)到氣囊壓力的正常值，其他人員由于麻醉期間氣管插管時(shí)間較短，對(duì)于氣道損傷可帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不夠，忽視了對(duì)氣囊壓力的管理，應(yīng)給予高度重視。

5 小結(jié)

隨著重癥醫(yī)學(xué)不斷飛速的發(fā)展，人工氣道的建立越來(lái)越普遍，隨之而來(lái)的是氣囊壓力管理也被提起高度的重視，但仍存在一些精細(xì)化管理空間。如臨床上依照不同的人群進(jìn)行分組研究，根據(jù)其個(gè)體化的差異，將氣囊壓力控制在有效的范圍；還可進(jìn)一步探討氣囊壓力的影響因素，以便及時(shí)采取針對(duì)性的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法，除考慮方法的科學(xué)性以外，尚需兼顧成本及使用簡(jiǎn)便兩方面。關(guān)注研究氣囊管理的最新動(dòng)向，科學(xué)有效的氣囊管理既可預(yù)防VAP 發(fā)生，還可提高患者的舒適度，同時(shí)提升護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量。