中醫(yī)外治法在急性胰腺炎防治中的運用*

孫 武，劉寶清，楊成城，張少輝，余 文，門斯燁

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病[1]。急性胰腺炎是促使住院患者入院的第一大胃腸道診斷疾病，發(fā)病率在13～45/10萬之間[2]。并且隨著人們飲食習慣的改變，發(fā)病率逐年上升[3]。隨著對胰腺炎認識的不斷加深，目前治療方法逐漸多樣化，但臨床過程仍十分兇險，死亡率達5%～10%[4]。中醫(yī)學對急性胰腺炎認識由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·厥病篇》載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)相符，歸屬于“腹痛”、“胰癉”等范疇。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學中藥組成部分，在治療急性胰腺炎方面經(jīng)驗豐富，特色明顯，療效肯定。

中醫(yī)外治法是指除了中藥內(nèi)服之外的所有治療疾病的方法；狹義而言，指以中醫(yī)基礎理論為指導，將藥物應用相應的治療方式施用于皮膚、孔竅、經(jīng)絡、俞穴等部位，以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療方法。中醫(yī)外治法治療急性胰腺炎方法多樣，簡單易行，療效可觀，尤其是近年來出現(xiàn)的電針、離子導入等新療法，在緩解急性胰腺炎患者臨床癥狀，改善相關(guān)生化指標等方面取得了一定的成就。本文主要以治療方法分類論述。

1 針灸

針灸：針灸是指通過針刺和艾灸對人體穴位刺激，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)整臟腑，從而取到扶正祛邪作用的一種療法，主要包含針刺法、電針法和灸法。

1.1 針刺法 針刺法指針刺入人體穴位，通過補、瀉、平補平瀉等手法的配合運用，以取得人體本身的調(diào)節(jié)反應。針刺法在緩解患者腹痛癥狀、恢復胃腸功能方面有較大優(yōu)勢。施云軍[5]運用針灸輔助治療重癥胰腺炎，選取小腸俞、大腸俞、天樞、支溝、上巨虛，使用泄法行針灸治療10～15 min后，同樣方法針刺足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、合谷、曲池10～15 min，每日1次，7 d為1個療程。治療過程中通過觀察胃腸電圖和臨床癥狀變化，發(fā)現(xiàn)針灸治療可促進胃腸傳導功能恢復，增強胃腸動力，緩解腹痛效果明顯，并且針灸治療越早，治療恢復越佳。李清云等[6]將60例患者隨機分為治療組和對照組，兩組均禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌等治療，治療組在對照組基礎上使用針灸針刺雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、上脘、天樞、脾俞、胃俞，留針30min，每日1次，持續(xù)7天。治經(jīng)療后，相對于對照組，治療組腹痛消失時間、血尿淀粉酶恢復正常時間、住院時間明顯縮短（P＜0.05）。

1.2 電針 電針是用針刺入腧穴得氣后，在針上通以人體生物電的微量電流波，刺激穴位，治療疾病的一種療法。王新宇等[7]在對照組治療基礎上予以電針治療（雙側(cè)足三里、上巨虛、懸鐘、公孫、太沖，選用連續(xù)波，頻率4 Hz，強度4～6 mV，每次60 min，每日2次，共5 d），測定急性胰腺炎患者全結(jié)腸及各節(jié)段的結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間（CTT）及血清中胃動素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）和血管活性腸肽（VIP）的濃度變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針治療組患者的全結(jié)腸及各結(jié)腸節(jié)段的CTT比對照組明顯縮短（P＜0.05），電針能顯著提高急性胰腺炎患者的胃腸動力。羅艷紅等[8]將68例SAP患者隨機分為觀察早期組（入院3 d內(nèi)電針治療）30例、觀察晚期組（入院3～7 d內(nèi)電針治療）18例以及對照組20例，對照組予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上加電針治療，比較各組治療后APACHEⅡ評分、腸麻痹及實驗室指標恢復正常時間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、死亡率及住院時間的情況。經(jīng)治療后，早期組總有效率高達83.3%，明顯優(yōu)于晚期組72.2%和對照組65.0%（P＜0.05，P＜0.01），并且早期組在腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復正常時間、排氣恢復時間、排便恢復時間方面均顯著短于晚期組和對照組（P＜0.05，P＜0.01），早期組APACHEⅡ評分、白細胞及血尿淀粉酶恢復正常時間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、死亡率及住院時間均明顯低于晚期組和對照組（P＜0.05，P＜0.01）。

