男男性行為人群中HIV陽性早期梅毒患者與單純?cè)缙诿范净颊咧委熀驲PR陰轉(zhuǎn)率比較

張 明,汪曉丹,閆俊玲,高艷青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科,北京 100069;*通訊作者,E-mail:gyqing2001bj@sina.com)

自從1987年美國學(xué)者報(bào)道使用芐星青霉素治療二期梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的病例后,關(guān)于梅毒合并HIV感染患者的最佳治療方案一直存在爭(zhēng)議。中國2014年梅毒治療指南中指出,對(duì)合并HIV感染者,一期、二期及潛伏梅毒患者若不能行腰穿排除神經(jīng)梅毒,則推薦用治療神經(jīng)梅毒的方案來進(jìn)行治療[1]。目前中國尚缺乏對(duì)HIV合并梅毒患者治療后的血清反應(yīng)研究,因此我們?cè)谀心行越佑|人群中建立了一個(gè)前瞻性梅毒研究隊(duì)列,并對(duì)其中經(jīng)過芐星青霉素治療的早期梅毒患者的血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率進(jìn)行了對(duì)比研究。

1 方法

1.1 入組

我們從2014-05～2016-08在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院的男男性行為隊(duì)列中,篩選了單純?cè)缙诿范?一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏梅毒)和HIV合并早期梅毒感染患者,進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究。

入選標(biāo)準(zhǔn):①梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(treponemal pallidum particle agglutination,TPPA)及快速梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)(rapid plasma regain,RPR)均為陽性;②根據(jù)癥狀或隨訪的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)確診為一期梅毒、二期梅毒及早期潛伏梅毒的患者(感染時(shí)間為2年以內(nèi));③HIV經(jīng)過Western blot實(shí)驗(yàn)確診為陽性的患者;④簽署知情同意書,能夠規(guī)律隨訪的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①三期及晚期潛伏梅毒患者;②有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的早期梅毒患者;③已知有自身免疫病患者及靜脈藥癮者;④青霉素過敏者;⑤不能規(guī)律隨訪的患者。

1.2 治療方案及隨訪

入組后記錄患者的一般人口學(xué)資料、梅毒診斷日期和梅毒分期;HIV患者在梅毒確診時(shí)進(jìn)行CD4、病毒載量檢測(cè),若進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)則記錄其方案。兩組患者入組后均按照中國疾病預(yù)防與控制中心2014年制定的《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南》中單純梅毒患者的治療方案[1],給予芐星青霉素(120萬U/支,華北制藥股份有限公司)240萬U/次,每周一次,連續(xù)3周肌注治療。患者在進(jìn)行最后一針治療后的第3,6,9,12個(gè)月時(shí)進(jìn)行RPR檢測(cè)。若HIV陰性組患者若在12個(gè)月內(nèi)隨訪過程中發(fā)生HIV陽轉(zhuǎn),則終止隨訪。

1.3 療效判定

患者在12個(gè)月內(nèi)RPR轉(zhuǎn)陰認(rèn)為治療成功;RPR升高>4倍認(rèn)為再感染或復(fù)發(fā)。該隨訪點(diǎn)陰轉(zhuǎn)率(%)=血清RPR陰轉(zhuǎn)人數(shù)/該隨訪點(diǎn)隨訪人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于兩組連續(xù)變量間的比較,符合正態(tài)分布者使用T檢驗(yàn)(student’sttest),不符合正態(tài)分布的資料使用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyUtest)。組間及組內(nèi)療效比較采用卡方檢驗(yàn)(Chi-square test)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)論P(yáng)<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

從2014-05～2016-08完成入組186例患者,其中HIV陽性組及HIV陰性組各93例。兩組患者的平均年齡(P=0.737)、既往曾有梅毒史的人數(shù)(P=0.216)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。但兩組患者在梅毒分期構(gòu)成比(P=0.002)、RPR滴度分布(P=0.000)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HIV陽性組的二期梅毒患者比例明顯高于HIV陰性組,且RPR中位數(shù)較HIV陰性組高1個(gè)稀釋度(見表1)。HIV陽性組患者基線資料中有86.0%(80/93)的患者記載了CD4計(jì)數(shù),61.3%(57/93)的患者進(jìn)行了ART治療。49.5%(46/93)的患者有基線病毒載量記錄,其中37.7%的患者病毒載量為檢測(cè)下限(VL<50 copies/μl)。

表1 兩組患者的基線資料Table 1 Comparison of baseline data between HIV-positive and HIV-negative groups

2.2 血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率

在治療后3,6,9,12個(gè)月時(shí),分別比較兩組患者RPR的陰轉(zhuǎn)率?？梢钥闯鲈诟鱾€(gè)隨訪點(diǎn)中,雖然HIV陰性早期梅毒組的陰轉(zhuǎn)人數(shù)的比例均高于HIV陽性組,但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2),提示經(jīng)過三針芐星青霉素治療后,兩組間的血清學(xué)治愈率相似。

