老年人跌倒評估工具的研究進展

王雅磊 劉臘梅 張振香

(鄭州大學(xué)護理學(xué)院，河南 鄭州 450041)

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或比其初始位置更低的平面上〔1〕。跌倒是我國人群傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中居首位〔2〕。調(diào)查顯示，跌倒的發(fā)生率隨年齡增加而升高〔3〕。跌倒不僅會直接造成老年人身體損傷，如并發(fā)骨折、軟組織損傷等，也會對其精神心理造成一定程度的創(chuàng)傷，如焦慮、抑郁及對跌倒的恐懼感等。使用恰當?shù)脑u估工具對老年人跌倒風(fēng)險進行評估，有助于預(yù)測老年人跌倒的危險因素，從而提前采取有效預(yù)防措施以減少老年人跌倒事件的發(fā)生，對提高老年人的生存率和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用負擔(dān)有重要意義。但目前文獻報道的老年人跌倒評估工具較多，各量表在評估內(nèi)容、適用人群及信效度方面存在較大差異，使用時可能會出現(xiàn)選擇的跌倒評估工具并不適用于被評估人群或要評估的內(nèi)容與被選擇的評估工具并不匹配等問題，導(dǎo)致評估結(jié)果不能真實有效地反映老年人跌倒的相關(guān)情況。鑒于此，本研究擬通過文獻法對現(xiàn)有老年人跌倒評估工具從評估內(nèi)容、適用人群、信效度等方面進行綜述，為不同學(xué)者選擇恰當?shù)睦夏耆说乖u估工具提供參考，從而有效評估、預(yù)測并減少老年人跌倒事件的發(fā)生。

1 跌倒風(fēng)險綜合評估量表

跌倒風(fēng)險綜合評估量表評估內(nèi)容全面，同時考慮引起跌倒的內(nèi)在、外在因素，如老年人的認知、活動情況，輔助器械或藥物應(yīng)用情況，相關(guān)疾病診斷等，評估結(jié)果更能全面反映跌倒事件發(fā)生的相關(guān)情況。

1.1Morse跌倒風(fēng)險評估量表(MFS) 該量表目前在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，包括6個條目：跌倒史、其他疾病診斷、使用助行器、靜脈滴注、步態(tài)、認知狀態(tài)。每個條目評分0～25分，總分125分，分數(shù)越高，跌倒風(fēng)險越大〔4，5〕。王秀琴等〔6〕使用Morse量表對接受康復(fù)護理的腦卒中患者進行評估，顯示其受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)值0.815，篩查率72.97%，常規(guī)量表AUC值0.726，篩查率43.24%，且常規(guī)量表漏檢率達48.57%，可見該量表在真實性及篩查率方面優(yōu)于常規(guī)量表。徐賽珠等〔7〕將其應(yīng)用于兩家綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科和老年綜合科的老年住院患者，研究顯示MFS以45分為界時，預(yù)測敏感度為75.0%，特異度為70.5%，臨床應(yīng)用有較好的預(yù)測價值。李青等〔8〕將該量表用于院內(nèi)跌倒風(fēng)險較高的康復(fù)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的老年住院患者，認為MFS應(yīng)增加與年齡相關(guān)的評估條目，可更全面地評估老年人跌倒風(fēng)險。從目前文獻報道來看，該量表主要用于住院的老年患者，其AUC值、篩查率、預(yù)測敏感度及特異度均較高，且評估過程簡單，耗時2～3 min，能實現(xiàn)快速評估。

1.2Hendrich Ⅱ跌倒風(fēng)險評估量表(HFRM) HFRM〔9〕包含Koening Ⅱ抑郁等級量表、The Bender Elimination起立行走測試等多個評估量表。量表共8個條目：認知和定向力、抑郁狀況、排泄方式、頭暈或眩暈、性別、服用抗癲癇藥、服用鎮(zhèn)靜藥、起立和行走測試?；卮稹胺瘛睘?分，回答“是”有0、1、4三個分值，行走起立測試中各項分值為0～4分，量表最高分16分，分數(shù)越高跌倒風(fēng)險越大。研究〔7〕表明，HFRM按照總分≥5分為界時敏感度為78.1%，特異度為78.6%，Youden 指數(shù)為56.7%，預(yù)測價值非常高。段鴻露等〔10〕用其評估呼吸內(nèi)科老年患者時發(fā)現(xiàn)，由于某些患者不太善于表達內(nèi)心想法，當問及其有無擔(dān)心的事情時，患者回答往往是沒有，但當使用抑郁評估量表時，卻可評定患者為抑郁。由此可見，在使用該量表時評估雙方的交流溝通尤為重要。阮恒芳等〔11〕在住院的老年腦卒中患者中應(yīng)用該量表，結(jié)果顯示其Cronbach系數(shù)為0.206，敏感度為92.9%，特異度為59.5%，AUC值為0.789，診斷價值較高，重測Spearman相關(guān)系數(shù)0.960，評定者間Spearman相關(guān)系數(shù)0.845，這與Zhang等〔12〕的研究結(jié)果一致。該量表專門用于評估老年住院患者跌倒風(fēng)險，特別是對于急性住院患者，能有效增加護理人員及其家屬的風(fēng)險意識〔13〕，評估時間3～5 min，敏感度和特異度相對較高，但內(nèi)部一致性系數(shù)較低。

