銀屑病中醫(yī)文獻簡述?

李皓月，李超然，王遠紅，姜德友，劉德柱，蔣希成△

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

中醫(yī)對于銀屑病的認識源遠流長，經(jīng)歷了漫長的發(fā)展過程。早在《五十二病方》中就有關(guān)于銀屑病相關(guān)癥狀的記載,歷代醫(yī)家皆有論述，尤以明清之后直至近現(xiàn)代日臻明確和完善。本文通過對銀屑病古今文獻的整理分析，將從病名、病因病機、治法3個方面進行闡述，現(xiàn)探析如下。

1 病名

銀屑病在古代之稱謂頗多，以“白疕”“松皮癬”“蛇虱”為主，其病證表現(xiàn)的相關(guān)記載亦見于“干癬”“風(fēng)癬”“頑癬”等疾病之中，因于古代醫(yī)家的認識有限，因此常常與其他病證相混，現(xiàn)整理銀屑病的相關(guān)病名如下。

1.1 牛皮癬

在銀屑病的諸多病名、曾用名中，最易與“牛皮癬”相混淆?！掇o海》中有記錄道：“牛皮癬……相當(dāng)于神經(jīng)性皮炎，即‘銀屑病’?！薄般y屑病，俗稱‘牛皮癬’……中醫(yī)學(xué)上稱‘松皮癬’”[1]。

1.2 白疕

關(guān)于“疕”之釋義，可追溯至《周禮》，其載曰：“凡邦之有疾病者，疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之。[2]”明·王紹隆的《醫(yī)燈續(xù)焰·醫(yī)范》認為疕乃頭瘡，瘍乃身瘡?！鞍庄H”之名首見載于明·王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕。[3]”后世之《瘍醫(yī)大全》《外科心法要訣》《外科大成》等皆以“白疕”名之。

1.3 松皮癬

“松皮癬”作為病名首見載于清代《外科心法要訣·癬》：“癬證情形有六般，風(fēng)熱濕蟲是根原，干濕風(fēng)牛松刀癬，春生桃花面上旋……五曰松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢。[4]”《外科證治全書》《外科備要》《家用良方》等皆遵此。

1.4 蛇虱、蛇風(fēng)虱

“蛇虱”之病名首見載于《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)·諸腫》：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕，名曰蛇虱。[5]”《外科心法要訣》《外科備要》等皆以“蛇虱”為“白疕”之別名?！锻饪谱C治全書》中載有以“蛇風(fēng)虱”名“白疕”之語：“至若發(fā)無定處者……為蛇風(fēng)虱。[6]”

1.5 干癬

“干癬”的含義范圍較廣，其中包括銀屑病，亦有其他癥狀相似的皮膚病。宋代《圣濟總錄》中有記載道：“癬之字從鮮，言始發(fā)于微鮮，縱而弗治，則浸淫滋蔓，其病得之風(fēng)濕客于腠理……久則因風(fēng)濕而變化生蟲，故風(fēng)多于濕，則為干癬。但有周郭，皮枯瘙癢，搔之白屑起者是也。[7]”似是銀屑病，但是因為所記載之癥狀亦可以見于神經(jīng)性皮炎等疾病。明代《普濟方》、清代《外科證治全書》《外科集驗方》等大多如此。

1.6 銀錢風(fēng)

清·蕭曉亭在《瘋門全書》中有關(guān)于“銀錢風(fēng)”的記載，形容其錢般大小，內(nèi)紅外白，刺之無出血點，色白如銀，其發(fā)病好先發(fā)于身繼而病及面部，并提出治療方劑，輕者可用狗寶湯，重者用蒺藜散。

1.7 銀屑病

1940 年楊國亮首用“銀屑病”之名，1954年，于光元最早用于醫(yī)士教本，1956年吳鶴聲最早將“銀屑病”之名用于期刊[8]。現(xiàn)代醫(yī)家大多統(tǒng)一以“銀屑病”為病名。

