江蘇某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)用高值耗材監(jiān)管工作開展情況、存在問題及對(duì)策

蘆豐 孫曉陽 張漢中 顏懷柱

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院 江蘇淮安 223300）

2019年5月29日，習(xí)近平總書記主持召開了中央全面深化改革委員會(huì)第八次會(huì)議，通過了《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》，要求理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境。醫(yī)院多次指出高值耗材人均費(fèi)用高，使用不合理現(xiàn)象依然存在，發(fā)展不可持續(xù)，高值耗材更大力度的監(jiān)管迫在眉睫，勢(shì)在必行。

一、高值耗材監(jiān)管工作開展情況

1.堅(jiān)持有件必查，建立平臺(tái)，把紀(jì)律規(guī)矩挺在前面。一是堅(jiān)持有件必查保持高壓態(tài)勢(shì)。2019年上半年醫(yī)院受理信訪舉報(bào)件31件、其中與藥品耗材相關(guān)的8件、占比26%，同比增長19%，目前仍有部分案件線索尚在排查中。2019年上半年藥占比為28.8%、耗占比為31.10%，均較去年全年稍有增長，藥品耗材管理形勢(shì)依然嚴(yán)峻。二是開展監(jiān)察建議執(zhí)行情況檢查。上半年院紀(jì)委組織開展了主題為“近3年重點(diǎn)監(jiān)察建議書落實(shí)執(zhí)行情況及問題處置”的行政查房，內(nèi)容包括高值耗材采供環(huán)節(jié)、臨床服務(wù)、知情同意及價(jià)格監(jiān)管等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題即知即改，有效堵塞了管理漏洞。三是強(qiáng)化平臺(tái)載體建設(shè)。針對(duì)藥械回扣紅包問題，務(wù)實(shí)創(chuàng)新，積極探索，努力拓寬疏解之道，在市紀(jì)委的直接領(lǐng)導(dǎo)下，創(chuàng)新設(shè)立了“五德關(guān)愛基金”，將歷次自查自糾的回扣紅包等資金匯集起來建立基金平臺(tái)，用于助學(xué)育人、扶弱濟(jì)困。

2.堅(jiān)持健全組織，扎緊籠子，向標(biāo)本兼治持續(xù)延伸。一是建立健全醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察工作網(wǎng)絡(luò)。為切實(shí)強(qiáng)化嵌入式監(jiān)督，醫(yī)院建立健全紀(jì)檢監(jiān)察工作網(wǎng)絡(luò)，明確了9個(gè)黨總支50個(gè)黨支部紀(jì)檢委員共59人，制定下發(fā)了紀(jì)檢委員崗位職責(zé)，切實(shí)把監(jiān)督延伸到科室日常工作中去，做到點(diǎn)面結(jié)合，抓早抓小、防微杜漸。二是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表的接洽行為。醫(yī)院于2019年5月15日制定印發(fā)《淮安市第一人民醫(yī)院藥械業(yè)務(wù)接洽工作“四定一備”制度》，醫(yī)務(wù)人員接洽藥械代表必須做到定時(shí)間、定地點(diǎn)、定人員、定內(nèi)容并實(shí)行備案管理，要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格做到認(rèn)識(shí)上再提高，態(tài)度上再果斷，行為上再規(guī)范。三是修訂制定管理制度。修訂《關(guān)于完善院招標(biāo)采購工作的幾點(diǎn)意見》，在招標(biāo)項(xiàng)目審批、投標(biāo)人資質(zhì)、評(píng)審專家抽取、監(jiān)督部門報(bào)備、招標(biāo)有效期及新品引進(jìn)程序等方面進(jìn)行規(guī)范，有效減低廉潔風(fēng)險(xiǎn)。制定《淮安市第一人民醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)統(tǒng)方管理的規(guī)定》，從統(tǒng)方查詢權(quán)限管理、調(diào)閱審批流程、信息供應(yīng)商的管理進(jìn)行明確，并在專人專機(jī)監(jiān)控下實(shí)施信息查詢并登記備案。

3.堅(jiān)持明晰責(zé)任，問題導(dǎo)向，扎實(shí)開展專項(xiàng)治理行動(dòng)。一是明確耗材管理部門責(zé)任。設(shè)備處負(fù)責(zé)采供入口整治，嚴(yán)把采供入口關(guān)；運(yùn)管處負(fù)責(zé)目標(biāo)考核整治，納入每月績效嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)合理使用整治，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員藥械耗材診療行為；黨辦負(fù)責(zé)責(zé)任落實(shí)整治，督促各部門科室主動(dòng)擔(dān)責(zé)履職盡責(zé)完成工作任務(wù)；行風(fēng)處負(fù)責(zé)行風(fēng)改進(jìn)整治，抓好法紀(jì)道德教育、底線和紅線教育；監(jiān)察室負(fù)責(zé)違紀(jì)案件整治，保持對(duì)違紀(jì)違規(guī)行為的高壓并嚴(yán)格一案詳查。二是開展強(qiáng)化醫(yī)院及合同基礎(chǔ)管理自查自糾活動(dòng)。梳理了2016年以來，醫(yī)院基礎(chǔ)管理項(xiàng)目35大類及全院金額在三萬元及以上的所有合同清單16大類，并要求做到底數(shù)清、制度清、職責(zé)清、資料清“四清”。29個(gè)部門4所分院對(duì)照項(xiàng)目清單一覽表進(jìn)行逐筆清查，重點(diǎn)核查流程是否規(guī)范、決策是否科學(xué)、執(zhí)行是否到位，對(duì)于需要完善自糾的事項(xiàng)給予了糾正和完善，并及時(shí)修訂了與醫(yī)院基礎(chǔ)管理和合同執(zhí)行相關(guān)的制度流程。三是開展履職廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查。緊貼部門分院中心工作，緊扣行業(yè)工作實(shí)際，深入細(xì)致的開展廉政風(fēng)險(xiǎn)和履責(zé)風(fēng)險(xiǎn)源點(diǎn)排查工作，排查范圍實(shí)現(xiàn)全院29個(gè)部門4所分院全覆蓋。共梳理出廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)47個(gè)、制定防控措施71條，共梳理出履職風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)61個(gè)、制定防控措施93條。

