吞咽-攝食管理在預(yù)防老年吞咽障礙患者吸入性肺炎的研究進(jìn)展

李丹 胡艷寧 劉海蘭 李思明

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 1康復(fù)科，廣西 南寧 530000；2護(hù)理部)

吞咽障礙已明確被世界衛(wèi)生組織列入國(guó)際疾病分類ICD-9、ICD-10及國(guó)際功能、健康和殘疾分類，吞咽障礙可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡〔1〕。預(yù)計(jì)到2020年我國(guó)老年人口數(shù)目將會(huì)達(dá)到2.48億，老齡化水平預(yù)計(jì)達(dá)到總?cè)丝诘?7%，到2050年我國(guó)將進(jìn)入重度老齡化階段，老年人口預(yù)計(jì)達(dá)到4.37億，約占總?cè)丝诘?0%以上，其中老年人腦卒中、癡呆、帕金森病的發(fā)病率分別為37%～78%，>50%，94%〔2〕。相關(guān)研究〔3～6〕指出年齡、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)障礙、吞咽障礙、體位不當(dāng)、咳嗽無(wú)力、鼻飼進(jìn)食、吸痰等是老年患者吸入性肺炎的重要影響因素；而且伴隨年齡的增長(zhǎng)，老年患者口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，多數(shù)老年患者舌肌萎陷，舌運(yùn)送能力減弱，舌、腭連接不良，口腔運(yùn)送的時(shí)間延長(zhǎng)，咽啟動(dòng)延遲，會(huì)厭谷殘留，食團(tuán)提前后漏，喉滲透等，都是引起老年患者吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素〔7〕。多項(xiàng)研究〔8～10〕發(fā)現(xiàn)吞咽障礙所引起的口咽部食物、分泌物誤吸是導(dǎo)致老年患者吸入性肺炎的首要危險(xiǎn)因素，而有效的吞咽攝食護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防食物誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，現(xiàn)從吞咽評(píng)估、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練三個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 常用床旁吞咽評(píng)估測(cè)試

1.1洼田飲水試驗(yàn)(WST) Marlís等〔11〕在研究中對(duì)老年患者發(fā)放吞咽功能相關(guān)的調(diào)查問(wèn)卷，了解患者是否存在吞咽困難、誤吸、嗆咳等狀況的發(fā)生，然后根據(jù)患者情況給予0.085 kg 水測(cè)試，可以有效篩查患者吞咽功能狀況。WST是床旁最常用的吞咽篩查方法，但具有一定的局限性，對(duì)于不同性狀食物的吞咽狀況不能做出客觀評(píng)價(jià)，而且尚不能有效篩查隱性誤吸的患者〔12，13〕。武文娟等〔14〕研究以吞咽造影(VFSS)為診斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，發(fā)現(xiàn)WST篩查吞咽障礙患者誤吸的結(jié)果(靈敏度為 43.75%)不可靠，但診斷吞咽障礙的結(jié)果(靈敏度為 97.50%)較可靠。目前臨床較多研究采用改良版WST聯(lián)合其他吞咽評(píng)估方法對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行篩查，效果較好。王曉娟等〔15〕研究在WST初篩的基礎(chǔ)上，采用容積-黏度測(cè)試聯(lián)合指脈氧，給予患者不同稠度、不同體積的食物來(lái)評(píng)估患者吞咽的安全性(如濕性嗓音、嗆咳、血氧飽和度下降 ≥ 3%) 及有效性(如口唇閉合功能、口腔或咽部殘留及多次吞咽)，可以有效篩查存在顯性誤吸和隱性誤吸的患者，并且充分了解患者的吞咽情況及可進(jìn)食的安全食物性狀，并給予患者針對(duì)性、個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生；朱亞芳等〔16〕研究采用經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表聯(lián)合WST對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種吞咽評(píng)估方法均具有良好的信、效度，而且兩者在評(píng)估患者吞咽功能方面密切相關(guān)，聯(lián)合使用可使吞咽評(píng)估效果更全面、更具體。