1.8 其他

還有諸如“久癬”“頑癬”“風(fēng)癬”“白殼瘡”等，因其主要典型表現(xiàn)與銀屑病的典型癥狀描述并不十分吻合，古籍中的記載亦不明確，因而此不贅述。還有關(guān)于掌內(nèi)鱗屑癬的相關(guān)記載，中醫(yī)病名大致相當(dāng)于“鵝掌風(fēng)”“鵝傷瘡”“鵝掌癬”等，根據(jù)文獻記載，相當(dāng)于角化性濕疹、手足真菌感染的干燥型、銀屑病的掌跖膿皰病等，并非銀屑病的專屬名詞，故而不再一一枚舉。

2 病因病機

銀屑病可分為尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病、關(guān)節(jié)型銀屑病、掌跖膿皰型銀屑病4種類型。盡管病癥表現(xiàn)多端，但究其病源、探其病機多為相似?！夺t(yī)宗金鑒》認為，本病的機理“皆是風(fēng)邪客肌膚，亦有血燥難外榮”，即是內(nèi)外合邪，外感六淫，不能宣泄，內(nèi)失疏導(dǎo)，肌表阻滯[9]?？偟膩碚f，銀屑病的發(fā)生總不離“血”與“風(fēng)”。筆者總結(jié)古今文獻概括其病因病機如下。

2.1 血熱耗傷，氣津兩虧

此型多見于銀屑病的進行期，內(nèi)因血熱，外受風(fēng)邪，化燥劫營[9]。其發(fā)病多由情志不遂、肝郁氣結(jié)、郁久化火所致，而血熱又容易導(dǎo)致氣、津、陰液受損[10]。明·皇甫中在《明醫(yī)指掌》中提出疥癬之病因多為血熱。李梴的《醫(yī)學(xué)入門》也載有：“疥癬皆血分熱燥。[11]”

2.2 風(fēng)邪客表，血燥難榮

此型多見于銀屑病之靜止期[9]，多病程較久，因風(fēng)邪燥熱侵擾漸至耗傷陰血，奪津灼液，血涸難榮，變證百出[12]?！锻饪拼蟪伞氛J為，白疕之患其狀如疹疥，乃風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致?！锻饪菩姆ㄒE·白疕》亦遵此說：“生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮，由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致。[13]”《瘍醫(yī)大全》《彤園醫(yī)書》《外科備要》等皆從此說。

2.3 血瘀氣滯，熱壅血絡(luò)

銀屑病反復(fù)發(fā)作，外風(fēng)與燥熱相結(jié)合，容易導(dǎo)致熱壅血絡(luò)而發(fā)為紅斑[14]?！妒備洝份d有：“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，氣血痞澀，久則因風(fēng)濕而變化生蟲……但有周郭，皮枯瘙癢，搔之白屑起者是也。[7]”指出邪客肌膚、氣血搏結(jié)乃發(fā)病之病因。

2.4 血虛生風(fēng)，肌腠失養(yǎng)

陰虛血虧，化燥生風(fēng)，肌膚失榮，再加之外感風(fēng)熱內(nèi)外合邪，進而誘發(fā)銀屑病的發(fā)生和加重[15]。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》即認為，銀屑病的發(fā)生除了與外界自然環(huán)境相關(guān)之外，與患者本身血虛之體質(zhì)亦關(guān)系密切：“歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體痩之人。[16]”

2.5 風(fēng)濕互結(jié)，傷營化燥

風(fēng)濕相合，礙于血絡(luò)，耗傷營氣，易于化燥?！妒備洝费云洳∫虿C除氣血痞澀外，還有“因風(fēng)濕而變化生蟲，故風(fēng)多于濕”[7]進而發(fā)病。明·申斗垣在《外科啟玄》中論述癬之成因為肌表毛孔受風(fēng)濕之邪，雖非對于銀屑病的專論，但也從癬證的總體上概括了其病因病機。

