馮毅主任醫(yī)師治療頑固性水腫臨證經(jīng)驗(yàn)

宋欣遠(yuǎn)1 劉斌斌1 馮 毅2

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院肺病科，湖北 武漢 430074

頑固性水腫指嚴(yán)重水腫患者對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差，反復(fù)發(fā)作，甚至進(jìn)行性加重。西醫(yī)治療頑固性水腫，多采用大劑量利尿劑，短期內(nèi)有效，撤藥后水腫易反復(fù)，病程可長(zhǎng)達(dá)幾十年。此外，大劑量、長(zhǎng)期使用利尿劑易發(fā)生低鉀、低鈉血癥，引起代謝紊亂[1-2]。中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性水腫具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既可發(fā)揮中醫(yī)補(bǔ)消兼施之功，開(kāi)通水道，驅(qū)邪外出，補(bǔ)益機(jī)體，降低利尿劑的不良反應(yīng)，又可利用利尿劑快速利尿緩解癥狀。二者相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。馮毅主任醫(yī)師為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從醫(yī)近三十載，對(duì)頑固性水腫的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 陽(yáng)氣虧虛為發(fā)病的根本 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。先天稟賦不足，陽(yáng)氣虧虛，陽(yáng)氣衛(wèi)外功能失司，六淫邪氣趁虛而入，譬如陰寒之邪侵襲，耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣越發(fā)孱弱。《靈樞·決氣》言：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。上焦之肺主行水，肺陽(yáng)氣虛，宣發(fā)肅降失調(diào)，汗液不得從皮毛出，濁液不能下輸膀胱從小便出。《金匱要略》言：“脾氣衰則騖溏，胃氣衰則身腫”。脾陽(yáng)氣虛，則脾胃主運(yùn)化水濕功能失司，致使水濕內(nèi)停?！端貑?wèn)·水熱穴論》曰：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類也。”腎主水，腎陽(yáng)氣虛，腎氣蒸化無(wú)力，膀胱開(kāi)闔無(wú)權(quán)，水液不得蒸騰氣化，發(fā)為水腫。故《景岳全書(shū)》言：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟之病”。馮毅主任在繼承前人理論思想的同時(shí)，認(rèn)為水腫與心亦相關(guān)?！堆C論》曰:“血積既久,其水乃成”。心主血脈，心陽(yáng)虧虛，推血無(wú)力，血停脈道而為瘀血。血瘀日久，阻滯氣機(jī)，氣不行水則發(fā)為腫。陽(yáng)氣虛衰，三焦氣化不利，不能化氣行水，致水液停聚，此為頑固性水腫發(fā)病的根本。

1.2 痰瘀既為病理產(chǎn)物又是致病因素 水液停滯必致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成。葉天士言：“水積陰則為飲，飲凝陽(yáng)則為痰”。津停則為水，彌漫則為濕，寒凝則為飲，熱煎則為痰。痰飲日久可郁而化熱，熱灼津液，煉液為痰。痰濕既成，阻滯氣機(jī)，氣不行水，反之又可影響水液代謝，形成惡性循環(huán)。

陽(yáng)虛則寒，血受寒則凝。氣虛不能攝血，血出脈外，無(wú)力行血，血停則瘀。血為氣之母，載氣而行，血瘀脈內(nèi)，損傷脈絡(luò)，瘀阻氣機(jī)，氣不行血，則瘀血更甚。《金匱要略》云：“血不利則為水”。氣不行血，營(yíng)陰郁滯，溢出脈外，水腫乃成。

痰濕水邪停滯，阻遏氣機(jī)，氣滯則血瘀?！堆C論》曰:“血積既久, 亦能化為痰水”。瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，氣不化水，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生。痰可化瘀，瘀可化痰，痰瘀可致水腫，水腫亦可反致痰瘀。水腫、痰濕、瘀血三者層層遞進(jìn)，互為因果，致使本病遷延難愈。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)氣溫陽(yáng)為治療大法 頑固性水屬本虛標(biāo)實(shí)證，陽(yáng)氣虧虛為發(fā)病的根本，故臨床上頑固性水腫實(shí)為陰水。《丹溪心法·水腫》云：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這與頑固性水腫的臨床癥狀基本一致。虛則補(bǔ)之，寒者熱之，治療上則應(yīng)以補(bǔ)氣溫陽(yáng)為治療大法，以求扶陽(yáng)制陰。臨床上馮毅主任常選用黃芪、太子參、黨參、人參等味甘的補(bǔ)氣之劑，再配合附子、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天等溫陽(yáng)之品以達(dá)陽(yáng)布津、氣化水之功。黃芪素有“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”之稱，為補(bǔ)氣要藥，用量常達(dá)50 g以上，以達(dá)補(bǔ)氣溫陽(yáng)，化氣利水之功。若患者出現(xiàn)命門(mén)火衰之證，如腰膝冷痛、夜尿頻多甚至遺尿、男子陽(yáng)萎早泄滑精、女子宮冷不孕痛經(jīng)，常選用附子、肉桂等大辛大熱之品以助陽(yáng)散寒。若僅為腎陽(yáng)不足之證，癥見(jiàn)腰膝酸軟、須發(fā)早白、筋骨無(wú)力而軟，則選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，以溫煦全身，增強(qiáng)機(jī)能。

