老年綜合評(píng)估工具的研究進(jìn)展

蘇洋 李欣 鄧程霖 何淑梅

(吉林大學(xué)第一院干部病房，吉林 長(zhǎng)春 130021)

老年人的健康問(wèn)題除了我們熟知的年齡老化、共病增多的問(wèn)題，更伴有其他多種老年綜合征，如營(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知能力下降、焦慮/抑郁、譫妄、尿失禁、便秘、衰弱、多重用藥、睡眠障礙、跌倒、壓力性潰瘍、視力/聽(tīng)力障礙、受虐等問(wèn)題。這些老年綜合征是除外典型慢性病(如糖尿病、高血壓、冠心病等)外，另一種嚴(yán)重影響老年人功能及健康狀態(tài)的重要因素，而在傳統(tǒng)醫(yī)療模式中往往不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)治療〔1〕。相對(duì)于專注于疾病評(píng)估及各種慢病管理的傳統(tǒng)醫(yī)療模式，囊括了疾病狀況及心理健康等問(wèn)題的現(xiàn)在老年病管理模式更具有優(yōu)勢(shì)〔2〕，且傳統(tǒng)醫(yī)療評(píng)估不能反映軀體功能、精神心理及社會(huì)環(huán)境等方面問(wèn)題，需要一個(gè)更全面的評(píng)估方法以發(fā)現(xiàn)老年人潛在的問(wèn)題，這就需要對(duì)老年人進(jìn)行老年綜合評(píng)估(CGA)〔3〕。本文對(duì)CGA工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CGA的定義和意義

CGA是指采用多學(xué)科方法對(duì)老年人的軀體、心理、社會(huì)環(huán)境等情況進(jìn)行全面評(píng)估，并據(jù)此制定個(gè)體化的預(yù)防及診療計(jì)劃，以維持和改善老年人的健康及功能狀態(tài)，進(jìn)而最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量的技術(shù)〔4〕。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估和單一的干預(yù)措施在其他大多數(shù)人群中能起到很好的作用，但對(duì)于老年人這一特殊的人群，往往容易忽視許多普遍存在的老年綜合征問(wèn)題，如認(rèn)知障礙、睡眠障礙、活動(dòng)減少、跌倒、尿失禁和營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題〔5〕。而CGA包含了對(duì)老年人健康、軀體功能、心理精神健康和社會(huì)交往能力等等方面的評(píng)估。相較于傳統(tǒng)的專科醫(yī)療評(píng)估，CGA顯著不同的特點(diǎn)在于它不僅僅以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的，通過(guò)對(duì)影響老人疾病愈后和增加死亡率的老年綜合征進(jìn)行篩查和評(píng)估〔6〕，在提高老年人的生活質(zhì)量方面起到積極有效的作用。

2 常見(jiàn)CGA工具的研究進(jìn)展

2.1軀體功能狀態(tài)評(píng)估 通常是評(píng)估老年群體基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活的能力(IADL)，通過(guò)對(duì)老年人穿衣、移動(dòng)、洗漱、沐浴、如廁、進(jìn)食、上街購(gòu)物能力、外出活動(dòng)能力、自行處理財(cái)務(wù)能力、家務(wù)維持能力及用藥管理能力等方面進(jìn)行評(píng)估〔7〕。BADL的評(píng)估主要通過(guò)直接觀察或間接詢問(wèn)等方式進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容主要有被評(píng)估對(duì)象的生活自理活動(dòng)和開展功能性活動(dòng)的能力兩個(gè)方面。在眾多的評(píng)定方法中，巴氏(Barthel)指數(shù)在 BADL評(píng)定方法中的臨床應(yīng)用最廣、研究最多、信度最高〔8〕。另外，根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行改良后的改良巴氏量表(MBI)在我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛使用〔9〕。而Lawton IADL指數(shù)量表則在社區(qū)的老年人IADL評(píng)估方面被更多人采用〔10〕。

