活血行痹湯聯(lián)合硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究※

倪潔珊 胡黎清

（永康市中醫(yī)院內(nèi)一科，浙江 永康 321300）

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及作息方式的改變、運(yùn)動(dòng)量的減少、人口老齡化的增加及環(huán)境因素的改變，糖尿病發(fā)生率近年來(lái)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。糖尿病神經(jīng)病變是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，發(fā)生率可高達(dá) 60%～90%［1-2］，其中以糖尿病周圍神經(jīng)病變最為多見。臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端尤其下肢對(duì)稱性感覺(jué)障礙，如疼痛、麻木、發(fā)涼或灼熱感，如戴手套、襪套，從四肢末端向軀干端逐漸進(jìn)展，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，表現(xiàn)為肌張力下降，肌力減弱，甚至潰瘍、壞疽，嚴(yán)重者造成截肢的后果。據(jù)研究表明，患糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者 3年生存率為 53%［3-4］，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量及生命安全。目前糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管受損、代謝異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激損傷等因素有關(guān)［5］。其中氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)近年來(lái)備受重視［6］，該反應(yīng)可直接損傷神經(jīng)元脂質(zhì)、蛋白質(zhì)與 DNA，阻礙神經(jīng)纖維傳導(dǎo)［7］。α-硫辛酸是目前臨床上治療本病最常用的強(qiáng)抗氧化劑，對(duì)于防治本病效果較為明確［8］。該藥物屬丙酮酸脫氫酶的一種輔助因子，能通過(guò)滲入細(xì)胞各個(gè)部位，清除體內(nèi)有害自由基，同時(shí)α-硫辛酸能抑制過(guò)多產(chǎn)生的超氧化物，改善糖尿病患者肢體麻木、疼痛等癥狀［9］。然而，單用α-硫辛酸不能取得令人滿意的臨床效果。近年來(lái)，諸多研究表明中藥方劑在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效確切。為探求更有效的治療方案，本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床觀察，探討活血行痹湯聯(lián)合α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例病例均為 2015年1月—2017年1月本院內(nèi)科收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組20例。40例患者均已完成 1個(gè)月的隨訪。治療組中男 13例，女7例；年齡 45～76歲，平均 61.7歲；神經(jīng)病變病程 1～12年，平均（4.5±3.2） 年。對(duì)照組中男 12例，女 8例；年齡48～73歲，平均 62.3歲：神經(jīng)病變病程 1～11年，平均（4.6±3.0） 年。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合 1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（2）有肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)如：肢體麻木及針刺樣或燒灼樣疼痛、閃痛或刀割樣疼痛，肌萎縮無(wú)力；深淺感覺(jué)明顯減退，腱反射、膝反射減退或消失；（3）肌電圖檢查顯示正中神經(jīng)、腓神經(jīng)有傳導(dǎo)障礙；（4）排除能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他疾病。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中消渴痹氣虛絡(luò)阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：四肢麻木、疼痛；次癥：倦怠乏力、自汗、神疲懶言、面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)；舌象：舌胖大，舌色暗，或瘀斑，或舌下青筋怒張、色紫暗，舌苔薄白；脈象：弦澀或細(xì)澀。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有明顯的肝病臨床體征或癥狀、急性或慢性活動(dòng)性肝炎、或轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）大于正常值上限的 2.0倍者；（2）近期內(nèi)（4周內(nèi)）有各種感染者，尤其是嚴(yán)重難以治愈的尿路感染；（3）所有在近期內(nèi)發(fā)生心血管事件，活動(dòng)性心臟疾病，包括心肌梗死、有臨床意義的心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、中重度充血性心力衰竭、冠脈搭橋術(shù)、或血管重建術(shù)；或者在研究過(guò)程中估計(jì)需要進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)或血管重建術(shù)者；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）藥物過(guò)敏患者，對(duì)本方案排斥的患者。如符合以上任意一條者即可排除。

1.5 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，即飲食控制，運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)及口服藥或胰島素降糖治療。原降壓、調(diào)脂等治療保持不變。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生理鹽水針 250 mL+硫辛酸針 300 mg靜滴，每日 1次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血行痹湯（黃芪 30 g，山藥 30 g，白術(shù) 15 g，生地黃 15 g，丹參 30 g，當(dāng)歸 15 g，牛膝 15 g，地龍 9 g，膽南星 10 g，紅花 6 g，葛根10 g），根據(jù)患者癥狀適當(dāng)加減。腰膝酸軟患者可加制首烏30 g，熟地15 g；肢體發(fā)涼可加桂枝、干姜、巴戟天各10 g；肢體疼痛較明顯的患者可加全蝎3 g，延胡索12 g；口舌干燥患者可加麥冬、知母各10 g；以上中藥水煎煮2次，取400 mL，每日分早晚 2次，于餐后 0.5 h服下，療程為1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 癥狀評(píng)估及查體 治療前后由同一操作者對(duì)患者進(jìn)行癥狀評(píng)估、查體及神經(jīng)反射檢查。癥狀評(píng)估采用Toronto評(píng)分，包括神經(jīng)感覺(jué)功能、癥狀、反射評(píng)分?？偡譃?9分，0～5分為正常，6～8分輕度，9～11分中度，12分以上重度。根據(jù)臨床積分變化制定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀緩解，減分率在70% 以上 (包括 70%)；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，減分率在 30% ～70% (包括 30%)；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重，減分率在30%以下。