1.2標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA) Park等〔17〕研究采用SSA對(duì)韓國(guó)護(hù)理之家的395名老年人進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，具有0.94的敏感性和0.65的特異性，篩查效果較為滿意。孫麗凱〔18〕研究采用SSA對(duì)高齡患者的吞咽障礙狀況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)狀況制定分級(jí)飲食護(hù)理方案，進(jìn)一步完善吞咽攝食護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，保證了老年患者的飲食安全。李敏等〔19〕研究采用SSA篩查存在吞咽障礙的患者，并聯(lián)合才藤氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估，依據(jù)評(píng)分結(jié)果以行動(dòng)研究法為導(dǎo)向?qū)φ`吸風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)行攝食管理，取得良好效果。

1.3吞咽功能評(píng)估量表(GUSS) Trapl等〔20〕研究用GUSS對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期篩查，并加強(qiáng)口腔清潔和護(hù)理，可以有效降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；John等〔21〕研究將GUSS和臨床信息化系統(tǒng)相結(jié)合，擴(kuò)展吞咽障礙的篩查途徑，實(shí)施更加便利；柏慧華等〔22〕研究采用GUSS評(píng)估吞咽障礙患者對(duì)固體、半固體和液體食物的吞咽狀況，并根據(jù)吞咽障礙狀況制定具體的飲食護(hù)理指導(dǎo)。石磊等〔23〕研究對(duì)200例吞咽障礙患者同時(shí)采用WST和GUSS進(jìn)行篩查，即通過(guò)間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試，發(fā)現(xiàn)GUSS的反應(yīng)性明顯高于WST(P<0.05)，可以為臨床早期吞咽篩查提供臨床證據(jù)，可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

1.4多倫多床旁篩查(TOR-BSST) Rosemary等〔24〕研究將TOR-BSST同時(shí)應(yīng)用于腦卒中患者急性期和恢復(fù)期吞咽障礙篩查中，發(fā)現(xiàn)該量表在兩個(gè)時(shí)期的信效度檢驗(yàn)較高，可以有效篩查吞咽障礙患者；此外，王如蜜等〔1〕研究采用進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具(EAT)-10聯(lián)合TOR-BSST試驗(yàn)對(duì) 311 例急性期和康復(fù)期腦卒中后的患者先進(jìn)行吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受、社交影響進(jìn)行初步判斷，再進(jìn)行飲水前后發(fā)聲判斷、咽部敏感度測(cè)試、舌的靈活性測(cè)試、Kidd 飲水試驗(yàn)等吞咽障礙篩查，靈敏度91.3%，陰性預(yù)測(cè)值93.3%，亦具有較高的信效度，可以有效篩查吞咽障礙患者。

2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.1口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 朱美紅等〔25〕研究通過(guò)加強(qiáng)患者的唇部力量與協(xié)調(diào)訓(xùn)練、舌及軟腭的力量訓(xùn)練、下頜、面部及頰部的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及口腔構(gòu)音訓(xùn)練，有效改善吞咽障礙患者的吞咽生理功能；Hagglund等〔26〕研究采用口腔屏裝置針對(duì)患者面部、口咽部、食道的肌群進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，明顯改善患者的唇控制、咽反射、呼吸方式等，進(jìn)而逐漸恢復(fù)患者的吞咽功能；Fujimaki等〔27〕研究針對(duì)老年喉內(nèi)肌萎縮而導(dǎo)致的聲門閉合不全問(wèn)題，有針對(duì)性地給予聲門訓(xùn)練相關(guān)指導(dǎo)，延長(zhǎng)患者發(fā)聲時(shí)間，結(jié)果顯示患者通過(guò)自我控制的聲樂(lè)訓(xùn)練明顯促進(jìn)聲帶的內(nèi)收，有效預(yù)防因聲門閉合不全而導(dǎo)致的誤吸的發(fā)生。