對(duì)老年人步態(tài)、下肢肌力、上肢功能和跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，通常通過(guò)簡(jiǎn)短軀體功能量表、起立-行走試驗(yàn)、功能性伸展試驗(yàn)、Berg平衡量表(BBS)、Tinetti步態(tài)與平衡量表、Morse量表、步速測(cè)試、Romberg試驗(yàn)來(lái)評(píng)定步態(tài)、步速和下肢肌力，進(jìn)而評(píng)估老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。對(duì)于存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人群給予相應(yīng)的跌倒預(yù)防宣教，引起老年人及家屬的重視，以免老年人群出現(xiàn)意外情況而危及生命。

2.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立評(píng)估工具種類較多，目前常用的主要有簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)〔12〕和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(MNA)等。作為專注于評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，MNA已經(jīng)被國(guó)外機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可。我國(guó)近年逐步重視老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，目前主要引用 MNA和MNA-SF〔13〕，可對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的老年人進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。其中，MNA-SF被推薦為適用于老年人群的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，住院患者急性情況可采用 NRS2002〔14〕。另外，在居家老年人營(yíng)養(yǎng)狀況自我評(píng)估方面，有些學(xué)者推薦使用營(yíng)養(yǎng)初篩量表〔15〕。另外，還有一些營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩查方法并非專為老年人設(shè)計(jì)，但也常為住院老年人使用，如：營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(SGA)、NRS2002等。

2.3精神心理狀態(tài)評(píng)估

2.3.1老年人認(rèn)知功能評(píng)估 認(rèn)知功能評(píng)估作為老年精神心理評(píng)估的重點(diǎn)，諸多因素均可影響老年人的認(rèn)知功能的評(píng)估結(jié)果，如癡呆、譫妄、合作不佳、受教育水平低、抑郁、語(yǔ)言障礙和精神不集中等。常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙的工具主要有簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問(wèn)卷調(diào)查表(SPMSQ)、蒙特爾認(rèn)知評(píng)估表(MoCA)、迷你認(rèn)知(Mini-cog)量表、畫鐘試驗(yàn)(CDT)、簡(jiǎn)易智能評(píng)估量表(MMSE)〔16〕等。此外還有連續(xù)減7測(cè)試、動(dòng)物命名測(cè)試、7 min篩查等篩查工具用于慢性認(rèn)知功能障礙的評(píng)估〔17〕。其中，MMSE是最常用的認(rèn)知功能篩查工具，廣泛用于癡呆的篩查，其缺點(diǎn)是缺少執(zhí)行功能的檢查項(xiàng)目，缺少情景和語(yǔ)意記憶或視空間的任務(wù)，且易受年齡、種族及教育的影響〔18〕，缺乏執(zhí)行功能和視覺(jué)空間功能的評(píng)估〔19〕，而 MoCA可以彌補(bǔ)MMSE的缺陷，被廣泛用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙和輕度阿爾茨海默病〔20〕。

2.3.2老年人譫妄評(píng)估 目前國(guó)外已有多種用于譫妄的評(píng)定量表且均進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，如：譫妄評(píng)定量表(DRS)、意識(shí)模糊評(píng)定量表(CAM)、譫妄認(rèn)知功能測(cè)查量表(CTD)、記憶譫妄評(píng)定量表(MDAS)、譫妄評(píng)定量表-98修訂版(DRS-R-98)等，主要應(yīng)用于譫妄的篩查、診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、對(duì)治療反應(yīng)及預(yù)后的評(píng)估等方面〔21〕。我國(guó)有關(guān)譫妄的量表目前正式發(fā)行的僅有 CAM及DRS-R-98， 還沒(méi)有進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，也沒(méi)有廣泛展開應(yīng)用〔22〕。其中，CAM具有簡(jiǎn)潔、有效、診斷的敏感度和特異度均較高等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是無(wú)法對(duì)譫妄的嚴(yán)重程度予以評(píng)估〔17〕。

