健康問卷抑郁量表在帕金森病抑郁患者篩查中的應(yīng)用

黃國秋 林繼新 黃婉嫦 譚卓華 勞武臻

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院 （佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院）內(nèi)一科，廣東佛山 528313

帕金森病的臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀、非運(yùn)動(dòng)癥狀兩大類癥狀，兩者相比，后者對(duì)帕金森病患者生活質(zhì)量的影響更為顯著[1-3]。抑郁癥狀是帕金森病最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)帕金森病抑郁發(fā)病率報(bào)道為2.7%～90%[4-5]，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生，且可以貫穿PD整個(gè)病程，嚴(yán)重影響患者情緒和生活質(zhì)量。在我國臨床工作中，帕金森病抑郁（dPD）漏診率高而治療率低，學(xué)會(huì)使用評(píng)估工具就能大大減少漏診率。2007年我國就逐步發(fā)表了一些關(guān)于PHQ-9量表臨床應(yīng)用的報(bào)道，在各大醫(yī)院的門診患者[6-7]、城市社區(qū)老年患者[8-9]、卒中后抑郁患者[10]中開展測試，最終結(jié)果顯示該量表的可靠性較高。目前國內(nèi)極少有PHQ-9用于dPD中信度、效度研究，本研究旨在分析dPD篩查中PHQ-9量表的應(yīng)用價(jià)值，為PHQ-9量表可作為dPD篩查工具提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬陳村醫(yī)院內(nèi)科2017年1月～2018年3月住院的63例帕金森病患者為研究對(duì)象，并根據(jù)診斷結(jié)果分為有抑郁組（38例）和無抑郁組（25例），其中男22例，女41例；年齡53～85歲，平均（76.0±7.8）歲，平均病程（5.0±4.3）年。

PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016 版）[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)且未接受過毀損術(shù)、深部腦刺激術(shù)的原發(fā)性PD患者，經(jīng)患者及家屬同意后開展量表測試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有失語、聽力障礙、視力障礙的帕金森病患者，主要是無法有效配合PHQ-9量表調(diào)查者。（2）帕金森病患者在患病前具有精神病史、老年癡呆等，合并其他臟器疾病如心、腦血管、肝、腎嚴(yán)重疾病等可能影響抑郁狀態(tài)評(píng)分的患者。（3）繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征。

1.2 方法

所有評(píng)估人員均由專業(yè)人員進(jìn)行CCMD-3抑郁診斷及PHQ-9、HAMD測量規(guī)范化培訓(xùn)。在檢測工作開展中，統(tǒng)一按照標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查表、標(biāo)準(zhǔn)化用語開展調(diào)查工作，均在安靜氛圍下完成以下量表檢測，同時(shí)進(jìn)行PHQ-9量表的同質(zhì)性信度研究及診斷效能研究，并隨機(jī)抽取30名患者1周后重新進(jìn)行PHQ-9測試，進(jìn)行重測信度研究。（1）一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、長期居住地、教育狀況、職業(yè)及既往病史等。（2）以中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）為dPD的標(biāo)準(zhǔn)做出診斷[11]。（3）PHQ-9量表：總分0～4分沒有抑郁，≥5分可能有抑郁，隨機(jī)抽取30名患者1周后重新進(jìn)行PHQ-9測試[12]。（4）HAMD（24項(xiàng)）量表：總分＜8分正常；≥8分可能有抑郁[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以CCMD-3為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算PHQ-9、HAMD兩種量表在診斷中的診斷符合率、約登指數(shù)、靈敏度、特異度、假陽（陰）性率、陽（陰）性預(yù)測值等，深入分析與比較PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的效能。通過計(jì)算PHQ-9量表Cronbach’s Alpha系數(shù)、各條目間及各條目與總分的相關(guān)系數(shù)、重測信度系數(shù)分析量表信度。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PHQ-9的信度分析

2.1.1 內(nèi)部一致性信度 Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.859，＞0.7提示PHQ-9有良好的內(nèi)部一致性。

2.1.2 條目間相關(guān)系數(shù)，各條目與總分的相關(guān)系數(shù) 條目間相關(guān)系數(shù)為0.188～0.704，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.359～0.823（P＜0.01），見表1。

表1 患者健康問卷抑郁量表各條目間及各條目與總分的相關(guān)分析

2.1.3 重測信度 選取30例患者間隔一周后重測PHQ-9，用Pearson積差法，計(jì)算兩次測試總分的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.943（P＜0.01）。

2.2 PHQ-9診斷效能

2.2.1 CCMD-3、PHQ-9和 HAMD量表診斷dPD結(jié)果 在63例PD患者中，按照CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為dPD的有38例（60.3%），PHQ-9量表（≥5分）診斷dPD45例（71.4%），HAMD量表（≥8分）診斷dPD44例（69.8%），見表 2。

2.2.2 以CCMD-3為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分析診斷價(jià)值 在PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的價(jià)值分析中，HAMD量表在dPD診斷中，診斷符合率為90.5%，約登指數(shù)為76%，特異度為76%，靈敏度為100%。PHQ-9量表在dPD診斷中，診斷符合率為85.7%，約登指數(shù)為65.4%，特異度為68%，靈敏度為97.4%，其他評(píng)估指標(biāo)相近，見表3。