2.2吞咽輔助手法訓(xùn)練 Malandraki等〔28〕發(fā)現(xiàn)通過(guò)進(jìn)行保護(hù)氣道的聲門上吞咽、超聲門上吞咽、門德?tīng)柹萄省⑸嘀苿?dòng)吞咽訓(xùn)練、頭抬升訓(xùn)練(Shaker訓(xùn)練)等方法對(duì)患者的吞咽啟動(dòng)積極作用較大，可有效提高患者吞咽效果并降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.3感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練 研究〔25〕發(fā)現(xiàn)在患者吞咽前給予各種感覺(jué)刺激，患者進(jìn)食時(shí)逐漸增加湯匙下壓舌部的力量；用冰凍的棉簽蘸少量醋、檸檬汁或辣椒素，刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽動(dòng)作，可以有效啟動(dòng)吞咽的發(fā)生，同時(shí)訓(xùn)練患者在進(jìn)食前吸氣，吞咽時(shí)閉氣，可以有效防止食物誤吸入氣管〔29〕。王開(kāi)龍等〔30〕取面部三穴 (下關(guān)、頰車、承漿)，枕部三穴(風(fēng)府、啞門、風(fēng)池)，咽喉三穴(廉泉、天突、人迎)采用點(diǎn)、按、揉、推手法按摩，力度逐漸增大，以患者感到按摩部位“酸痛”，可改善患者的吞咽功能；陳菊娣等〔31〕研究用冰筷在廉泉、地倉(cāng)、頰車、人中、下關(guān)、翳風(fēng)等穴位處進(jìn)行按摩后，再刺激雙側(cè)軟腭、咽后壁、舌面、舌根和舌體兩側(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)改善吞咽障礙患者的唇控制、咽反射、口角流水和吞咽時(shí)的喉部運(yùn)動(dòng)有積極影響，同時(shí)減少誤吸的發(fā)生。

2.4吞咽肌群的訓(xùn)練 王欣華等〔32〕研究通過(guò)按摩患側(cè)口唇及頰部皮膚、唇肌訓(xùn)練、抗阻力閉唇訓(xùn)練、咀嚼肌和舌肌訓(xùn)練、抵上腭運(yùn)動(dòng)、舌體前伸訓(xùn)練、咽喉肌訓(xùn)練、點(diǎn)頭吞咽、發(fā)“啊”音訓(xùn)練、咽部的內(nèi)收深呼吸、吸吮、鼓腮訓(xùn)練，可有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

2.5呼吸訓(xùn)練 詹燕等〔33〕研究對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行呼吸功能的相關(guān)訓(xùn)練，包括腹式呼吸訓(xùn)練、改良呼吸操、氣流控制法等增強(qiáng)患者呼吸肌的肌力、膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，增加患者肺活量、增強(qiáng)肺泡攝氧能力，減少吞咽障礙所致的滲漏與誤吸。劉藍(lán)冰等〔34〕研究采用呼吸訓(xùn)練器結(jié)合常規(guī)治療和護(hù)理，不但改善了吞咽功能，并且使吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低。

3 攝食訓(xùn)練

3.1吞咽姿勢(shì)調(diào)整 朱美紅等〔25〕研究根據(jù)患者吞咽功能狀況，有針對(duì)性地調(diào)整患者進(jìn)食時(shí)頭部姿勢(shì)，包括頭頸部旋轉(zhuǎn)、側(cè)方吞咽、低頭吞咽、從仰頭到點(diǎn)頭吞咽、空吞咽與交互吞咽等，有效幫助吞咽障礙患者吞咽動(dòng)作的發(fā)生。梁賦等〔35〕建議患者在進(jìn)食過(guò)程中取端坐位或30～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，照顧者站于患者健側(cè)；咽啟動(dòng)延遲，煙鎖肌無(wú)力的患者需多次吞咽才能咽下食物，進(jìn)食速度宜慢，忌催促；進(jìn)食時(shí)間以30～40 min為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致進(jìn)食疲勞，影響患者進(jìn)食的安全性；患者耐力不足者，建議少量多餐；進(jìn)食后保持坐位或半坐臥位20～30 min，以防誤吸的發(fā)生；進(jìn)餐后30 min內(nèi)不宜翻身、拍背等，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.2一口量和進(jìn)食工具的選擇 當(dāng)進(jìn)食一口量過(guò)多時(shí)，較難通過(guò)咽喉，殘留物會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；一口量過(guò)少時(shí)，常因難以啟動(dòng)吞咽反射而導(dǎo)致誤吸。正常人每口量稀液體為1～20 ml；果醬或布丁為5～7 ml；濃稠食物為3～5 ml；肉團(tuán)為2 ml。建議患者從2～3 ml開(kāi)始進(jìn)食，并根據(jù)患者情況酌情增加〔35〕。此外，選用方便、適宜、安全的用餐工具也可以減少誤吸的發(fā)生，例如匙羹應(yīng)選擇匙面小、邊緣鈍厚、柄較長(zhǎng)、容量5～10 ml為宜；碗建議選擇廣口平底瓷碗或邊緣傾斜的盤子，或在碗底加用防滑墊；水杯可選擇在喝水時(shí)杯口不接觸鼻部的缺口杯，避免患者飲水時(shí)頸部過(guò)伸而引起誤吸〔25〕。

