運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法降低重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)病率

陳王凱

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 210014）

醫(yī)院感染影響重大，不僅會(huì)降低治療效果與質(zhì)量，影響醫(yī)院的美譽(yù)度和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?。相關(guān)研究顯示，如果發(fā)生一例醫(yī)院感染，所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)達(dá)到2132-15018美元。從具體實(shí)踐來(lái)看，發(fā)生醫(yī)院感染的患者，其住院時(shí)間往往都會(huì)延長(zhǎng)6.89-35.01天，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用會(huì)增加0.72-33000元左右。因此，重視和強(qiáng)化醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，具有積極的價(jià)值意義。本文以重癥醫(yī)學(xué)科為例，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行控制。研究結(jié)果具體如下。

1 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染的發(fā)生情況

1.1 重癥內(nèi)科醫(yī)院感染發(fā)生率為20%，比一般科室的醫(yī)院感染發(fā)生率明顯偏高。在發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院住院患者中大約有15%會(huì)發(fā)生HAI，但I(xiàn)CU患者發(fā)生HAI的幾率高達(dá)50%，甚至是普通病房的2-5倍。最常見的感染是原發(fā)性出血性流感、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路感染和手術(shù)部位感染。

1.2 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析

從不少文獻(xiàn)研究結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院住院患者的年齡、住院時(shí)間、手術(shù)是否為侵入性、是否使用抗生素，是導(dǎo)致ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。據(jù)報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)室中，因呼吸機(jī)導(dǎo)致的相關(guān)性肺炎發(fā)生率是最高的，這主要是因?yàn)闅夤懿骞芤l(fā)的感染；其次是尿路感染和血流感染，血流感染主要是因深靜脈插管導(dǎo)致。而如果患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，100%會(huì)發(fā)生醫(yī)院感染。重癥監(jiān)護(hù)室的病人更容易受到醫(yī)院感染，因?yàn)椴∏閲?yán)重，免疫力低和各種侵入性治療。此外，多藥聯(lián)合、醫(yī)患病原菌傳播、ICU感染控制程序欠缺科學(xué)性和完善性，也是不可護(hù)士的重癥醫(yī)學(xué)科患者醫(yī)院感染的原因。也有研究現(xiàn)實(shí)，抗生素應(yīng)用是導(dǎo)致ICU多藥耐藥細(xì)菌感染的最主要的危險(xiǎn)因素，這種醫(yī)院感染會(huì)使得患者容易發(fā)生念珠菌病、壞死性小腸結(jié)腸炎、醫(yī)院獲得性感染等，并且死亡率也會(huì)因之而上升。如何確?；颊咦≡喊踩?，是重癥醫(yī)學(xué)科感染防治的主要課題。

2 重癥患者醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的思考

醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)，選擇關(guān)鍵醫(yī)學(xué)科作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和管理部門，識(shí)別感染的高危因素。先組建醫(yī)院感染管理組，明確工作目標(biāo)與成員的職責(zé)，采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素進(jìn)行分析，然后，結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)科的患者特點(diǎn)，以人為本低制定醫(yī)院感染干預(yù)措施。在措施具體執(zhí)行過程中，管理組成員要加強(qiáng)觀察和執(zhí)行管理，并每日填寫觀察表，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)一次。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在的問題并進(jìn)行改進(jìn)，以確保醫(yī)院感染防治效果與質(zhì)量得到持續(xù)性的提高。臨床科室人員也需要參與干預(yù)全過程，這樣將利于調(diào)動(dòng)和激發(fā)科室人員的工作主觀能動(dòng)性，使各項(xiàng)防控措施得到切實(shí)的落實(shí)和執(zhí)行。

運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行醫(yī)院感染評(píng)估管理前，為有效降低醫(yī)護(hù)人員血液、體液和分泌物受到污染，并結(jié)合日常實(shí)際工作情況，隔離服標(biāo)準(zhǔn)為：隔離病房5個(gè)以上，床邊隔離病人不少于3人，一次性手術(shù)凝塊不少于10塊。部門應(yīng)配備應(yīng)急HES。經(jīng)過與臨床協(xié)商，醫(yī)院感染管理組強(qiáng)調(diào)，臨床可結(jié)合實(shí)際情況配備隔離服，等等。上述種種舉措，不僅強(qiáng)化了全體人員的醫(yī)院感染防治意識(shí)，而且也能督促醫(yī)護(hù)人員自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)防治措施，提高醫(yī)務(wù)人員接觸隔離病人所穿隔離服的執(zhí)行率。HO可能被血液、體液和分泌物污染，進(jìn)一步改善。

ICU中心靜脈導(dǎo)管最大無(wú)菌片的執(zhí)行率為72.50%。鑒于此，醫(yī)院感染管理部門協(xié)調(diào)了專門為中心靜脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)的棉片的生產(chǎn)，以便重復(fù)清洗、消毒和消毒。同時(shí)，還為臨床科室配備了一次性大手術(shù)所需要的無(wú)菌片，使中心靜脈置管無(wú)菌片使用問題得到了切實(shí)的解決。最大無(wú)菌靜脈插管率為100%。

另外，危重病科醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生問題，主要原因是揉捏時(shí)間不足、步驟少，這就導(dǎo)致其手部衛(wèi)生正確率不是很高，尤其是新進(jìn)的護(hù)理人員，在此方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)。針對(duì)上述兩個(gè)問題，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)群體和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的培訓(xùn)和考核，將正確的手衛(wèi)生率納入科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效考核中，從而使得科室主任和護(hù)士長(zhǎng)增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)，通過監(jiān)督檢查，科室全體員工的手衛(wèi)生水平得到大幅提升。

重癥患者感染部位為下呼吸道，其次為尿路、血流、皮膚及軟組織，這主要是因?yàn)榛颊咴诰戎芜^程中，使用呼吸機(jī)和留置導(dǎo)管的時(shí)間與比例，要顯著地比一般科室高。對(duì)這部分患者應(yīng)加強(qiáng)感染防治措施的落實(shí)。通過運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法進(jìn)行管理后，重癥醫(yī)學(xué)科室醫(yī)院感染發(fā)生率與之前相比，呈現(xiàn)出大幅降低的態(tài)勢(shì)，患者的救治效果提高顯著。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)于醫(yī)院具有積極的作用，能對(duì)需要解決的最重要、最危險(xiǎn)、最緊急的事項(xiàng)投入有限的人力和財(cái)力資源，有效控制和減少醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)用，有效保障醫(yī)療安全。

3 討論

伴隨著醫(yī)療科技的發(fā)展進(jìn)步，以患者為本成為最重要的理念。在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，因受到種種因素的影響，醫(yī)院感染發(fā)生率比較高，使得醫(yī)院感染管理難度也比較大。如何降低醫(yī)院感染率，切實(shí)提高治療效果，保證患者安全，預(yù)防高危環(huán)節(jié)感染，需要科學(xué)的方法和模型來(lái)評(píng)價(jià)。實(shí)踐表明，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法具有積極的效能，其能明確醫(yī)院感染管理的目的與防治重點(diǎn)，優(yōu)化資源配置，提高工作效率，因而得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高預(yù)防意識(shí)和技術(shù)措施。密切監(jiān)測(cè)重癥監(jiān)護(hù)室病人的感染情況。在積極預(yù)防醫(yī)院感染的同時(shí)，要充分識(shí)別病原體，正確選擇抗生素，限制抗生素的過量使用，完善耐藥檢測(cè)系統(tǒng)，達(dá)到控制感染，促進(jìn)患者健康的目的。因此，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中還應(yīng)考慮抗生素的使用、劑量、副作用等后果。