二、存在問題。

一是耗材招標(biāo)目錄不能滿足臨床需要。一些臨床新技術(shù)新項(xiàng)目開展，專機(jī)專用和特殊設(shè)備使用的耗材，危急重癥病人救治等特殊情況必需使用的，及在手術(shù)中才能確定具體型號(hào)規(guī)格的高值醫(yī)用耗材，不在省市招標(biāo)目錄內(nèi)，建議省市增加招標(biāo)目錄品種，滿足臨床新技術(shù)新項(xiàng)目開展的需求。二是監(jiān)管人員能力需提升。耗材監(jiān)管涉及衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、發(fā)改部門、市場(chǎng)監(jiān)督部門及稅務(wù)部門等，各部門“九龍治水”，管理側(cè)重點(diǎn)不一致不協(xié)調(diào)，難以形成合力；高值耗材涉及11大類360個(gè)品種，種類雜品規(guī)多涉及科室廣采購量大，醫(yī)院監(jiān)管臨床專業(yè)性強(qiáng)，信息化運(yùn)用的能力不足，在實(shí)際工作中監(jiān)管難度較大。三是體系機(jī)制不協(xié)調(diào)。競(jìng)爭惡派生醫(yī)藥回扣：同一類耗材達(dá)幾十上百種，并將10%～30%的款項(xiàng)算入銷售費(fèi)用中，派生了醫(yī)藥回扣，杜絕了醫(yī)生回扣這部分費(fèi)用就留給了中間環(huán)節(jié)；利潤高支撐醫(yī)藥回扣：絕大部分的高值耗材受招標(biāo)采購、醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制、市場(chǎng)交易價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管的綜合制約，這三種定價(jià)形式均不能改變“高定價(jià)”的結(jié)果；體制阻迎合醫(yī)藥回扣：藥械從出廠到患者手中，要經(jīng)過數(shù)道流通環(huán)節(jié)，這么多人要生存，無非是把藥械倒來倒去賺差價(jià)，這些付出最后都由患者和消費(fèi)者“埋單”。四是索取回扣手段隱蔽查處難。醫(yī)藥回扣的特點(diǎn)是隱秘、取證難，醫(yī)藥代表與醫(yī)生單線聯(lián)系，結(jié)成利益聯(lián)盟，他人很難發(fā)現(xiàn)，證據(jù)難收集；回扣可能涉及人員，一般都是培養(yǎng)成熟的、技術(shù)好的、中堅(jiān)力量的骨干，處理不好，造成核心人才流失，影響醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展。

三、對(duì)策

一要強(qiáng)化耗材全過程全流程管理。要引入創(chuàng)新型物資供應(yīng)鏈管理模式，即引入醫(yī)院醫(yī)用物資供應(yīng)鏈項(xiàng)目Supply Processing Distribute（簡稱SPD），借助第三方流通企業(yè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院物資的物流管理、信息管理以及減少庫存資金占用，助力高值耗材臨床應(yīng)用全過程、全流程管理。

二要強(qiáng)化三不機(jī)制注重一體推進(jìn)。要由表及里，持續(xù)深化反腐制度建設(shè)。一方面進(jìn)一步建立健全制度，扎密織牢權(quán)力的籠子，提高制度的系統(tǒng)性、針對(duì)性和操作性。同時(shí)不斷提高制度的執(zhí)行力，讓權(quán)力的籠子有效管用，重點(diǎn)是強(qiáng)化制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、強(qiáng)化信息化手段運(yùn)用、強(qiáng)化基層紀(jì)檢委員工作能力。

三要強(qiáng)化科室負(fù)責(zé)人的主體責(zé)任。部門、科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院管理的責(zé)任主體，有“一崗雙責(zé)”的要求，要求改變以往“重業(yè)務(wù)、輕管理、輕廉政”現(xiàn)象，改變紀(jì)律與自己職責(zé)無關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。要嚴(yán)格執(zhí)行“一案雙查”，責(zé)任上追一級(jí)，要從科室制度建設(shè)、科室管理規(guī)范進(jìn)行排查，促進(jìn)規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化主體責(zé)任落地。