表2 CCMD-3、PHQ-9和HAMD量表診斷dPD結(jié)果

表3 以CCMD-3為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的價(jià)值（%）

2.2.3 PHQ-9和HAMD量表篩查dPD的ROC曲線 以CCMD-3為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PHQ-9篩查dPD的ROC曲線見圖1，HAMD量表篩查dPD的ROC曲線見圖2。PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的AUC分別為0.941和0.955。

3 討論

PHQ-9量表是一個(gè)內(nèi)容較簡單且操作性強(qiáng)的評(píng)定工具，現(xiàn)已作為抑郁癥的一種篩查工具廣泛應(yīng)用。但鮮有PHQ-9量表用于dPD的報(bào)道。

本研究以CCMD3為標(biāo)準(zhǔn)63例PD患者中dPD的發(fā)生率為60.3%，與國內(nèi)外多項(xiàng)研究及報(bào)道相符[1，5]。

PHQ-9量表的內(nèi)部一致性Cronbach's Alpha系數(shù)為0.859；條目間相關(guān)系數(shù)為0.188～0.704，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.359～0.823（P＜0.01），30名患者重測信度系數(shù)為0.943（P＜0.01）。PHQ-9量表診斷dPD的靈敏度為97.4%，特異度為68%，約登指數(shù)為65.4%，與CCMD-3的診斷符合率為85.7%，PHQ-9診斷dPD的AUC為0.941，與HAMD量表相仿。

同時(shí)本研究給予PD患者PHQ-9量表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PHQ-9量表的Combach Alpha系數(shù)是0.859，其機(jī)制可能是采用了內(nèi)部一致性Cronbach’s Alpha系數(shù)、各條目間及各條目與總分的相關(guān)系數(shù)、重測信度來檢驗(yàn)PHQ-9量表診斷帕金森病抑郁的信度，且PHQ-9包含了抑郁量表，其結(jié)果可能更準(zhǔn)確，加之Cronbach’s Alpha系數(shù)在0～1之間，其值越高，信度越高，提示量表有良好內(nèi)部一致性。而條目間相關(guān)系數(shù)為0.188～0.704，大部分條目間相關(guān)系數(shù)P＜0.05或P＜0.01，條目9（有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭）與部分其他條目相關(guān)系數(shù)P＞0.05，考慮由于帕金森病抑郁自殺傾向及負(fù)疚感相對(duì)少見[13]的臨床特點(diǎn)引起，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.359～0.823（P＜0.01），提示PHQ-9具有良好的內(nèi)部一致性，可能與患者長期患者導(dǎo)致的情緒低落有關(guān)，而楊軍等人的研究也提示隨著PD病情的發(fā)展，其抑郁的情況越嚴(yán)重，進(jìn)一步表明該量表可用于檢測患者的抑郁情況。30名患者重測信度系數(shù)為0.943（P＜0.01），提示PHQ-9量表的穩(wěn)定性良好。綜上所述，PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度，即具有良好的可靠性及穩(wěn)定性。

多個(gè)報(bào)道顯示HAMD量表適用于dPD的篩查及診斷[1，5]，但鮮有PHQ-9量表用于dPD的報(bào)道。本研究以CCMD-3為標(biāo)準(zhǔn)，比較PHQ-9、HAMD兩種量表對(duì)dPD的診斷效能。PHQ-9量表診斷dPD的靈敏度為97.4%，特異度為68%，約登指數(shù)為65.4%，與CCMD-3的診斷符合率為85.7%。HAMD量表診斷dPD的靈敏度為100%，特異度為76%，約登指數(shù)為76%，診斷符合率為90.5%，其他評(píng)估指標(biāo)接近。PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的AUC分別為0.941和0.955，AUC＞0.9，具有較高的診斷價(jià)值。上述結(jié)果顯示，PHQ-9量表篩查dPD價(jià)值與常用的HAMD量表相比相差不大，這可能由于PHQ-9量表的相關(guān)問題能夠貼近患病者的抑郁行動(dòng)，加之其PHQ-9量表項(xiàng)目數(shù)少，患者可自行或者在操作者簡單指導(dǎo)下完成，甚至有的研究表明其簡易的程度可以通過電話來完成[14]，具有操作簡單、省時(shí)的優(yōu)勢。

dPD可先于運(yùn)動(dòng)癥狀而發(fā)生，可貫穿PD整個(gè)病程，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。為避免臨床上dPD的漏診率高而造成的治療率低和病情繼續(xù)惡化，需要發(fā)掘便捷、簡單的帕金森病抑郁篩查量表[15-16]。本研究仍存在一定的不足，如樣本量較少不足以代表所有案例，但PHQ-9量表符合上述要求，且本研究顯示PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度，與常用的HAMD量表相比篩查dPD價(jià)值相差不大。PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度和效能，是帕金森病抑郁簡單、快速的篩查工具。