活血化瘀法論治肝細胞性黃疸初探

柴苗苗，曹月娟

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津人民醫(yī)院，天津 300121）

肝細胞性黃疸隸屬于中醫(yī)的黃疸病，臨床主要表現(xiàn)為身黃，目黃，小便黃，多見于各種肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病、敗血癥等引起的黃疸。黃疸病起初病機認為多系濕邪為患，釀生濕熱，熏蒸肝膽，或濕邪內(nèi)阻，膽汁不循常道，溢于肌表而發(fā)，但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，治療上加入活血化瘀法，大大提高了治療效果，故瘀血是導致肝細胞性黃疸的重要病機，臨床治療中，在辨證準確的基礎(chǔ)下，運用活血化瘀法可增強療效。

1 “瘀血”與黃疸病的認識

《傷寒論》首先提出：“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，指出“瘀熱在里”是發(fā)生黃疸的重要病機。《金匱要略》中首條指出：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹；痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”，說明血分瘀熱是黃疸的病機之一。《張氏醫(yī)通卷九·黃疸》云：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，無不瘀血阻滯也”，闡明黃疸的發(fā)生與瘀血關(guān)系密切。程國彭在《醫(yī)學心悟》云：“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與濕熱熏蒸，故見黃色也”，提出了濕熱相爭，灼耗血中津液而為瘀，瘀而發(fā)黃的機制。唐容川在《氣血證治》中指出：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃疸皆發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀，小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣。脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃……故血分濕熱乃發(fā)黃也”，明確提出了濕熱瘀結(jié)于血分是導致發(fā)黃的病機。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》敘“病從濕得之……陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，……熏蒸遏郁，侵于肝則身目俱黃”，認識到濕、熱、瘀是黃疸的主要病理因素。

現(xiàn)代肝病名家關(guān)幼波先生提出：“如果濕熱瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻于血分，才能產(chǎn)生黃疸”，由此可見，濕邪瘀于血分是黃疸的必備條件[1]。盧秉久教授認為濕入血分是黃疸之因，瘀血是黃疸之本。黃疸臨床多見于慢性病，久病必瘀，病久入絡，患者體內(nèi)必有瘀血作祟，辨證多有血瘀之象?！梆觥奔仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，瘀血滯留體內(nèi)，瘀滯脈道，損傷正氣，耗損傷血，日久又可化熱生火，煎熬陰血，灼傷脈絡，更使陰血受傷[2]。

2 肝細胞性黃疸的病因病機

急慢性肝炎為導致肝細胞性黃疸的疾病，其病因均始于濕邪，濕為陰邪，其性重濁黏滯，易阻氣機，其蘊結(jié)脾胃，則中焦氣機閉郁，浸淫肝膽，使肝氣郁結(jié)失于疏泄，進而導致肝郁氣滯，氣滯日久形成血瘀，瘀阻血脈，血脈不通，膽汁不循常道而發(fā)黃。

急性肝炎合并黃疸系感受濕熱或素體熱盛，濕從熱化，濕熱交蒸，熱為陽邪，易傷津液，浸淫肝膽，肝血受其煎熬，遂而為瘀，瘀血與濕熱凝結(jié)膠滯，阻礙氣血運行，膽汁疏泄不利，郁遏熏蒸，外溢肌膚而為之發(fā)黃。慢性肝炎合并黃疸多為濕熱黃疸遷延不愈，久羈肝膽，熱灼肝陰，“肝為血臟”，性喜條達惡抑郁也傷肝陰，虛熱與濕熱相合，熱蘊脾胃，脾胃受損，脾失健運，日久化源不足導致氣血兩虛，氣虛不能行血，則血行迂緩以至血滯，瘀血滯于肝膽，瘀積于里，肝之疏泄失職，瘀阻膽道不循常道而發(fā)黃。或素體脾胃虛寒或久病脾陽受損，濕從寒化，寒為陰邪，其性收引，血遇寒則凝，濕性重濁，易傷陽氣，寒濕凝滯，漬脾遏肝，瘀阻血脈，膽汁不循常道，浸漬肌膚而發(fā)病。各種原因?qū)е碌酿鲅?，阻滯膽道，膽汁不循常道，泛濫肌膚而發(fā)為黃疸，是肝細胞性黃疸的基本病機。

