周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中慢性期手功能障礙1例報(bào)道①

楊青，陳樹(shù)耿，鄧盼墨，趙偉忠，賈杰,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市201111

上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的功能障礙之一[1-3]，部分慢性期患者長(zhǎng)期存在上肢和手運(yùn)動(dòng)功能障礙，阻礙日常生活、工作和社交活動(dòng)，給患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。經(jīng)典康復(fù)療法對(duì)改善急性和恢復(fù)期腦卒中患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能障礙有一定療效，但對(duì)慢性期(大于1年)患者的療效常欠佳。

“中樞-外周-中樞”理論是近年來(lái)提出的一種基于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在結(jié)構(gòu)和重塑規(guī)律的康復(fù)治療理論[4]，基于該理論的多種新治療方案已被證實(shí)可改善腦卒中患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能障礙[5-6]。周?chē)窠?jīng)肌肉電刺激聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitivetranscranial magnetic stimulation,rTMS)可改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能[7-8]。與電刺激相比，磁刺激部位選擇更為靈活，患者在無(wú)痛范圍內(nèi)可承受的刺激量更大。我們對(duì)1例存在右側(cè)上肢和手運(yùn)動(dòng)功能障礙的慢性期腦卒中患者，予周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激聯(lián)合rTMS技術(shù)和常規(guī)康復(fù)治療。

1 病例資料

患者男性，51歲，右利手。因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利3年余”入院?；颊哂?014年飲酒后次日被家屬發(fā)現(xiàn)行走不穩(wěn)，言語(yǔ)不利。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱磁共振提示“左側(cè)大腦額葉、半卵圓中心和左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞。左側(cè)側(cè)腦室前角旁白質(zhì)脫髓鞘”。入院治療后，患者右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)功能障礙一度加重，神經(jīng)內(nèi)科保守治療后病情逐漸穩(wěn)定。住院期間患者行頭顱磁共振血管成像及頸動(dòng)脈超聲檢查，見(jiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈，左側(cè)大腦前、后動(dòng)脈多處狹窄；北京宣武醫(yī)院頸動(dòng)脈超聲檢查，見(jiàn)“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(近段70%~99%)、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞、雙側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄”，2014年6月行“右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)”，轉(zhuǎn)至康復(fù)科接受肢體和言語(yǔ)功能康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療后，患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和言語(yǔ)功能逐漸改善，以下肢運(yùn)動(dòng)功能改善較為明顯。近2年來(lái)，患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能改善緩慢。

患者腦梗死后曾有數(shù)次癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為右側(cè)肢體不自主抽動(dòng)，每次持續(xù)1~2 min，不伴意識(shí)喪失，可自行停止，口服拉莫三嗪片治療；2017年3月在減藥過(guò)程中再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其后予維持拉莫三嗪早25 mg、晚50 mg口服治療?，F(xiàn)仍存在言語(yǔ)功能障礙及右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，以上肢、手運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，為求進(jìn)一步康復(fù)治療收入我科。

患者否認(rèn)高血壓病史。有糖尿病病史4年，未服用降糖藥物治療。吸煙史20余年，20~40支/d。飲酒史20年，每周飲白酒2次，每次約250 ml。

體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸16次/min，血壓130/75 mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型適中，自主體位，步入病區(qū)，步行時(shí)右膝屈膝不足，右足下垂明顯。正常面容，表情自然，意識(shí)清晰，精神狀態(tài)正常，查體基本合作。言語(yǔ)不利，發(fā)音略含糊。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)良好，無(wú)震顫。右側(cè)鼻唇溝淺，口角略向左側(cè)歪斜，伸舌基本居中。心肺腹查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。左側(cè)肢體肌力、感覺(jué)正常。右側(cè)肢體近端肌力Ⅴ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)淺感覺(jué)較左側(cè)減退。右側(cè)肢體腱反射活躍，右側(cè)巴氏征(+)，霍夫曼征(-)，右側(cè)肢體肌張力明顯增高，以上肢為重。

右側(cè)肢體Brunnstrom分期Ⅳ-Ⅲ-Ⅲ；Fulg-Meyer評(píng)定量表(Fulg-Meyer Assessment,FMA)上肢運(yùn)動(dòng)功能27分(上肢22分、腕0分、手2分，協(xié)調(diào)能力3分)，下肢運(yùn)動(dòng)功能17分。改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)Ⅱ級(jí)。Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評(píng)分50分。使用華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科失語(yǔ)癥評(píng)定量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，患者主要表現(xiàn)：自發(fā)言語(yǔ)(回答問(wèn)題)流利性差、詞匯量少、語(yǔ)法詞缺失及語(yǔ)法混亂；復(fù)述單詞、短語(yǔ)可，復(fù)述長(zhǎng)句困難；中度命名障礙，10個(gè)常用詞5個(gè)命名正確；聽(tīng)理解、閱讀理解基本正常，但復(fù)雜句理解欠佳。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分19分。改良Barthel指數(shù)85分。