3.3改變食物的性狀和黏稠度 Leonard等〔36〕研究發(fā)現(xiàn)稠狀食物與液體食物相比，可顯著降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率；常紅等〔37〕研究使用可食用食物增稠劑(雀巢牌順凝寶增稠劑)吞咽障礙患者適宜的飲食類型(布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)改變食物性狀，使飲食指導(dǎo)更客觀、更精準(zhǔn)，可有效減少因食用不安全性狀的食物而導(dǎo)致誤吸，為吞咽障礙患者的針對(duì)性、個(gè)體化飲食指導(dǎo)提供參考。

3.4營(yíng)養(yǎng)供給方式的選擇 吳媛等〔38〕研究對(duì)患者進(jìn)行為期4 w的早期帶管攝食訓(xùn)練，在鼻飼的同時(shí)也給予患者相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練，不僅預(yù)防咽下肌群發(fā)生失用性萎縮的危險(xiǎn)，還可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生；高彩霞〔39〕研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的發(fā)生率約為 50%，由鼻飼不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率為 10%～43%。所以根據(jù)患者吞咽功能狀況，選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)供給方式(經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺等進(jìn)食、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng))尤為重要。胡延秋等〔40〕研究對(duì)鼻飼的適應(yīng)證和禁忌證、胃管的選擇及置管方式、鼻飼喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)配方、鼻飼相關(guān)并發(fā)癥等內(nèi)容具有明確的指導(dǎo)，并建議吞咽障礙患者于2～3 w內(nèi)進(jìn)行鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果更好，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)4 w以上或不能耐受鼻飼營(yíng)養(yǎng)的患者優(yōu)先考慮胃造瘺，而且胃造瘺在降低肺部感染，胃食管反流、消化道出血等方面優(yōu)于鼻飼管；廖明珍等〔41〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)口間歇置管的鼻飼患者在進(jìn)食過(guò)程中明顯增加了反復(fù)吞咽的次數(shù)，可以機(jī)械性地?cái)U(kuò)張環(huán)咽肌，有效促進(jìn)吞咽肌群的訓(xùn)練，改善吞咽功能狀況，而且間歇置管在不影響患者日常生活形象的同時(shí)，還可以保持患者鼻腔、口腔、咽部的衛(wèi)生和舒適，利于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和日?；顒?dòng)。此外，楊峰等〔42〕研究采用復(fù)方薄荷油滴鼻劑和氯己定含漱液有效緩解因鼻飼插管導(dǎo)致的鼻腔、咽部黏膜損傷狀況，減輕長(zhǎng)期留置胃管的不良反應(yīng)。

3.5口咽清潔 王月等〔10〕研究表明進(jìn)食前后均進(jìn)行口腔清潔和排痰，可有效防止口腔分泌物或食物殘留進(jìn)入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)；陳玉紅等〔43〕研究表明采用負(fù)壓可沖洗式口腔護(hù)理可有效減少患者的牙菌斑、軟垢及各種污物，改善口腔衛(wèi)生狀況，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生；高蓓蓓等〔44〕研究對(duì)吞咽功能障礙患者采用冷熱交替沖洗式口腔護(hù)理，既可以有效清潔口腔，還可以給予患者一定的感覺(jué)刺激，保持口咽清潔的同時(shí)，有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