表2 治療后各個(gè)隨訪點(diǎn)兩組患者血清陰轉(zhuǎn)率 例(%)Table 2 RPR seroreversion in HIV-positive and HIV-negative groups at different follow-up time points cases(%)

2.3 CD4對(duì)血清治愈率的影響

HIV陽性組患者共有80例患者被記錄了基線CD4水平,其中CD4≥350個(gè)/μl的患者51例,CD4<350個(gè)/μl的患者29例。CD4平均水平為409個(gè)/μl。兩組患者的梅毒分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然CD4≥350個(gè)/μl的患者陰轉(zhuǎn)人數(shù)比例在各個(gè)隨訪點(diǎn)均高于CD4<350個(gè)/μl的患者,但兩組的陰轉(zhuǎn)率在第3，6，9個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有在第12個(gè)月的時(shí)候,兩組的陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

3 討論

關(guān)于HIV合并梅毒患者與單純?cè)缙诿范净颊叩闹委煼桨傅降资欠裼兴鶇^(qū)別,我國指南與歐美指南存在差異。歐美指南對(duì)HIV合并梅毒患者的治療方案與單純感染者無異[2-4]。而我國指南建議HIV合并梅毒患者需要按照神經(jīng)梅毒的治療方案進(jìn)行治療。但神經(jīng)梅毒治療方案復(fù)雜,依從性差。因此我們對(duì)兩組患者給與相同的治療方案,研究了兩組患者治療后的血清轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果顯示兩組患者在各個(gè)分期、各個(gè)隨訪點(diǎn)的陰轉(zhuǎn)率相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48.4%(90/186)的患者在12個(gè)月時(shí)可以出現(xiàn)RPR陰轉(zhuǎn),達(dá)到血清學(xué)治愈。

表3 HIV陽性合并早期梅毒患者不同基線CD4水平的RPR陰轉(zhuǎn)率 例(%)Table 3 RPR seroreversion in HIV-positive early syphilis patients with different CD4 levels at different follow-up time points cases(%)

國外一些學(xué)者研究了HIV陰性梅毒患者經(jīng)過治療后RPR轉(zhuǎn)陰的情況。尚缺乏與HIV陽性梅毒患者之間的對(duì)比研究。Sena等[5]對(duì)333例HIV陰性的梅毒患者經(jīng)過驅(qū)梅治療后RPR陰轉(zhuǎn)率進(jìn)行回顧性研究,12個(gè)月時(shí)有17.1%的患者出現(xiàn)了RPR的陰轉(zhuǎn)。男性、一期梅毒和基線低滴度RPR與RPR轉(zhuǎn)陰高度相關(guān)。Romanowski等[6]的研究與Sena等[5]研究類似,在治療后12個(gè)月時(shí),一期梅毒的陰轉(zhuǎn)率為43.9%,二期梅毒為21.6%,早期潛伏梅毒為13.7%。這些研究均為回顧性研究,且國外治療方案均為1針芐星青霉素肌注,患者的陰轉(zhuǎn)率均低于我們的研究。國內(nèi)李莉等[7]的研究結(jié)論與我們相似,他們對(duì)31例HIV陽性患者和64例HIV陰性患者給與驅(qū)梅治療后,比較兩組在3,6,9,12個(gè)月時(shí)的陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊凱[8]對(duì)50例HIV陽性和50例HIV陰性患者給予芐星青霉素肌注后,在治療后3,6,9,12個(gè)月對(duì)比兩組的陰轉(zhuǎn)率均可達(dá)到90%以上,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們的研究提示對(duì)于HIV陽性早期梅毒患者,可以按照單純?cè)缙诿范镜闹委煼桨高M(jìn)行治療。療效與單純?cè)缙诿范净颊卟o區(qū)別。

本研究還發(fā)現(xiàn)HIV陽性組中,CD4≥350個(gè)/μl的患者在各個(gè)隨訪點(diǎn)的陰轉(zhuǎn)者比例均高于CD4<350個(gè)/μl的HIV陽性患者,但僅有在12個(gè)月時(shí)兩組間的陰轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jinno等[9]發(fā)現(xiàn)在12個(gè)月時(shí),CD4<350個(gè)/μl的患者治療失敗率會(huì)增加,但未在其他隨訪點(diǎn)進(jìn)行有效率的對(duì)比。胥建中等[10]發(fā)現(xiàn)在HIV陽性患者中,CD4≥200個(gè)/μl的患者與CD4<200個(gè)/μl的患者在12個(gè)月的陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是CD4分層標(biāo)準(zhǔn)的不同導(dǎo)致與本研究結(jié)果有差異。本研究僅在12個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于樣本量較小,隨著樣本量的擴(kuò)大,這種趨勢(shì)可能會(huì)更加明顯。因此未來的研究中,我們應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間,得出更有說服力的結(jié)論。