2.3.3老年人焦慮和抑郁評(píng)估 老年人抑郁癥的表現(xiàn)常常不典型，容易被認(rèn)知功能障礙、帕金森疾病所掩蓋，診斷有一定的難度〔23〕。通?？捎靡痪浜?jiǎn)單的詢問(wèn)作篩查，如“您經(jīng)常覺(jué)得情緒低落、悲傷或壓抑嗎？您是否很少有或喪失做事的樂(lè)趣？”，如受試者回答“是”，則需要進(jìn)一步做老年抑郁量表(GDS)，≥7分有抑郁癥可能， 其敏感度72%，特異度57%〔7〕。常見(jiàn)的老年抑郁癥篩查工具包括GDS、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(SPMSQ)、Mini-Cog篩查、焦慮自評(píng)量表(SAS)、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表、哈欽斯基缺血量表等〔23〕。其中，作為專為老年人設(shè)計(jì)的抑郁自評(píng)篩查表，GDS被廣泛推薦用于社區(qū)服務(wù)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔4〕，SAS是焦慮癥狀的自評(píng)工具，簡(jiǎn)單且有效，具有良好的信效度。

2.4老年人衰弱評(píng)估 國(guó)際上關(guān)于衰弱的測(cè)評(píng)工具較多且都不盡相同，目前還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔24〕。自我評(píng)價(jià)量表、臨床觀察量表、混合量表這三類組成了目前國(guó)外評(píng)價(jià)老年衰弱狀況的量表〔25〕。自我評(píng)價(jià)量表主要包括：Sherbrooke郵寄問(wèn)卷(SPQ)、Tilburg衰弱量表(TFI)、格羅寧根衰弱指數(shù)(GFI)。以上3種衰弱量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均在歐美國(guó)家得到廣泛運(yùn)用〔26,27〕。臨床觀察量表主要有臨床衰弱量表(CFS)，多用于住院來(lái)年人衰弱狀況，與其他衰弱評(píng)估量表相比，更簡(jiǎn)單有效，更適用于患有急癥的老年患者衰弱程度〔28〕?；旌闲土勘碇饕ㄋト踔笖?shù)(FI)、衰弱(Fried)表型、埃德蒙衰弱量表(EFS)。其中，F(xiàn)I對(duì)衰弱的定義具有連續(xù)性，能更好地了解被測(cè)者間衰弱程度的細(xì)微差異并在縱向研究中具有優(yōu)勢(shì)，其不足之處就是其條目過(guò)多，影響了其實(shí)用性〔29〕。而Fried表型可幫助診斷老年人衰弱綜合征，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取措施以預(yù)防不良事件的發(fā)生，目前該表已經(jīng)在不同國(guó)家及地區(qū)獲得了廣泛的認(rèn)可。而EFS其實(shí)用性更強(qiáng)，并可以應(yīng)用在不同的健康照顧場(chǎng)所，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。而衰弱在我國(guó)老年人群中的研究尚處于起步階段，老年衰弱評(píng)估工具的研究幾乎空白，還沒(méi)有自己的量表〔30〕。

2.5老年人用藥管理評(píng)估 老年患者常患多種疾病、多藥聯(lián)用，多重用藥的問(wèn)題非常常見(jiàn)。目前老年患者應(yīng)用了5種及以上藥品均可被認(rèn)為存在多重用藥問(wèn)題〔4〕。目前老年人用藥的常用評(píng)估工具包括比爾斯(Beers)標(biāo)準(zhǔn)、STOPP/START準(zhǔn)則和藥物適應(yīng)指數(shù)(MAI)〔31〕。評(píng)估老年用藥安全的評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)目前推薦使用我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄〔32〕和Beers標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

2.6老年人疼痛評(píng)估 現(xiàn)階段臨床中對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估時(shí)，常用的評(píng)估量表主要包括Wong-Banker面部表情量表、數(shù)字評(píng)定量表(NRS)、直觀模擬量表(VAS)、McGill疼痛量表卷(MPQ)、簡(jiǎn)潔疼痛問(wèn)卷(BPI)等。其中，相比于其他量表，Wong-Banker面部表情量表更為簡(jiǎn)單直觀，對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙和認(rèn)知功能正常的老年人疼痛強(qiáng)度評(píng)估均有較好的信度和效度，尤其適用于語(yǔ)言表達(dá)能力受損的患者。另外， MPQ和BPI是綜合的疼痛評(píng)估工具，可以全面評(píng)估疼痛的強(qiáng)度、感覺(jué)、曲線、時(shí)間等多種維度，但其測(cè)量結(jié)果受文化程度和認(rèn)知能力的影響較大〔33〕。