3 活血化瘀法在肝細胞性黃疸中的應用

治黃先治血，各種病邪侵入人體，膽汁不循常道而外溢肌膚發(fā)為黃疸后，久而不去，臟腑功能失調(diào)，正氣受損，病邪入血，阻滯血脈，瘀血內(nèi)停。同時瘀血又作為致病因素，日久不消，瘀血阻滯膽道，膽汁外溢，亦可促進黃疸。瘀熱發(fā)黃、瘀血發(fā)黃都說明黃疸是血分受病，黃疸既然是血脈受病，治必然要從治血入手[3]?；钛鏊幘哂袦p輕肝細胞變性、壞死，保護肝細胞，改善肝細胞微循環(huán)及抗纖維化作用[4]。針對肝細胞性黃疸的病機，靈活使用活血化瘀法達到“五臟元真通暢，人即安和”的目的。

3.1 涼血活血退黃法 急性肝炎伴黃疸，多為濕熱蘊結(jié)，肝失疏泄，氣滯血瘀，膽汁排泄受阻而發(fā)此病。治療上根據(jù)“熱者寒之”的原則，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，加重活血化瘀的藥物。在臨床多選用清熱涼血活血之品，其中赤芍、牡丹皮等藥除了具有活血化瘀之效外，又苦寒入肝經(jīng)而可清泄肝火，入血分清透血中伏熱，使邪熱去而瘀自除。

3.2 養(yǎng)血和血退黃法 慢性肝病合并黃疸日久，瘀血內(nèi)阻，耗傷陰血；或邪熱久稽，劫傷肝陰，耗傷肝血導致的黃疸。血熱血虛并見，以血虛為主，根據(jù)“虛則補之”的原則，在養(yǎng)血補虛的基礎(chǔ)上，加用活血行血的藥物。養(yǎng)血而不助熱，活血而祛瘀滯，常用藥物丹參、白芍、當歸養(yǎng)血活血偏于養(yǎng)血；其中丹參“一味丹參，功同四物”突出丹參重在養(yǎng)血，丹參的提取物丹參多酚鹽具有抗炎、保護肝細胞、預防肝纖維化作用[6]。當歸為“血中圣藥，血中氣藥”，能氣能血，既補其氣，又補其血，更能調(diào)和氣機，疏肝解郁，實為肝之氣血不足良藥?！皻鉃檠畮洝薄ⅰ皻庑袆t血行”，所以養(yǎng)血活血又須行氣，香附、郁金行氣而活血；澤蘭有“通肝脾之血”的特點，橫行肝脾之間，活血而不傷血，補血而不滯血；同時“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故用太子參、茯苓、白術(shù)、黨參健脾補虛，體現(xiàn)了“顧護中州”的思想。

3.3 溫陽化瘀退黃法 慢性肝病合并黃疸，病人素體陽虛或外感寒濕，陽氣不宣或肝病病積日久，陰損及陽，均可導致陽虛無力推動血行，血停為瘀，留滯肝絡，膽汁不得疏泄而發(fā)黃。治療上根據(jù)“寒者熱之”的原則，在溫化寒濕的基礎(chǔ)上，靈活的配合活血化瘀藥，而溫陽通脈的藥物，能化散凝滯，疏通百脈，寒濕始得化散，如菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、附子、干姜等藥物。

4 典型案例

4.1 案1 患者男性，29歲，2016年7月20日初診，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)身目發(fā)黃，如橘子色，并伴有右側(cè)脅痛、牙齦出血、乏力納差、口干口苦、心急煩躁等癥狀，小便色黃，大便略干。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。檢查：血清總膽紅素（TB）712μmol/L，總膽紅素（TBIL）180.2μmol/L，谷丙氨酶（ALT）158 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酸（AST）184 U/L，乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝e抗原（HBeAg）（+），乙肝病毒抗原（HBcAg）（+），HBV DNA 3×109/L，彩超顯示肝臟紋理增粗。西醫(yī)診斷為急性病毒性黃疸型肝炎。中醫(yī)屬“黃疸”范疇，證屬肝膽濕熱，毒瘀互阻，治以清熱解毒，涼血活血退黃。方藥：茵陳30 g，生地10 g，枸杞子10 g，黨參10 g，虎杖10 g，夏枯草10 g，龍葵20 g，丹參15 g，酒大黃6 g，梔子10 g，黃連6 g，甘草6 g。服用上述藥物12劑后，鞏膜黃染明顯消退，食納增加，復查肝功示：TB 40.2μmol/L，TBIL 20.2μmol/L，ALT 46 U/L，AST 58 U/L，舌暗紅，少苔，加牡丹皮10 g繼服，以鞏固療效。