2.6 臟腑積熱，毒熱內(nèi)蘊

所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，各種原因?qū)е碌男幕鹂菏⒔钥蛇M而影響心主血脈的功能，致使熱伏營血而發(fā)?。涣硗?，情志、飲食等因素導(dǎo)致的肝脾不和，氣郁化火，干擾中焦氣機輸布，影響脾臟統(tǒng)血之功，亦能造成內(nèi)熱壅滯而發(fā)病[17]。膿皰性銀屑病之病機亦不離濕熱毒蘊，氣血兩燔[18]。元·齊德之在《外科精義》中提出干濕疥癬之病因病機乃是“肺受邪毒，運于四肢，久而不散”[19]。明·陳實功的《外科正宗》載曰：“頑癬，乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患……此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)。[20]”可見，臟腑有熱加之毒邪內(nèi)擾是銀屑病發(fā)病的又一病機。

2.7 玄府郁閉，熱毒蘊結(jié)

“風(fēng)邪閉郁玄府，陽氣不得外達，拂郁化熱成毒，燔灼氣血津液，發(fā)為紅斑鱗屑”，于是便有了以玄府理論為切入點的理論，并認為玄府郁閉、熱毒蘊結(jié)是銀屑病發(fā)病的核心病機。風(fēng)邪外束，閉郁玄府，陽氣蘊結(jié)于內(nèi)，燔灼氣血，發(fā)于膚腠，則見丘疹，刮之見血；玄府郁閉則汗孔開闔失司，故而可見皮損處干燥無汗。病邪痼結(jié)難解，則疾病頑固不愈[21]。

3 治療

銀屑病的治療緊緊圍繞“血”和“風(fēng)”的病機，古今醫(yī)家結(jié)合臨證實踐，總結(jié)出一系列行之有效的治則治法，現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 從“血”論治

正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。根據(jù)銀屑病中血熱、血瘀、血虛之病機，可歸納出涼血、活血、養(yǎng)血三大治療法則[22]。

3.1.1 清熱涼血 銀屑病初起之時多見血熱證，其治法為清熱涼血、解毒消斑[23]。臨床上對于血分有熱之治宜清熱解毒、涼血祛風(fēng)，在用藥上可以選擇生地、丹皮、麻仁、北豆根、玄參、丹參、白芍、苦參等，外用可配合以紅粉膏[24]。而對于血熱為主的病機，由于熱極易致瘀，因而宜選用涼血散瘀之藥[25]。《證治準(zhǔn)繩》即載有以柏葉煎水洗，內(nèi)服蠟礬丸、金銀皂角丸等治療蛇虱之遍身起白疕。

3.1.2 活血化瘀 血瘀型銀屑病通常病程較長，病情反復(fù)，皮損處多有色素沉著，適宜以丹參、當(dāng)歸、三棱、王不留行子、蟬衣粉等活血化瘀，祛風(fēng)潤燥[26]。活血化瘀法的代表方包括消銀湯、平肝活血方、烏梅活血方等，常用藥物包括三棱、莪術(shù)、紅花、乳香、沒藥等；對于氣機不暢或是血虛導(dǎo)致的血瘀，常以行氣活血為主，代表方有冠心蘇合丸、黃芪丹參湯、丹參活血方等，常用黃芪、丹參、赤芍、澤蘭等品[27]。

3.1.3 潤燥養(yǎng)血 對于血燥型的治療總不離養(yǎng)血潤膚[28]，在內(nèi)則養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢，在外則潤澤肌膚[29]?！锻饪拼蟪伞氛J為，白疕乃是血燥不能榮養(yǎng)所致，針對這一病機提出用搜風(fēng)順氣丸、神應(yīng)養(yǎng)真丹加白蛇等治法?！锻饪菩姆ㄒE》亦載有養(yǎng)血之方：“初服防風(fēng)通圣散，次服搜風(fēng)順氣丸，以豬脂、苦杏仁等分共搗，絹包擦之俱效。[13]”