3.6照料者培訓(xùn) 張旭等〔45〕研究采用家庭賦權(quán)方案對(duì)住院期間的吞咽障礙患者及其主要照顧者實(shí)施個(gè)性化評(píng)估和照護(hù)指導(dǎo)，明顯提高主要照顧者的綜合照顧能力和照顧準(zhǔn)備度，在促進(jìn)患者疾病康復(fù)的過(guò)程中起到積極的作用。李紅麗等〔46〕研究通過(guò)決策性參與、照護(hù)性參與、訴求性參與及安全保障方案四個(gè)方面充分調(diào)動(dòng)患者家屬的支持作用，提高患者早期活動(dòng)的頻率與時(shí)間；謝麗娜等〔47〕研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施家屬參與照護(hù)模式，從認(rèn)知干預(yù)、情境化場(chǎng)景演練、日常行為模式跟進(jìn)等方面可以提高患者治療的積極性和依從性，同時(shí)提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。

3.7建立進(jìn)食監(jiān)測(cè)表 林婷等〔48〕研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)建立進(jìn)食監(jiān)測(cè)表，觀察患者進(jìn)餐后是否出現(xiàn)濕性嗓音、是否嗆咳、血氧飽和度是否下降且超過(guò)3%、口腔或咽部是否存有殘留以及每餐進(jìn)食量的多少和進(jìn)食種類，可以有效預(yù)防誤吸和保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，監(jiān)測(cè)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食量過(guò)少，應(yīng)根據(jù)患者情況輔以胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若進(jìn)食過(guò)程中患者存在嗆咳、窒息時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用海姆立克急救法處理；刺激患者咽喉部發(fā)生反射性嘔吐，并叩擊背部，將誤吸的食物吐出，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器或者氣管切開(kāi)；一旦出現(xiàn)呼吸困難伴發(fā)紺，立即采用環(huán)甲膜穿刺，并重新評(píng)估患者能否經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)給予鼻飼飲食或胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

4 小 結(jié)

針對(duì)老年吞咽障礙問(wèn)題不僅缺乏醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，同時(shí)也缺乏有效的吞咽評(píng)估流程，導(dǎo)致老年患者常因禁食、盲目置管、長(zhǎng)期留置胃管或進(jìn)食方法不當(dāng)造成誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥；甚至因?yàn)殚L(zhǎng)期留置胃管增加患者病重感和自我形象紊亂，給老年患者生理、心理及預(yù)后帶來(lái)不良影響；還可能導(dǎo)致咽、腭、舌肌的失用性萎縮及吞咽功能退化。作為最直接接觸患者的醫(yī)務(wù)人員，既是吞咽障礙患者的初篩者和治療者，也是患者并發(fā)癥的防護(hù)者，更是鼓勵(lì)多學(xué)科合作的協(xié)調(diào)者，是老年吞咽障礙患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。早期吞咽障礙的篩查與治療可明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率，通過(guò)增加吞咽功能的篩查次數(shù)，判斷老年吞咽障礙是否為可逆性，不僅可以有效提高吞咽障礙患者的檢出率，還可以及時(shí)評(píng)估患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等康復(fù)治療后吞咽功能恢復(fù)狀況，并給予個(gè)體化、針對(duì)性的飲食護(hù)理方案，有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。此外，可以通過(guò)構(gòu)建吞咽障礙門診、多達(dá)-連續(xù)護(hù)理模式、延續(xù)護(hù)理模式、品管圈模式、臨床護(hù)理路徑模式、腦卒中單元護(hù)理模式等多種形式充分發(fā)揮多學(xué)科合作，形成一套簡(jiǎn)單準(zhǔn)確、安全可靠、經(jīng)濟(jì)且敏感性高的吞咽攝食管理流程，從多個(gè)方面對(duì)老年患者進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理，包括改變食物性狀、可食用食物增稠劑的使用、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食搭配方案、口腔清潔的指導(dǎo)、防誤吸及窒息的健康宣教、提供與吞咽康復(fù)相關(guān)的延續(xù)護(hù)理、賦權(quán)式照料者培訓(xùn)、心理護(hù)理等內(nèi)容，既可以滿足患者個(gè)體化的需求，又可以發(fā)揮康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士的作用，培養(yǎng)更專業(yè)化的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科向更專業(yè)化的方向發(fā)展。