按：外感濕熱夾熱毒，侵入營血，導致絡破血溢膽汁外泄，發(fā)為目黃、小便黃；肝絡失和，不通則通，故見脅痛；血熱迫血妄行，則見牙齦出血；濕熱蘊脾，脾失健運，故見疲乏、納差；肝膽濕熱，膽汁上泛于口，則見口干，口苦；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為瘀熱互結(jié)之象。治以清熱解毒，涼血活血退黃。方中虎杖、夏枯草、龍葵、梔子清肝火、利濕熱、降肝酶，茵陳清熱退黃；生地、丹參涼血活血，六腑以通為用，故用酒大黃瀉下通腑，同時兼有活血作用，涼血活血旨在清血中之瘀熱，涼血而不滯邪，使之血脈暢利通達，客邪濕熱將除，熱邪得清，瘀結(jié)的散?；钛獩鲅鏊幬锟杉訌娗鍩峤舛就它S之功效，并且可以改善肝臟微循環(huán)，上藥相互配合，取得較好的療效。

4.2 案2 患者男性，45歲，2016年10月7日初診?；颊咭腋尾∈?0余年，曾連續(xù)服用清熱解毒，疏肝理氣之類中藥半年左右，癥狀未見明顯改善。半年前出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，疲乏無力，近幾日又發(fā)現(xiàn)目黃、心急煩躁，晨起小便黃，面部赤縷紅絲，皮膚瘙癢。舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔少，脈弦細。檢查：TB 171μmol/L，TBIL 80.2μmol/L，AST 117 U/L，ALT 51 U/L，球蛋白36.2 g/L。西醫(yī)診斷為慢性病毒性黃疸型肝炎。中醫(yī)屬“黃疸”范疇，證屬血虛血瘀，盡管虛候明顯，但濕熱未清，治宜養(yǎng)血活血退黃，兼柔肝清熱為主。方用：柴胡10 g，當歸30 g，生地10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茜草10 g，虎杖10 g，夏枯草10 g，茵陳蒿10 g，太子參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g。連服6劑，心煩、目黃、尿黃明顯好轉(zhuǎn)，脅痛有所減輕，繼續(xù)上方鞏固治療，在服6劑后，復查肝功示未見異常，黃疸消退，故去茵陳蒿、虎杖、夏枯草，加丹參15 g以鞏固治療。

按：患者乙肝病史較長，久病入絡，氣滯血瘀，故表現(xiàn)為面部赤縷紅絲；血瘀日久，肝絡失和，不通則痛，則出現(xiàn)肝區(qū)隱痛；肝郁日久，耗傷肝血，精血不能濡養(yǎng)肌膚皮膚瘙癢；肝郁日久，郁而化熱故心煩急躁；舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑為瘀血之征象；治以養(yǎng)血活血退黃，兼柔肝清熱，方中當歸重在養(yǎng)血柔肝，生地、茜草清熱涼血；赤芍、牡丹皮、丹參活血化瘀；郁金、柴胡疏肝解郁；夏枯草、虎杖、茵陳蒿清肝火、利濕熱；太子參、茯苓、白術(shù)健脾補虛，體現(xiàn)了“顧護中州”的思想。上藥標本兼治，肝脾同調(diào)，臨床取得不錯的療效。

5 體會

肝的生理功能與血的循行輸布相關(guān)，當肝的生理功能正常時，氣血條暢，血行有度；反之肝失疏泄，氣血郁滯則易出現(xiàn)瘀血。黃疸的病因不外乎濕、寒、熱、虛、毒，日久均可導致瘀血的形成，瘀血阻絡導致膽汁不能正常疏泄，絡破入血而發(fā)黃。因此“瘀”貫穿黃疸發(fā)生、發(fā)展的始終。筆者在臨床觀察在治療黃疸病患者時，發(fā)現(xiàn)單純應用清利濕熱方劑較少，更多的是在辨證的基礎(chǔ)上應用活血化瘀藥物的加減。在選用藥物上，更是依據(jù)患者病情輕重、寒熱、虛實、瘀血的程度以及病變的趨勢等采取相應、合適切證的治法，酌情選用不同活血化瘀藥物。針對血熱引起的血瘀，多以清熱涼血活血為主，能清血中之瘀熱，涼血而不助熱，活血而不傷血，使之血脈通利，驅(qū)邪外出。針對陽虛或寒凝引起的血瘀，以溫通血脈為主，從而達到疏通百脈，寒濕得以化散的作用。針對氣血虛引起的血瘀，應以養(yǎng)血活血兼補虛為主，養(yǎng)血而不助熱，活血而不留瘀，同時應顧護脾胃，標本兼治，達到“既病防變”的效果。在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活應用活血化瘀法，?？扇〉脻M意療效。