2.2 利尿消腫以治標(biāo) 馮毅主任謹(jǐn)遵急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。倘若患者水腫不甚，則應(yīng)以補(bǔ)氣溫陽(yáng)為要。若患者呈全身彌漫性水腫，腫勢(shì)劇烈，伴有小便點(diǎn)滴不出，此時(shí)應(yīng)利尿行水為主，以治其標(biāo)。劉完素在《河間六書(shū)》中指出：“治濕之法，不利小便，非其治也”，通陽(yáng)在于利小便。馮毅主任臨床常選用大劑量茯苓、車(chē)前子、豬苓、澤瀉等淡滲利水之品，以達(dá)到利尿消腫的目的。其中，茯苓是利尿消腫之要藥，利尿而不傷正；且茯苓利尿作用持久，而無(wú)明顯電解質(zhì)紊亂的不良反應(yīng)[3]，故其治療頑固性水腫時(shí)茯苓用量偏大，一般20～25 g。

2.3 痰瘀并治 痰濕可流動(dòng)全身，內(nèi)外表里，無(wú)處不到。故一直有“怪病多痰”之說(shuō)，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》云：“暴病多火，怪病多痰”[4]。馮毅主任認(rèn)為頑固性水腫以痰濕瘀阻為標(biāo)，病程時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，難以治愈，屬“怪病”范疇。主張?zhí)叼霾⒅?，?dāng)首辨痰瘀熱邪之輕重。痰重則祛痰為主，瘀重則活血為主，熱盛則清熱為要。痰重則在健脾祛濕化痰的同時(shí)加用一些活血之劑，正如關(guān)幼波所言：“治痰要活血，血活則痰化”。瘀重在用大量行氣活血化瘀之品的同時(shí)，應(yīng)加用化痰藥物，即治瘀要化痰，痰化則瘀消。臨床馮毅主任多選用香砂六君子湯以健脾化痰除濕；瘀血不甚者，多用桃仁、紅花之類；瘀血較重，癥見(jiàn)心胸憋痛，痛引胸脅，體表可捫及包塊，甚或肌膚甲錯(cuò)，此時(shí)則當(dāng)破血消積，選用三棱、莪術(shù)之類。

3 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，女，75歲。2017年11月24日初診?；颊咭颉胺磸?fù)雙下肢水腫10年，加重伴疼痛2天”就診。患者近10年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，近2天來(lái)加重伴疼痛，活動(dòng)后喘息，夜間端坐呼吸，不能平臥。伴渴不欲飲，心慌胸悶，劍突下脹痛，下腹部脹滿不適。院外每天口服欣康20 mg，地高辛0.125 mg，螺內(nèi)酯20 mg，托拉塞米20 mg，水腫反復(fù)發(fā)作。睡眠較差，納可，大便干結(jié)，小便量少。查體：口唇紫紺，心率77次/min，率齊，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。膀胱叩診濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌暗紅，舌下絡(luò)脈瘀紫，苔白厚膩，脈弦滑。輔檢：凝血全套D-二聚體(D-dimer)0.75 mg/L；生化：白蛋白(ALB)29.8 g/L；尿酸(UA)720 μmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率(估算)(egFR)56.8 mL/(min×1.73m2)；心肺五項(xiàng)：N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)16470 pg/mL;胸腹水彩超：左側(cè)胸腔少量積液，腹腔少量積液。雙下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴細(xì)小斑塊形成。西醫(yī)診斷：頑固性水腫；慢性心力衰竭；慢性腎臟病3期；低蛋白血癥；下肢動(dòng)脈閉塞；高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：陰水(陽(yáng)虛水泛證)。處方：1、黃芪50 g，太子參20 g，桂枝20 g，附片10 g,淫羊藿15 g,菟絲子15 g，巴戟天15 g,豬苓15 g，細(xì)辛3 g，澤瀉15 g，茯苓20 g，五加皮20 g，車(chē)前草10 g，炒白術(shù)15 g，香附10 g，橘葉10 g，炙甘草10 g，桃仁10 g，紅花6 g，防己15 g 土鱉蟲(chóng)10 g。共14劑。2、予利尿合劑[鹽水200 mL+多巴胺(江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023366)20 mg+呋塞米(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054671]60 mg靜滴7d、配合非布司他(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130058)40 mg降尿酸，平時(shí)口服藥物仍繼續(xù)使用。

