傅青主“下病上治”診療思路探析*

張智琳

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130)

傅山，字青主，是明末清初杰出的書畫家、思想家、醫(yī)學家，其傳世醫(yī)書主要有《傅青主女科》《傅青主男科》《傅氏幼科》《大小諸癥方論》等，對后世有重要影響。筆者在研讀傅氏的醫(yī)學著作時，發(fā)現(xiàn)其辨證詳明、用藥純和，宗古賢之法但又不乏創(chuàng)新，他所提出的“病在下而求諸上”診療思路就是亮點之一。

其實，“下病上治”的治療思路早在《內經(jīng)》就被明確提出?！端貑枴の宄Ｕ笳撈氛f:“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上?！薄鹅`樞·終始》亦說:“病在下者，高取之”。傅青主在著作中對此法有較多論述，并專開一章節(jié)《病在下而求諸上》歸納總結該觀點。他所治的“下病”是指腰部以下的疾患，包括淋證、便秘、痔瘡、各種男科病、下肢萎軟或瘡腫之疾，所取之“上”主要是指上焦的心肺。茲就傅青主“下病上治”的診療思路作一淺析。

1 “下病上治”在內科病中的應用

1.1 內科病與心的關系

心與小腸相表里，彼此絡脈相通，臟腑之氣互通，病理情況下心火移熱小腸，可出現(xiàn)尿少、尿熱赤、尿痛等癥狀。另一方面，手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)相表里，而“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦者……入絡膀胱，約下焦。實則閉癃，虛則遺溺?！笨梢?，心、心包絡的功能和小便通利與否有一定關系。

傅青主在《傅青主男科·濁淋門》中提到：“濁淋俱屬熱證”“濁多虛，淋多實”[1]。“如尿血用涼血利水藥不效，宜清心蓮子飲”。清心蓮子飲中石蓮子寧心安神，人參益氣養(yǎng)心，“若清心不止，再加升柴”(《傅青主男科·病在下而求諸上》)。治療膀胱之氣化不行所致的小便不通，方用人參、茯苓、蓮子、白果、甘草、肉桂、車前子、王不留等。“此方妙在用人參、肉桂，蓋膀胱必得氣化而出，氣化何也？心包絡之氣也，既用參桂而氣化行矣”。

1.2 內科病與肺的關系

肺與大腸相表里，歷代醫(yī)家都認為便秘與肺臟功能失司有密切關系?！吨胁亟?jīng)》曰：“大腸者，肺之腑也……肺病久不已，則傳入大腸……寒則泄，熱則結”(《中藏經(jīng)校注》)。朱丹溪指出：“余觀古方，通大便皆用降氣之品，蓋肺氣不降，則大便難傳送，用杏仁、枳殼、沉香、梔子等是也。(《丹溪心法·論通大便禁忌》)”這與張仲景在麻子仁丸中使用杏仁的思路是一脈相承的。

傅青主繼承古賢的理念，認為“大便不通，此癥人以為大腸燥也，誰知是肺氣燥乎？蓋肺燥則清肅之氣，不能不行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足自顧，又何能旁流以潤澗哉！方用：熟地、元參、升麻、牛乳、火麻仁……一二劑必大便通。此方不在潤大腸而在補腎及清肺，夫大腸居于下流，最難獨治，必須從腎以潤之，從肺以清之，啟其上竅，則下竅自然流動通利矣，此下病上治之法也。(《傅青主男科·大小便門》)”此亦即葉天士所言：“天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。(《臨證指南醫(yī)案·腸痹》)”而在治療便血或兼泄瀉時，則主張清肺熱，并在《傅青主男科·病在下而求諸上》這一章節(jié)中寫道：“如治便血用止?jié)幉恍Щ蚣嫘篂a，須察其脈……右寸洪數(shù)，是實熱在肺，宜清肺，麥冬、花粉、元參、枯芩、桔梗、五味子、枳殼等味”。