1.3約翰·霍普金斯跌倒風(fēng)險評估工具(JHFRAT) 該量表共兩個部分，第一部分以患者昏迷或完全癱瘓、住院期間有跌倒史、住院前6個月內(nèi)有>1次跌倒史、醫(yī)院有制度規(guī)定為跌倒高風(fēng)險狀況4個標準直接進行跌倒風(fēng)險分類。如果患者情況不符合量表第一部分的任何條目，則進入第二部分的評定，包括患者年齡、跌倒史、大小便排泄、高危用藥數(shù)量、攜帶管道數(shù)、活動能力、認知能力在內(nèi)的7個條目，總分35分，得分越高跌倒風(fēng)險越高，>13分為高風(fēng)險，>6分為中風(fēng)險，≤6分為低風(fēng)險。國外有學(xué)者〔14〕將該量表用于一所醫(yī)學(xué)研究中心的老年住院患者，研究顯示其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)值為0.78，預(yù)測度為87.4%，特異度為89.6%。Hnizdo等〔15〕在老年護理院中對該量表進行信效度研究證實其對跌倒有良好的預(yù)測作用。章梅云等〔16〕對該量表進行漢化后測得中文版JHFRAT總的Cronbach系數(shù)為0.791，評定者間信度r=0.949。該量表可用于評估老年住院患者和養(yǎng)老院老人，條目簡潔，評估耗時3～5 min，內(nèi)容效度較高，信度良好，但目前國內(nèi)尚未見其靈敏度和特異度報道。

1.4老年人跌倒風(fēng)險評估量表(FRASE) 該量表包括8個條目：運動、跌倒史、精神狀態(tài)、自控能力、感覺障礙、睡眠狀況、用藥史和相關(guān)病史，每個條目為0～3分，總分53分，分數(shù)越高跌倒風(fēng)險越大。何喜子等〔13〕研究中指出，該量表區(qū)分效度較高，較多關(guān)注步態(tài)及活動能力，更適合康復(fù)科、老年科、骨科應(yīng)用。徐賽珠等〔7〕研究顯示該量表以10分為界時，敏感度為64.1%，特異度為62.7%，Youden指數(shù)為26.8%，AUC為0.725，與相關(guān)研究結(jié)果基本相符〔17〕。該量表專用于評估老年住院患者，耗時略長，需10～15 min，信效度良好，量表的評估內(nèi)容全面，相對更注重老年人跌倒的內(nèi)在因素。

1.5托馬斯跌倒風(fēng)險評估量表(STRATIFY) 該量表由Oliver等〔1〕研制，包括入院后病人是否在院內(nèi)發(fā)生過跌倒、病人是否存在煩躁不安、視力障礙的程度及對功能的影響、是否有尿失禁或尿頻、行走和軀體活動的得分情況，以“是”或“否”為判分標準。Jaster等〔17，18〕研究結(jié)果顯示，該量表的敏感度為50%，特異度分別為76.2%和75.9%。阿衣吐拉·卡地爾等〔19〕將該量表應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科老年住院患者的跌倒評估，測得其ICC值為0.76，敏感度和特異度也高于同時應(yīng)用的Morse和HendrichⅡ量表，重測信度較高，與國外最新研究結(jié)果相符〔20〕。Said等〔21〕將改良后的托馬斯跌倒風(fēng)險評估量表(TNH-STRATIFY)應(yīng)用于老年住院患者，結(jié)果顯示該量表有很高的預(yù)測效度，不足之處在于該量表的評估僅以“是”“否”為判分標準，評估者不好明確區(qū)分掌握。該量表適用于所有老年住院患者，信效度良好，且其敏感度和特異度整體高于目前應(yīng)用較為普遍的MFS和FRASE量表。