3.2 從“風(fēng)”論治

針對銀屑病具有慢性瘙癢且發(fā)病部位多端、發(fā)作時間不定的特點，基于“風(fēng)盛則癢”的理論，亦有醫(yī)家提出從“風(fēng)”論治的治則治法。其中，以小兒和新患或者關(guān)節(jié)炎型多見的風(fēng)寒型銀屑病，多給予麻黃、桂枝、川烏等祛風(fēng)散寒，養(yǎng)血潤燥；而偏于風(fēng)熱者多伴有血熱，因而常用桑葉、菊花、赤芍等散風(fēng)清熱，涼血潤燥[30]?！锻饪谱C治全書》亦載有：“殺蟲滲濕逐風(fēng)之藥。輕者繡球丸搽之，重者槿皮酒搽之，年久陰頑惡癬，諸治不效者，鮮角膏、五倍膏隨宜敷之。忌動風(fēng)發(fā)物，自無不愈”[31]，用以祛風(fēng)除濕。

3.3 從“毒”論治

銀屑病之病因病機離不開毒邪作祟，其中，毒熱型多見于膿皰型銀屑病和膿皰性紅皮病型銀屑病[32]。在治療上，對于火毒熾盛型宜選用涼血清熱、解毒祛濕之法，方可選用清營湯加減[33]。熱毒不解、煎熬營陰、蘊成瘀毒者，多見于紅皮病型銀屑病，其主要方劑可以選用清瘟敗毒散等以清熱化斑消毒[34]，可酌加莪術(shù)、川芎等活血化瘀之品，增強藥效[35]。另外，在治療毒邪為主的銀屑病過程中，適當(dāng)加入澤蘭、九節(jié)茶可增強解毒祛風(fēng)之效[36]。還有經(jīng)濕熱蘊毒發(fā)展變化而來的脾虛毒戀型，治療上兼顧中虛與余毒、健脾除濕、清熱解毒為法，可用除濕胃苓湯化裁[34]?！锻饪普凇诽岢鐾饪朴纫哉{(diào)理脾胃為要，故而亦有健運脾胃、扶正以驅(qū)邪之法，以期達到清熱解毒之效[37]。

3.4 非藥物療法

對于銀屑病的治療除辨證施治外，中醫(yī)還探索出豐富的非藥物療法。根據(jù)“宛陳則除之”的理論，三棱針放血療法常可用于治療頑癬，而四縫穴位居手三陰、三陽經(jīng)所過之處，點刺放血能夠通暢百脈、調(diào)和臟腑，又具有涼血解毒的功效，因而對于皮損不伴隨關(guān)節(jié)癥狀者，取四縫穴用三棱針點刺放血可改善臨床癥狀[38]。在針刺治療銀屑病方面，因為足太陽膀胱經(jīng)為“諸陽之屬”，督脈為“陽脈之?！?，背俞穴又居督脈兩側(cè)，其經(jīng)氣相交，乃是臟腑之氣輸通出入之處，故而取穴以取足太陽膀胱經(jīng)脈及背部的腧穴為主?！鹅`樞·口問》載曰：“耳者，宗脈之所聚也?！毖芯勘砻鳎掣钪委煼ň哂袥鲅铕鲋π?；因此在患者接受藥物治療的同時，再施以針刺療法，取大椎、肺俞、肝俞、膈俞、足三里等穴位，并配合耳背割治的辦法，對血瘀型銀屑病的皮損狀況改善有明顯的作用[39]。還有于針刺得氣后出針，復(fù)以水罐扣于穴位表面的配合治療法，對銀屑病的治療亦頗有益處[40]。

總而言之，銀屑病的治療還有許多頗具特色的方法，如單方驗方、外用藥、穴位埋線等，現(xiàn)代醫(yī)家頗多發(fā)揮，仍在積極探求之中，這些療法不但補充了古代文獻的不足，也豐富了中醫(yī)學(xué)對于銀屑病的認識，為銀屑病的診療提供了新思路，也給臨床醫(yī)生帶來了多樣化的借鑒和啟迪。