2 “下病上治”在男科病的應用

2.1 男科病與心的關系

傅青主認為，心腎不交是其中的一個重要病理機制，其觀點主要見于《傅青主男科·虛勞門》：“腎，水臟也。心，火臟也。是心腎二經(jīng)，為仇敵矣，似不可牽連而合治之也，不知心腎相克而實相須。腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾，心必得腎水以滋潤，腎必得心火以溫暖?！辈⑦M一步舉例：“如人驚惕不安，夢遺精泄，皆心腎不交之故。人以驚惕為心之病，我以為腎之病，人以夢泄為腎之病，我以為心之病，非顛倒也，實有至理焉。人果細心思之，自然明白。方用熟地、山茱萸、山藥、人參、白術、芡實、茯神、石菖蒲、棗仁、遠志、五味子、麥冬、柏子仁。此方之妙，治腎之藥，少于治心之味。蓋心君謐靜，腎氣自安，何至心動。此治腎正所以治心，治心即所以治腎也，所謂心腎相依。”其方是取六味地黃丸中的“三補”加上大隊益氣養(yǎng)心之品所組成，確如其所言“治腎之藥，少于治心之味”，在其后所述的男科病方藥中，很多都是以此方為基礎方化裁。

如在治療精滑夢遺時，他解釋此病“不獨腎病而心病也”，之所以要加用人參、茯苓、柏子仁、遠志、棗仁等，是因為“蓋腎火虛，由于心火虛也，使補腎火不補心火，則反增上焦枯渴，故欲補腎火則必須補心火，則水火相濟也”；在治療夜夢遺精時提出：“法當補腎而少佐以益心、肝、脾之品”，方中稍加黃連、茯神、生棗仁；在治療遺精健忘時指出：“遺精，下病也。健忘，上病也。何以合治之而咸當乎？蓋遺精雖是腎水之虛，而實本于君火之弱。今補其心君，玉關不必閉而自閉矣，所謂一舉而兩得也?！痹诨A方中加用當歸以氣血互生，蓮須安神養(yǎng)心。

當今社會工作壓力大，生活節(jié)奏快，常熬夜容易失眠，這些都會導致心失所養(yǎng)、心火偏亢、腎陰虧虛而致水火不濟，誘發(fā)或加重陽痿、早泄、不育等男科疾病。高明等對112例男性不育癥患者的早泄發(fā)病情況進行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)心腎不交型占13.4%[2]。

2.2 男科病與肺的關系

肺朝百脈主治節(jié)，通調水道又主氣，對全身氣血精津的生成和輸布都有很大作用。而且五行屬金，克木生水，與腎為母子關系。另外，肺主肅降，肝主升發(fā)，為氣機調暢的一個重要環(huán)節(jié)。《證治匯補》曰：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅?！备登嘀髟谥委熽枏姴坏沟慕?jīng)驗中提到：“此虛火炎上，而肺氣不能下行故耳，若用黃柏知母煎湯飲之，立時消散，然自倒之后，終年不能振起，亦非善治之法也。方用元參、麥冬、肉桂。此方妙在用元參以瀉腎中之火，肉桂入其宅，麥冬助肺金之氣，清肅下行，以生腎水，水足則火自息矣，不求倒而自倒矣?！陡登嘀髂锌啤つI病門》)”

后世醫(yī)家從肺論治男科病，也是強調肺氣的宣降。張志聰治療小便不利者：“用麻黃、杏子配八正散，內加二味，其應如響。蓋外竅通而內竅通，上竅通而下竅即利矣”(《侶山堂類辨》)。趙紹琴善用宣肺展氣法治療下焦諸病，僅以蘇葉、防風、杏仁治療尿潴留效果斐然(《趙紹琴臨證驗案精選》)。筆者也曾就“從肺論治男科病”的古今治驗作歸納總結，并在臨床中體會到其確切療效[3]。

3 “下病上治”在下肢疾患中應用

傅青主在《傅青主男科·病在下而求諸上》中指出：“凡治下焦病用本藥不愈者，須從上治之?！辈⑴e例：“如足痛足腫，無力虛軟，膝瘡紅腫，用木瓜、薏苡仁、牛膝、防己、黃柏、蒼術之品，不效者定是中氣下陷，濕熱下注，用補中益氣升提之”。