2 跌倒相關(guān)心理評估量表

跌倒心理評估量表通過評估老年人跌倒相關(guān)的心理因素如恐懼、焦慮、自信等來預(yù)測老年人跌倒事件的發(fā)生，有助于根據(jù)評估結(jié)果針對性地指導(dǎo)老年人消除不良心理因素，減少跌倒事件的發(fā)生。

2.1特異性活動平衡自信量表(ABC) 該量表共16個條目：在房間里散步、上下樓梯、一個人到擁擠的商場去，周圍的人走地很快等難易程度不一的項目，既有室內(nèi)活動也有室外活動。每項0～100分，共11個等級，每項活動的得分對應(yīng)不同程度的自信心。管強等〔22〕將該量表漢化后應(yīng)用于上海市社區(qū)老人跌倒的評估，研究結(jié)果顯示總評分與各項目評分的重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.77～0.98，評估者間信度ICC=0.71～0.98，內(nèi)部一致性相關(guān)系數(shù)為0.95，可見中文版ABC具有較好的信度與效度，適合對我國老年人進行跌倒恐懼的評估。劉海兵等〔23〕在國內(nèi)首次將該量表用于腦卒中患者，研究證明其Cronbach系數(shù)為0.95，與Bonter等〔24〕的研究結(jié)果相近。國外學(xué)者〔25〕研究顯示，該量表的特異度為72%，敏感度為71%。也有研究〔26，27〕表明，年齡越大，老年人對跌倒的恐懼越嚴重，通過增強老年人對自身跌倒預(yù)防的信心能有效預(yù)防其跌倒的發(fā)生。由于老年人的自信程度會對其跌倒的發(fā)生產(chǎn)生影響，該量表通過評估老年住院患者平衡信心程度，提高對老年人跌倒事件預(yù)測的敏感度，主要用于日?；顒幽芰λ捷^高的老年人，評估耗時較長約20 min，有良好的信度與效度。

2.2跌倒效能量表(FES) 該量表由Tinetti等〔28〕于1990年基于班杜拉的自我效能理論研發(fā)，用于測評老年人日常活動(如清潔房間、穿衣、簡單購物等)時對跌倒的自我效能或?qū)Σ话l(fā)生跌倒的自信程度。量表包含10個問題，每題0～10分，得分越高則自信心越高。郭啟云等〔29〕對英文國際版FES進行漢化后評估得出其Cronbach系數(shù)為0.921，重測信度系數(shù)為0.906，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.822～1.000。黃麗潔等〔30，31〕將該量表用于遼寧省錦州市部分社區(qū)老年人，研究指出跌倒效能是社區(qū)老年人運動功能與生活質(zhì)量間的中介變量，能夠有效緩解運動功能障礙對其生活質(zhì)量的影響。綜合相關(guān)研究可見，通過應(yīng)用該工具評估并根據(jù)評估結(jié)果為老人提供針對性指導(dǎo)，可提高老年人跌倒效能，增強老人在活動時的自信度，改善其運動功能，從而達到降低跌倒事件發(fā)生率的目的。該量表主要用于社區(qū)及衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年人，尤其適用于移動及平衡功能低下的老年人，評估時間為5～10 min，具有很高的信度及效度，目前國內(nèi)尚無其靈敏度和特異度的相關(guān)研究。

3 平衡功能評估量表

平衡功能評估量表通過特定的行為活動對老年人的平衡功能進行評估，進而評估并預(yù)測其發(fā)生跌倒的可能性。作為人體的一項重要功能，平衡功能的減退會改變其活動狀態(tài)，降低運動協(xié)調(diào)性等，大大增加老年人跌倒風(fēng)險，通過評估并有針對性地提高老年人平衡功能有助于降低其跌倒風(fēng)險。