2.7老年人睡眠障礙的評(píng)估 失眠與白天嗜睡均為老年人的常見(jiàn)問(wèn)題，常見(jiàn)的睡眠評(píng)估量表主要有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)、愛(ài)坡沃斯瞌睡量表(ESS)等〔34〕。其中，PSQI是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證和使用最為廣泛的睡眠障礙評(píng)估量表之一，廣泛用于各類精神疾病或非精神疾病所引發(fā)的睡眠障礙測(cè)量〔35〕；而AIS常被推薦在門診或社區(qū)服務(wù)中使用〔4〕。

2.8老年人視力障礙評(píng)估 常見(jiàn)的簡(jiǎn)單老年視力評(píng)估方法是讀報(bào)檢查法，若老年人只能閱讀標(biāo)題提示中度視力障礙，若連標(biāo)題也不能閱讀則提示重度視力障礙。也可使用Snellen視力表或直接囑其在特定距離(35.56 cm)處觀看Jeager或Rosenbaum視力卡進(jìn)行篩查〔17〕。

2.9老年人聽(tīng)力障礙評(píng)估 目前應(yīng)用較為簡(jiǎn)易的聽(tīng)力評(píng)估方法為受檢者站在檢查人員前方約15 cm，檢查人員氣音說(shuō)出幾個(gè)字，受檢者重復(fù)所說(shuō)的話，若受檢者不能重復(fù)說(shuō)出一半以上的字時(shí)， 則表示可能有聽(tīng)力方面的問(wèn)題〔4〕。另有老年聽(tīng)力障礙篩查量表是用于評(píng)價(jià)聽(tīng)力障礙對(duì)老年人情緒和社會(huì)功能影響情況的自評(píng)量表〔36〕，其結(jié)果可受受試者情緒影響，且認(rèn)知功能對(duì)此量表篩查結(jié)果影響較大〔17〕。

2.10老年人社會(huì)支持與環(huán)境評(píng)估 社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)被認(rèn)為是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、更適合我國(guó)人群測(cè)量社會(huì)支持的量表〔37〕，該量表設(shè)計(jì)基本合理、有效，操作簡(jiǎn)便，普遍適合我國(guó)人群使用〔18〕。環(huán)境評(píng)估主要包括對(duì)老年人生活環(huán)境、精神環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等方面的評(píng)估，其評(píng)估工具主要以自制評(píng)估問(wèn)卷〔38〕和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的居家環(huán)境評(píng)估表〔39〕為主。

2.11其他方面的評(píng)估 其他方面的CGA，如尿失禁、壓力性潰瘍、共病、吞咽障礙等方面的評(píng)估均有臨床廣泛應(yīng)用的量表用于評(píng)估其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重程度。如用于評(píng)估尿失禁的國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-LF)及其簡(jiǎn)短量表(ICI-0-SF)〔13〕；壓力性潰瘍?cè)趪?guó)外有10多種壓力性潰瘍危險(xiǎn)因素評(píng)估表，其常用評(píng)估量表為 Braden壓力性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表〔40〕；共病評(píng)估常常選用老年累積疾病評(píng)估量表(CIRS-G)對(duì)各系統(tǒng)病的類型和級(jí)別進(jìn)行評(píng)估〔41〕；經(jīng)典的洼田飲水試驗(yàn)是我國(guó)老年人最常用的吞咽功能篩查評(píng)估方法之一〔42〕。

3 結(jié) 語(yǔ)

國(guó)外在CGA方面的研究開展較早，相應(yīng)的CGA工具量表也較為成熟，諸多的評(píng)估量表已經(jīng)在使用中被證實(shí)具有較好的校驗(yàn)度，已經(jīng)成為國(guó)外老年門診常規(guī)的檢查手段。而我國(guó)對(duì)CGA重視程度不夠，且起步晚，現(xiàn)階段缺乏適合我國(guó)國(guó)情的CGA工具。因此，借鑒國(guó)外的研究成果和經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)設(shè)計(jì)符合我國(guó)國(guó)情并且精簡(jiǎn)有效的CGA量表，使其廣泛應(yīng)用于我國(guó)不同專科疾病醫(yī)療中并發(fā)揮作用，需開展進(jìn)一步的研究和探索。