又云：“痿證。兩足無力，不能起立而口健飯，少饑即頭面皆熱，咳嗽不已，此亦痿證，方用起痿至神湯：熟地、元參、山藥、菊花、當歸、白芍、人參、神曲、白芥子?！薄端貑枴ゐ粽撈费裕骸拔迮K因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”?！胺螢樗显础?，朝百脈，主治節(jié)。現(xiàn)在肺受熱灼，津液虧損，肺葉枯焦，不能布散陰津以濡養(yǎng)下肢筋脈，故足不任地。但《內經(jīng)》中并未提出具體治法方藥，后世《癥因脈治》提出以導赤各半湯治療。傅青主則明確指出，這種情況“宜清肺熱”，故起痿至神湯用菊花、元參。

丁甘仁在《丁甘仁醫(yī)案·痿痹案》中認同傅青主的觀點，認為“肺熱葉焦”是痿病的主要原因之一，主張“養(yǎng)肺陰，清陽明，下病治上，乃古之成法”。他喜用沙參、川貝母、石斛、麥冬等滋陰潤肺之品。有學者以“下病上取”的方法，頸夾脊穴針灸，配合頸部艾灸治療腰臀痛效果滿意[4]。

4 “下病上治”的拓展

傅青主對“下病上治”的理解并不拘泥于上焦的心肺，而是拓展到凡是作用于人體上部或者引病上行者，均為上治之法。并在《青囊秘訣·痔漏論》中提到：“此癥得于多飲燒酒，釀成熱毒，走于直腸?！逼渲幸粭l處方除用槐花、地榆等治痔主藥外，還用了黃連。他認為“此方妙在以黃連解酒熱之毒，所謂先清其源也。蓋上游無病，而下流自安。”以黃連解困在脾胃(相對為“上”)的熱毒，以治療痔漏之疾(肛門相對為“下”)。

《青囊秘訣·腳疽論》又提到：“人有腳腿之上，忽然腫起一塊，皮色如常又不痛，人以為癰疽也，誰知是氣血大虛之故乎？”并力薦補中益氣湯言“十劑而腫自消矣”。并沿用原方之升麻、柴胡等升提之品，而不用牛膝、獨活等引藥下行的藥物，通過升補正氣，使此“非消腫之神劑”卻能使“腫即消”。

另外他認為小腸癰的病機是：“蓋小腸之火盛者，起于肝木之郁也，木郁則火生，不敢犯心而犯小腸耳。夫火性炎上，今不上炎而反致下熾，拂其火之性矣，此小腸所以受害而作痛也”，用加味小柴胡湯治之。用小柴胡湯上揚郁于小腸之火，順其性，“泄其火邪不必化毒，則痛自止而足自伸矣”(《青囊秘訣·小腸癰論》)。

5 結語

傅青主承先賢之法，運用“下病上治”的獨特思路治療下焦諸證，所列方藥詳盡，并每每點明用藥之精妙所在，令后學者醍醐灌頂。除上述張志聰、丁甘仁、趙紹琴等大家外，葉天士、吳鞠通亦對此法有所發(fā)揮。如葉天士善于運用“上病上治”和“下病上治”并加以發(fā)揮，提出著名的“上下交病，治在中焦”的觀點(《臨證指南醫(yī)案》)，而《吳鞠通醫(yī)案》中就記載了其用麻黃附子湯治愈臌脹的病案?，F(xiàn)代應用“下病上治”法的經(jīng)驗更加豐富，如有學者采用針刺百會、四神聰、神庭、印堂等穴位，配合口服六味地黃丸治療非洲小兒原發(fā)性夜尿癥療效確切[5]；安徽省名中醫(yī)高爾鑫治療子宮內膜異位癥時，常佐以藁本、白芷、細辛等走上中焦之藥物，是其用藥的一大特色[6]。

綜上所述，傅青主所提出的“病在下而求諸上”的診療思路，是對《內經(jīng)》相關理論的繼承和發(fā)揮，方藥詳盡，治療下焦的內科、外科、男科等疾病療效甚佳，內容豐富，值得進一步學習和研究。