12月7日門(mén)診復(fù)診：患者水腫已消，現(xiàn)雙下肢不痛，日晡時(shí)分雙下肢輕度水腫。效不更方，原方茯苓加量致25 g，五加皮25 g，14付。

12月21日三診：患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，未訴特殊不適。上方減黃芪為30 g，太子參15 g，加川牛膝15 g，共30付。后患者口服上方半年余，現(xiàn)已停藥半年，電話隨訪，訴未再水腫。

按：該患者雙下肢水腫反復(fù)發(fā)作10年，為典型的頑固性水腫。從西醫(yī)學(xué)角度分析，該患者為心功能不全(心衰)，慢性腎臟病3期，低蛋白血癥，下肢動(dòng)脈栓塞，高尿酸血癥。每一項(xiàng)異常指標(biāo)均可導(dǎo)致患者雙下肢水腫疼痛，病情較為復(fù)雜。馮毅主任在用西藥利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管控制心衰的同時(shí)，用中醫(yī)辨證思維將該病病機(jī)概括為：肺脾氣虛，心腎陽(yáng)微，三焦氣化不利，痰瘀互結(jié)，水濕泛濫，發(fā)為水腫。治療上遵補(bǔ)氣溫陽(yáng)利水為治療大法，兼祛濕化痰、活血祛瘀。方中使用大劑量的黃芪、太子參補(bǔ)益肺脾之氣。黃芪首次用量達(dá)50 g，不僅可補(bǔ)氣升陽(yáng)，還可利水消腫、行滯通痹。當(dāng)后期心衰控制后，黃芪減量至30 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪總皂苷有正性肌力作用，可保護(hù)缺血缺氧心肌[5]。方中附片、淫羊藿、菟絲子，巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)肝腎，祛風(fēng)濕。加用一味桂枝，其性甘溫，可助陽(yáng)化氣，既可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，與附片、淫羊藿之類藥物同用助膀胱氣化，又可配合豬苓、澤瀉、茯苓皮、五加皮、車(chē)前草、炒白術(shù)、防己等大量利水滲濕藥物，溫扶脾陽(yáng)以助行水?；颊呖诖阶辖C，舌下脈絡(luò)瘀阻，為瘀血之象，故用選用桃仁、紅花、香附疏肝行氣活血化瘀。水飲凌心射肺，肺氣上逆則喘，故方中運(yùn)用細(xì)辛溫肺化飲，橘葉行氣化痰，土鱉蟲(chóng)解痙平喘。二診時(shí)患者訴日晡時(shí)輕度水腫，目前中醫(yī)書(shū)著一般都將“日晡”作為“申時(shí)”來(lái)看，指的是下午3～5點(diǎn)[6]。此時(shí)為陽(yáng)中之陰，陽(yáng)氣漸虛，陰氣漸盛，水腫加重。故在原方基礎(chǔ)上加大茯苓皮，五加皮劑量，加強(qiáng)溫陽(yáng)利水之功。三診時(shí)，患者病情穩(wěn)定，上方基礎(chǔ)上稍減黃芪、太子參劑量，又加用一味川牛膝，取其逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋之功，以鞏固療效。

4 小結(jié)

頑固性水腫是左心衰、肺心病、腎功能不全等疾病的常見(jiàn)證候，西醫(yī)治療效果不佳，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)辨治頑固性水腫獨(dú)具特色。頑固性水腫病程遷延，病證虛實(shí)夾雜，馮毅主任強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣虧虛為根本，貫穿疾病發(fā)展的始終，痰瘀互結(jié)可加重水腫，致使病情反復(fù)。在治療時(shí)一定要詳察病情，辨明標(biāo)本虛實(shí)，主張補(bǔ)氣溫陽(yáng)為治療大法，同時(shí)標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同治，注重利水、化痰、活血相結(jié)合，以達(dá)到消除水腫的目的。