1.3 艾灸 艾灸是以火點燃艾炷或艾條，燒灼穴位，將熱力透入肌膚，以溫通氣血的一種療法。于曉棠[9]取穴胃脘下俞、足三里、神闕、章門、日月、期門穴進行艾灸，能明顯促進急性胰腺炎患者早期胃腸蠕動功能的恢復，減輕疼痛，縮短病程。王紹彬[10]納入急性胰腺炎伴胃腸功能障礙的患者60例，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎上予以穴位艾灸，觀察2組患者胃腸功能評分（0分：腸鳴音無衰減，排便正常；1分：腸鳴音減弱或消失，無自主排便計；2分：腸鳴音明顯衰減或消失，服瀉藥后無自主排便；3分：腸鳴音明顯衰減或消失，灌腸后無排便；4分：腸鳴音消失，多種方式通便后仍無排便）、腹痛腹脹癥狀緩解時間、惡心嘔吐緩解時間、首次排便排氣時間、住院天數(shù)。結(jié)果2組治療7 d后胃腸功能評分較治療前均降低，且觀察組評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、腹脹腹痛癥狀緩解時間、首次排便排氣時間和住院天數(shù)均短于對照組（P＜0.05），穴位艾灸能有效緩解急性胰腺炎患者胃腸功能障礙，減輕胃腸道癥狀。李斌[11]運用艾灸治療輔助治療輕癥急性胰腺炎臨床療效觀察中發(fā)現(xiàn)，艾灸輔助治療在改善患者胃腸功能方面優(yōu)勢明顯，并可降低患者血淀粉酶及白細胞水平。

近年來針灸療法治療急性胰腺炎運用普遍，李佳等[12]總結(jié)近年來針灸治療急性胰腺炎文獻中發(fā)現(xiàn)，目前臨床治療急性胰腺炎，穴位組合多以“俞募配穴”或“募合配穴”為主，所選經(jīng)脈主要為“肝經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)、任脈、膀胱經(jīng)”等，使用頻率最高的穴位包括“足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞”等穴。針灸治療急性胰腺炎，可明顯緩解患者腹痛、腹脹癥狀，并且加快患者腸鳴音恢復時間、首次排便時間，縮短血、尿淀粉酶、血鈣等指標恢復正常所用時間。基礎研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療，尤其是電針“天樞”、“足三里”等穴，可通過下調(diào)促炎細胞因子（TNF-α、IL-6等）的釋放，提高抗炎細胞因子（IL-10）水平[13]，降低小腸上皮組織NF-κBp65表達，提高小腸上皮組織occludin蛋白表達[14]，改善胃腸黏膜血流量[15]，減少內(nèi)生性炎性介質(zhì)（如ET、TNF-α）和血管活性物質(zhì)如NO在腸黏膜的積聚[16]等方面，減輕胰腺損傷，改善臨床癥狀。同時，針刺對SAP患者肺損傷亦有一定的治療作用，可能與其抑制肺與大腸組織MIP-2mRNA的過度表達，降低血清MIP-2蛋白表達水平相關(guān)[17]。

2 灌腸

中藥灌腸又稱肛腸納藥法，是將中藥煎劑或摻入散劑，自肛門灌入，保留在直腸、結(jié)腸內(nèi)，通過腸壁吸收藥物治療疾病的一種方法[18-19]。中藥灌腸療法作用機理主要有1）提高藥物的生物利用度：通過保留灌腸，藥物直接經(jīng)腸黏膜吸收進入循環(huán)系統(tǒng)，提高了藥物的生物利用度。2）局部用藥效應：藥物灌腸可迅速在直腸及盆腔周圍彌散，直達病變部位，并短時間維持有效濃度，尤其適用于腸道疾病、急腹癥、盆腔疾病等。3）腸道透析作用：通過腸道迅速清除血中蓄積的毒素，減少氮類物質(zhì)在腸道的吸收。4）肝臟保護作用：主要經(jīng)腸黏膜直接吸收，大幅度減少肝臟的首過效應及藥物對肝臟的影響，減輕肝臟負擔。5）全身治療作用：藥物通過滲透、吸收，不僅能治療中下焦疾病，也能治療上焦病變，起到上病下治、調(diào)節(jié)全身的效果。沈劍彬等[20]納入62例重癥胰腺炎患者，隨機分為試驗組和對照組，對照組進行常規(guī)治療，試驗組在對照組基礎上急性期輔以中藥（柴胡，白芍，生大黃，黃芩，厚樸，枳實，芒硝各10 g）保留灌腸，連續(xù)10 d。觀察兩組患者癥狀體征變化情況、血尿淀粉酶恢復情況以及B超/CT檢查恢復程度等方面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組有效率為93.55%，明顯高于對照組的74.19%（P＜0.05），并且試驗組腹痛、腹脹緩解時間和排便恢復時間、住院時間、腫瘤壞死因子α、內(nèi)毒素、并發(fā)癥和死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。彭艷等[21]運用大黃灌腸治療重癥急性胰腺炎（SAP），發(fā)現(xiàn)其能有效抑制重癥急性胰腺炎患者炎癥因子HMGB1、PCT、IL-6、TNF-α的表達，降低BISAP評分，并且能改善SAP患者的癥狀和轉(zhuǎn)歸。吳月麗等[22]在常規(guī)治療（對照組）基礎上加用大黃湯灌腸，相對于對照組，可明顯降低急性胰腺炎患者CRP及血淀粉酶水平（P＜0.05），改善腹痛、腹脹癥狀，縮短體溫、腸鳴音恢復時間（P＜0.05）。