1.6.2 肌電圖檢查 采用丹麥產(chǎn) DISA 2000型肌電圖儀，在治療前后對(duì)全部患者作神經(jīng)電生理檢查。室溫保持在20～28℃，患者皮膚在24～30℃。使用表面電極 (刺激和記錄)，測(cè)定主側(cè)肢體的正中神經(jīng) (腕至肘)、腓總神經(jīng)(踝至腓骨小頭)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度 (MNCV)，測(cè)主側(cè)肢體的正中神經(jīng) (中指至腕，順向)、腓淺神經(jīng) (腓骨中段至踝，逆向)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度 (SNCV)。

1.6.3 空腹血糖和糖化血紅蛋白的測(cè)定 監(jiān)測(cè)空腹血糖（FBG） 和糖化血紅蛋白（HbA1c） 水平，觀察對(duì)療效有無(wú)干擾。血糖用氧化酶法測(cè)量靜脈血漿血糖， 糖化血紅蛋白用親和層析法。操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)量資料組內(nèi)前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間差異顯著性采用單因素方差分析，兩兩比較采用 Newman-Keuls檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用х2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，治療組顯效 9例，有效 6例，無(wú)效5例，總有效率 75.0%。對(duì)照組顯效7例，有效 5例，無(wú)效 8例，總有效率 60.0%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組療效對(duì)比 [例(%)]

2.2 2組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前后2組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度提升均明顯提升，治療組提升幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后2組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （x±s，m/s）

2.3 2組治療前后空腹血糖及糖化血紅蛋白的比較 2組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白水平較治療前有所降低，但 2組之間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 治療前后2組空腹血糖比較 （x±s）

3 討論

隨著糖尿病患者的逐年增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)。糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。早期診斷及治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可以明顯減少足潰瘍及截肢的發(fā)生［11］。中醫(yī)根據(jù)其肢體痛、麻、軟、冷等表現(xiàn)將其歸屬于“消渴痹證”，認(rèn)為消渴病起于陰虛燥熱，燥熱可耗津傷液，以致血脈空虛，津枯血燥，血滯脈絡(luò)，形成血瘀而出現(xiàn)痛、麻等癥狀。消渴病久病及陽(yáng)，陽(yáng)氣虛弱，鼓動(dòng)無(wú)力，則血行減緩，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)［12］，出現(xiàn)痛、麻，兼見軟、冷，為本虛標(biāo)實(shí)證。誠(chéng)如 《證治要訣》云：“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”。又如清·李用梓《證治匯補(bǔ)》：“十指麻木，手足乃胃土之末。十指麻木，乃胃中有食積濕痰死血所致。”故本病以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰疲阻絡(luò)為標(biāo)?！安煌▌t痛”“不榮則痛”是其基本病機(jī)變化?！焙枨逯魅胃鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬活血行痹湯，以益氣滌痰化瘀通絡(luò)之法治療糖尿病末梢神經(jīng)病變。方中重用黃芪配山藥、白術(shù)健脾益氣，使氣旺則血行；生地涼血清熱以除瘀熱，合當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血使祛瘀而不傷正；牛膝祛瘀通脈，引血下行；丹參、紅花助當(dāng)歸活血化瘀和營(yíng)止痛；地龍通經(jīng)活絡(luò)；葛根生津止渴；木香辛香走竄；白芥子、膽南星化痰而通絡(luò)。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰以扶正，滌痰化瘀以祛邪，有補(bǔ)有行，標(biāo)本兼治，使得氣血運(yùn)行，無(wú)痰濁、瘀血停留之患。

本研究結(jié)果顯示，相較于單純應(yīng)用α-硫辛酸，活血行痹湯結(jié)合硫辛酸能夠更好地改善患者的臨床癥狀，提高下肢正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，具有良好的臨床療效，且該結(jié)果排除空腹血糖及糖化血紅蛋白的干擾，是有別于控制血糖外的又一方法，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥多途徑、多靶點(diǎn)的臨床優(yōu)勢(shì)，有效延緩糖尿病患者靶器官的損害，提高患者生存質(zhì)量，適宜在臨床中推廣應(yīng)用。然而該研究仍存在諸多不足，如病例數(shù)偏少、觀察時(shí)間短等，需進(jìn)一步觀察研究。