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常?？崭寡?.43 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%。頭顱磁共振(2014-04-21)：左側(cè)大腦額葉、半卵圓中心和左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死；左側(cè)側(cè)腦室前角旁白質(zhì)脫髓鞘。

診斷：腦梗死后遺癥；繼發(fā)性癲癇；2型糖尿??；頸動(dòng)脈支架植入狀態(tài)；右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、右側(cè)中樞性面癱、言語(yǔ)功能障礙、認(rèn)知功能障礙；日常生活能力輕度缺陷；社會(huì)參與能力減退。

予繼續(xù)阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg每天1次口服，阿托伐他定鈣片(立普妥)10 mg每晚1次口服，拉莫三嗪片早25 mg晚50 mg口服。

予常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法每次20 min，每周5次；平衡訓(xùn)練每次20 min，每周5次；氣壓治療每次20 min，每周5次；電子生物反饋每次20 min，每周5次(右側(cè)腕背伸肌、踝背伸肌)；言語(yǔ)功能訓(xùn)練每次20 min，每周5次；面神經(jīng)功能訓(xùn)練每次10 min，每周5次等。

磁刺激使用MagPro X100 inclMagOption磁刺激儀和MMC-140線圈(丹麥TONICAELEKTRONICA/S公司)。MMC-140線圈為圓形曲面線圈，以凸面貼近肢體行周?chē)糯碳ぶ委煟济嫘衦TMS治療。與經(jīng)典的平面圓形、平面“8”字形等線圈相比，更貼合頭顱、肢體表面形態(tài)，適于臨床操作。

周?chē)糯碳で埃瑢⒕€圈靠近肱骨外上髁肱橈肌、肱肌間刺激橈神經(jīng)，以誘發(fā)前臂伸肌細(xì)微收縮的最小磁刺激強(qiáng)度(運(yùn)動(dòng)閾值)作為起始刺激強(qiáng)度，依次增加5%，共3個(gè)強(qiáng)度；刺激頻率5 Hz；每串刺激20個(gè)脈沖，共15串，刺激間隔2 s。

rTMS分為預(yù)激活和治療刺激。預(yù)激活刺激頻率77 Hz；刺激強(qiáng)度以不引起患者不適，且在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)不誘發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)的最大強(qiáng)度；每串140個(gè)脈沖，共12串。預(yù)激活的目的為使患者頭皮等周?chē)惺芷骷靶睦磉m應(yīng)磁刺激治療。治療刺激強(qiáng)度為于右側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)誘發(fā)左上肢運(yùn)動(dòng)的最小強(qiáng)度；頻率77 Hz；每串7個(gè)脈沖，共20串，間隔6 s。

治療開(kāi)始前向患者及家屬解釋治療目的、流程和可能的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行安全檢查并簽署知情同意書(shū)。第1次治療前測(cè)定周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激和中樞經(jīng)顱磁刺激的閾值。

每次治療先進(jìn)行周?chē)糯碳?。以最小刺激?qiáng)度沿右側(cè)前臂周?chē)窠?jīng)走行從肘至腕行移動(dòng)式磁刺激，每次移動(dòng)過(guò)程約2 s；然后增強(qiáng)刺激強(qiáng)度5%行同樣的移動(dòng)式磁刺激；刺激過(guò)程中可觀察到患者明顯伸/屈腕(指)運(yùn)動(dòng)。因該患者右側(cè)頸動(dòng)脈植入支架的型號(hào)不詳，出于安全考慮，僅刺激其前臂，而不刺激上臂、肩等靠近頸動(dòng)脈的區(qū)域。因患者前臂伸肌肌力弱于屈肌，故將約2/3磁刺激作用于伸肌相關(guān)支配神經(jīng)和肌群。

周?chē)糯碳そY(jié)束后，予上肢及手部肌肉按摩放松，然后行rTMS治療。首先以預(yù)激活刺激方案移動(dòng)刺激整個(gè)頭皮。治療刺激選取8個(gè)位點(diǎn)(圖1)，每個(gè)位點(diǎn)2~4串刺激。整個(gè)治療約20~30 min。每天1次，每周5 d，共4周。