隨著膽源性胰腺炎發(fā)病率的逐年上升，內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）手術(shù)作為首選治療方法逐漸普及，而術(shù)后胰腺炎作為ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥，一直困擾著臨床醫(yī)生。近年來，中藥灌腸在ERCP手術(shù)中的預防作用得到廣大臨床工作者的重視。潘慶華等[23]納入314例須行ERCP的患者并隨機分為觀察組158例，對照組156例，對照組在一般治療基礎上于術(shù)后給予0.9%氯化鈉溶液保留灌腸，觀察組在一般治療基礎上于術(shù)后加用大黃保留灌腸。經(jīng)治療后，觀察組治療后術(shù)后胰腺炎（PEP）及高淀粉酶血癥（PEPH）發(fā)生率依次為1.90%、15.19%，顯著低于對照組的8.97%和36.54%（P＜0.01）；術(shù)后6、12及24 h血清AMS水平均顯著低于對照組同期水平（P＜0.01），胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后加用大黃保留灌腸能有效預防PEP和PEPH。劉君穎等[24]對內(nèi)鏡下逆行ERCP術(shù)后患者運用中藥清胰灌腸顆粒灌腸，可有效降低AMS水平，改善患者上腹痛及腹脹癥狀。

3 外敷

中藥外敷是指根據(jù)疾病所在部位、病程變化，將不同劑型的中藥直接作用皮膚、腧穴及病變局部等部位，緩解患者臨床癥狀。方怡等[25]運用芒硝外敷腹部治療重癥急性胰腺炎（SAP）疼痛及腹腔積液中發(fā)現(xiàn)，芒硝組腹痛消除時間、腹腔積液消失時間均明顯低于對照組，并可縮短住院時間。洪杏花[26]納入重癥急性胰腺炎患者45例，分成兩組，觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用芒硝腹部外敷，與傳統(tǒng)常規(guī)治療的對照組患者比較，觀察組腹痛緩解、首次排便時間、住院天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），芒硝腹部外敷可改善SAP患者的腹脹、腹痛，并且無毒副作用。趙艷梅等[27]采用芒硝腹部熱敷袋進行腹部熱敷，相對于傳統(tǒng)芒硝外敷組，患者舒適度提高，依從性更好。

4 離子導入

中藥離子導入療法是以中醫(yī)藥基礎理論為指導，通過直流電將中藥離子經(jīng)皮膚或黏膜引入病變部位從而發(fā)揮作用的治療方法。該方法利用直流電場作用以及同性電荷相斥、異性電荷相吸原理，促使帶電膠體微粒和藥物離子進入人體[28]。同時直流電刺激機體，可改變組織細胞膜結(jié)構(gòu)和通透性，促進藥物吸收，提高患處的藥物濃度[29]。能充分發(fā)揮中藥多成分、多靶點、多效應的優(yōu)勢，起到祛除病邪，恢復抗病能力的雙向調(diào)節(jié)作用[30]。高文燕等[31]將300例ERCP術(shù)后患者隨機分入治療組和對照組，術(shù)后均給予常規(guī)治療，治療組加用中藥穴位外敷離子導入，觀察2組患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎發(fā)生率及合并胰腺炎或胰高淀粉酶血癥患者血清淀粉酶恢復水平，并對術(shù)后患者腹痛進行評分，發(fā)現(xiàn)中藥穴位外敷離子導入能促進ERCP術(shù)后合并高淀粉酶血癥患者血清淀粉酶的恢復，并能較好地緩解術(shù)后腹痛癥狀。梅花[32]ERCP術(shù)后患者使用中藥離子導入，可降低患者堿性磷酸酶、血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、血清淀粉酶及血清脂肪酶水平，并能改善肝功能指標。

