十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于高齡膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的效果分析

嚴(yán) 偉 陳 輝

膽囊結(jié)石為臨床常見膽管疾病之一，且隨著現(xiàn)代飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率有升高趨勢[1]。手術(shù)切除為其主要治療方法，而高齡患者還易并發(fā)肝外膽管結(jié)石，增加手術(shù)操作難度，這也使臨床對膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石最佳手術(shù)方式存在爭議[2]。既往臨床常使用開腹手術(shù)以有效清除結(jié)石、避免復(fù)發(fā)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)。對此，有學(xué)者提出，使用十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可在清除結(jié)石的同時降低手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)效果較好[3]?；诖耍狙芯窟x取四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院及四川友誼醫(yī)院104例行擇期手術(shù)治療的膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石高齡患者為研究對象，以探討十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年9月四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院及四川友誼醫(yī)院104例行擇期手術(shù)治療的膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石高齡患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為75～85歲；經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤24kg/m2；首次行腹腔手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性胰腺炎、膽管炎或肝內(nèi)膽管結(jié)石；相關(guān)治療禁忌；伴心、腎等重要器官功能障礙；合并惡性腫瘤；溝通障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組(觀察組，n=52)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(對照組，n=52)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 觀察組給予十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：借助十二指腸鏡行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，確定結(jié)石位置及大?。皇褂霉吻虚_刀在乳頭部左上象限切開，行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；通過該切口插入取石裝置，在X線指導(dǎo)下使用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取出直徑<1.0cm的結(jié)石，將直徑>1.0cm的結(jié)石機(jī)械碎石后用網(wǎng)籃取出；并在術(shù)后72小時內(nèi)行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)時間按照2種手術(shù)時間相加計算。對照組則予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)：取右肋下緣切口，開腹探查；行膽囊切除術(shù)，并通過切開取石法取出膽外結(jié)石，放置T管引流引流。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間(按照術(shù)后首次肛門排氣時間計算)、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥(膽道出血、膽瘺、急性胰腺炎、切口感染)發(fā)生情況差異，并比較兩組術(shù)前及術(shù)后24小時創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物岐化酶(SOD)、丙二醛(MDA)]差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間較對照組長(P<0.05)，但術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后24小時，兩組SOD水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，MDA水平則較術(shù)前升高(P<0.05)，且對照組變化幅度大于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：“—”為Fisher精確檢驗。

3.討論

膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石好發(fā)于中老年人群，手術(shù)為其主要治療方法，而老年患者身體素質(zhì)較差，手術(shù)難度也隨之加大，故選擇合適的手術(shù)方式對高齡患者非常重要[4]。膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療時需在取石的同時切除膽囊，使術(shù)后膽管損傷性并發(fā)癥發(fā)生率較高，且高齡患者對此更不耐受，因此減輕術(shù)中膽管損傷成為學(xué)術(shù)界研究的重點與難點[5]。而十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可通過十二指腸鏡ERCP探查膽囊三角結(jié)構(gòu)，避免切除膽囊時損傷膽總管，利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]。對此，本研究分析比較十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù)對高齡患者近期治療效果，以評估此雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的可行性。

本研究結(jié)果顯示，給予十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的觀察組手術(shù)時間較予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對照組長?？紤]此結(jié)果與雙鏡聯(lián)合手術(shù)需先后行內(nèi)鏡取石及碎石、腹腔鏡膽囊切除，而增加總手術(shù)時間有關(guān)。但觀察組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、鎮(zhèn)痛劑使用率均低于對照組，說明雙鏡聯(lián)合手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小的特點使患者術(shù)后疼痛降低，且手術(shù)減少腹腔臟器暴露時間也可促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，利于患者盡早康復(fù)。另外，SOD及MDA與機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激密切相關(guān)，SOD可清除機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，MDA則能反映脂質(zhì)過氧化狀態(tài)，故兩者均為評估手術(shù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[7]。本研究對兩組手術(shù)前后上述2個指標(biāo)變化情況進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后SOD及MDA水平變化情況優(yōu)于對照組。這也提示雙鏡聯(lián)合手術(shù)雖增加手術(shù)時間，但可通過減少手術(shù)切口及創(chuàng)傷而避免患者產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，利于患者預(yù)后。且隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的降低，術(shù)后機(jī)體神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)穩(wěn)定也得以最大程度維持，也利于機(jī)體術(shù)后各系統(tǒng)功能恢復(fù)[8]。故雙鏡聯(lián)合手術(shù)不僅能降低手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，還能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有利。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。分析其原因可能與雙鏡聯(lián)合手術(shù)可通過ERCP探查膽囊區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，并利用腹腔鏡擴(kuò)大手術(shù)視野，使手術(shù)操作更精準(zhǔn)，而減少對高齡患者的膽管損傷；且術(shù)中膽道插管操作更精確，能避免誤入胰管；手術(shù)切口的縮小也能減少臟器暴露面積，于降低術(shù)中及術(shù)后感染風(fēng)險有利有關(guān)。

綜上所述，十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可降低對高齡膽囊結(jié)石并肝外膽管患者手術(shù)創(chuàng)傷，并減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者預(yù)后。