圖1 r TMS部位

2 結(jié)果

治療后，患者FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分提高，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分改變不明顯。右上肢MAS分級(jí)降低。Brunnstrom分期無(wú)變化。見(jiàn)表1。

家屬反映，患者治療后言語(yǔ)表達(dá)意愿、找詞等情況有改善，但失語(yǔ)量表評(píng)定較治療前無(wú)明顯變化。認(rèn)知功能等未見(jiàn)明顯變化。

患者第1次磁刺激后訴有輕度頭暈不適，1 d內(nèi)自行緩解，其后無(wú)明顯不適。治療期間患者無(wú)其他明顯不適，無(wú)血壓、心率等生命體征不穩(wěn)定情況，無(wú)癲癇發(fā)作。

表1 功能評(píng)定結(jié)果

3 討論

本文報(bào)道基于“中樞-外周-中樞”神經(jīng)康復(fù)理論，利用周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激聯(lián)合中樞rTMS治療1例腦卒中慢性期患者上肢和手運(yùn)動(dòng)功能障礙，發(fā)現(xiàn)在患者患側(cè)上肢和手功能在常規(guī)康復(fù)長(zhǎng)期無(wú)明顯改善的情況下，經(jīng)治療4周后，上肢和手運(yùn)動(dòng)功能明顯提高，且明顯高于下肢改善程度，同時(shí)患者患側(cè)上肢和手痙攣程度有所減輕。這為腦卒中患者，尤其是慢性期患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)提供新的可能方案。

腦卒中神經(jīng)損傷位于腦，經(jīng)典rTMS方案主要針對(duì)大腦進(jìn)行直接干預(yù)[9]，而目前常用的從外周途徑誘發(fā)、改善運(yùn)動(dòng)功能的電刺激治療則主要針對(duì)癱瘓最顯著的肌群[10-13]。本例患者的磁刺激方案結(jié)合周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激和中樞經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行，既針對(duì)受損的腦皮質(zhì)，又干預(yù)長(zhǎng)期處于功能異常狀態(tài)的周?chē)窠?jīng)肌肉。

基于神經(jīng)康復(fù)的“中樞-外周-中樞”干預(yù)原則[4]，神經(jīng)系統(tǒng)的中樞和周?chē)δ艽嬖趯?shí)時(shí)互動(dòng)和影響，聯(lián)合周?chē)椭袠懈深A(yù)，可更好促進(jìn)功能恢復(fù)和代償；與電刺激相比，周?chē)窠?jīng)肌肉磁刺激對(duì)周?chē)窠?jīng)的作用更強(qiáng)，耐受性更好，可在患者痛閾下誘發(fā)更大幅度肢體運(yùn)動(dòng)；與電刺激相比，周?chē)糯碳さ牟课豢捎芍委煄煂?shí)時(shí)調(diào)節(jié)，更為靈活，一次治療中可覆蓋的肌肉范圍更廣，如本例患者前臂屈肌、伸肌群的各主要肌肉均得到刺激，更易制定個(gè)體化治療方案。該方案的具體中樞及周?chē)窠?jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

經(jīng)典的針對(duì)腦卒中rTMS方案一般對(duì)健側(cè)行抑制性刺激(低頻刺激)，或/和對(duì)患側(cè)進(jìn)行興奮性刺激(高頻刺激)，通過(guò)調(diào)節(jié)受刺激部位的神經(jīng)活動(dòng)及其與其他腦區(qū)的功能連接而促進(jìn)腦功能恢復(fù)或重塑[13-17]。本例患者采用高頻rTMS，選用8個(gè)刺激部位，基本覆蓋雙側(cè)大腦半球的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，以及運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、頂葉后部等，應(yīng)對(duì)廣泛的初級(jí)和輔助(聯(lián)合)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)皮質(zhì)均起興奮作用。由于患者腦損傷范圍較大，且接受本次治療前主要功能障礙已有2年無(wú)明顯改善，推測(cè)健側(cè)腦在現(xiàn)階段主要以代償為主，廣泛激活感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，可能有助于進(jìn)一步調(diào)動(dòng)殘存神經(jīng)功能，促進(jìn)功能重組及健患側(cè)腦功能再平衡。這一機(jī)制同樣有待進(jìn)一步研究闡明。

綜上所述，周?chē)糯碳ぢ?lián)合中樞rTMS技術(shù)有可能成為慢性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙治療的一種新方法，值得進(jìn)一步研究。