5 穴位貼敷

穴位貼敷指通過藥物貼敷作用于特定穴位上，既能刺激穴位，又可通過皮膚組織對藥物有效成分進行吸收，從而防治疾病。戈宏焱[33]在對照組常規(guī)治療急性胰腺炎基礎上加用穴位貼敷治療（穴取胰俞、足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、脾俞），每天1次，連續(xù)7 d，觀察患者腹痛、腹脹癥狀，腸鳴音變化情況。7 d治療后觀察組治愈率90.3%，明顯高于對照組71.9%（P＜0.05）；并且觀察組血、尿淀粉酶及白細胞值恢復正常時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。杜紅霞[34]將160例AP患者隨機分成兩組，觀察組給予大氣承湯加減穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療，對照組給予單純的西醫(yī)治療，療程1周。1周后觀察組總有效率為97.53%，高于對照組總有效率88.61%（P＜0.05），觀察組在腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解上表現(xiàn)出較大優(yōu)勢，并能縮短生化指標（血、尿淀粉酶、乳酸脫氫酶）恢復時間。

6 穴位按摩

穴位按摩通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人的經(jīng)絡之氣，通過經(jīng)絡傳導和反射調(diào)節(jié)臟腑功能，以達到通經(jīng)活絡、祛邪扶正的目的。陳月妹[35]納入重癥胰腺炎腹脹患者91例，分為對照組與觀察組，對照組予以禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌等基礎治療，并同時予以生大黃胃管注入，聯(lián)合芒硝外敷。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合穴位按摩，取穴中脘、足三里、神闕，運用推、拿、按、揉等法持續(xù)作用20 min，每日1次，療程為1周。經(jīng)治療后觀察組患者的腹內(nèi)壓指數(shù)、腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王琴[36]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合足三里、內(nèi)關(guān)穴位按摩，配合芒硝敷臍治療，可顯著降低患者腹內(nèi)壓，縮小腹圍，顯著改善胃腸功能評分，促進SAP患者胃腸功能恢復。譚秀平[37]在常規(guī)治療的基礎上加用松節(jié)油點壓神厥穴及腹部按摩，可促進急性胰腺炎患者腸動力恢復，有效降低患者腹內(nèi)壓，緩解病情，并能縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

7 耳穴壓豆

耳穴壓豆是在耳穴表面貼敷壓丸以防病治病的一種簡易療法。中醫(yī)理論認為，人的五臟六腑精氣聚于耳，開竅于耳，耳與人體臟腑經(jīng)絡在生理、病理上密切聯(lián)系，當人發(fā)病時，耳廓上臟腑相關(guān)穴位區(qū)會出現(xiàn)反應，刺激相應耳穴，可以達到疏通經(jīng)絡、運行氣血、調(diào)理臟腑的目的，從而防病治病。耳穴壓豆操作簡單，利于實施，丁麗萍[38]運用耳穴壓豆輔助治療急性胰腺炎患者，可有效緩解患者腹痛、腹脹癥狀。

8 總結(jié)與展望

中醫(yī)外治法治療急性胰腺炎在臨床實踐中已經(jīng)取得較好的療效，分析和統(tǒng)計近年來收集相關(guān)文獻，中醫(yī)外治法治療急性胰腺炎，優(yōu)勢主要體現(xiàn)在能有效緩解患者腹痛、腹脹癥狀，促進患者胃腸動力恢復，改善相關(guān)生化指標，降低炎癥因子水平，并在膽源性胰腺炎患者ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的預防方面作用明顯。同時，外治藥物有效成分主要通過毛孔、皮膚、直腸黏膜等處迅速吸收，經(jīng)過門-肝系統(tǒng)吸收較少，避免了肝臟的首過效應，減少了肝臟損傷，并加強療效。

目前，隨著中醫(yī)外治法的普遍應用，中醫(yī)外治法同樣面臨著一些問題：1）中醫(yī)外治法方法眾多，且運用方藥、劑型等亦是多種多樣，如何選取合適的方法、方藥、劑型等，需進一步規(guī)范；2）中醫(yī)外治法相關(guān)研究缺乏不良反應報道，安全性評價較少；3）部分中醫(yī)外治法的作用機制研究較少，需進一步開展相關(guān)研究。