3.1Berg平衡量表(BBS) 該量表〔32〕包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、上臂前伸、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏臺階、單腿站立等14個項目，每個項目為0～4分，得分越高則平衡功能越好。Berg等〔33〕于1989年首先報道，其評定健康老年受試對象的組內(nèi)信度為0.97，評定腦血管意外急性患者的組間信度為0.98。周明等〔34〕在部分社區(qū)老年人中應(yīng)用該量表，結(jié)果顯示根據(jù)Youden 指數(shù)，BBS的預(yù)測最佳臨界值為48.5，敏感性78.3%，特異性83.3%。周君桂等〔35〕的研究指出BBS的診斷界值為40分時，其敏感度和特異度最高，分別為68%和57%。金冬梅等〔36〕將該量表用于住院的腦損傷患者，研究結(jié)果顯示組內(nèi)信度ICC為0.968～0.985，組間信度ICC為0.992～0.998，且95%可信區(qū)間集中。李鳳娣等〔37〕將該量表用于住院老年患者，比較分析得出其對老年住院患者跌倒風(fēng)險的評估有顯著敏感性，且具有較佳的區(qū)分效度。該量表是目前應(yīng)用非常廣泛的平衡功能評估量表，既可用于各種類型的住院患者也可用于社區(qū)老年人，具有良好的信效度、特異度及預(yù)測度。

3.2功能性伸展測試(FRT) FRT由Duncan等〔38〕于1990年制定，通過測試受試者上肢水平向前伸展的能力來測量體位控制能力和靜態(tài)平衡功能。手臂前伸超過15 cm但小于25 cm的老年人跌倒可能性為2.0(OR值)，如果前伸小于或等于15 cm，再次跌倒的可能性為4.02，根本無法前伸者跌倒的可能性為8.07。李貞蘭等〔39〕將其用于評估腦卒中偏癱患者的跌倒情況，結(jié)果顯示其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.889～0.939，組間相關(guān)系數(shù)ICC為0.865～0.946。在腦卒中偏癱患者的平衡功能評定中具有良好的效度和信度，且能動態(tài)反映平衡功能變化過程，在臨床康復(fù)評定中有推廣應(yīng)用價值。李鳳俠等〔40〕的研究也指出FRT能夠預(yù)測受試者的跌倒風(fēng)險，可用于腦卒中偏癱患者跌倒風(fēng)險的評估。彭楠等〔41〕將其用于社區(qū)居家老人，結(jié)果顯示信效度良好，但敏感度和特異度對于準確預(yù)測跌倒風(fēng)險的意義不大。該量表在住院和居家老年人中均有較好的應(yīng)用效果，信效度良好，簡單易行，評估時長約2 min。綜上，老年人跌倒評估工具具有以下特點：(1)不同量表的評估內(nèi)容存在一定差異，總體可分為內(nèi)在因素(如主觀感受、自我評價等)和外在因素(如外部環(huán)境、輔助器械等)兩個方面。盡管某些量表多側(cè)重老年人跌倒的內(nèi)在因素評估，但整體看來評估內(nèi)容較為全面客觀。各量表的評估條目均在10個左右，評估過程較為簡便，多數(shù)量表耗時較短?？紤]到老年人精神狀態(tài)、體力情況及配合意愿等因素，使用ABC、FRASE等量表時評估者要注意提前和老人做好溝通交流以實現(xiàn)高效評估。如在糖尿病、腫瘤等相關(guān)慢性或惡性疾病的科室，老年人心理狀況不佳，可優(yōu)先選擇FRASE、FES這類重視內(nèi)在心理因素影響的量表進行跌倒評估。(2)量表的主要評估對象為老年住院患者和社區(qū)老年人，尚缺乏針對養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌到風(fēng)險評估的工具。后續(xù)研究可嘗試應(yīng)用現(xiàn)存量表對養(yǎng)老機構(gòu)老年人進行評估，以檢驗其適用性、信效度、預(yù)測度、敏感度等相關(guān)指標，也可自行研制適用于養(yǎng)老機構(gòu)老年人的跌倒評估工具，以有效預(yù)測并減少養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒的發(fā)生。(3)不同量表在信效度、預(yù)測度、敏感度等方面存在差異，但整體來看，本文中列舉分析的各項量表均經(jīng)過廣泛的實踐應(yīng)用與分析檢驗，具有良好的信效度。量表的評分方式主要有基于不同等級進行分值評分和基于“是”“否”的回答予以評分，評估過程中雙方的理解、交流、配合度等因素會對評估結(jié)果產(chǎn)生影響?；谏鲜銮闆r，評估者在評估前要對容易受到主觀因素影響的條目做到充分理解，評估過程中要使用合適的溝通技巧與被評估者進行交流，準確恰當傳達評估條目的含義，最大程度的保證評估結(jié)果的有效性和客觀性。除此之外，在醫(yī)院分科診療的現(xiàn)狀下，可根據(jù)老年人自身現(xiàn)狀特點及相關(guān)量表的評估特點有針對性地使用。