張?zhí)m中西結(jié)合治療橋本氏病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)?

劉 婧，楊 凱，董佳妮，張 蘭△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032)

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本氏病(hashimoto’s Thyroiditis，HT)，其發(fā)病率占甲狀腺疾病的20%～25%[1]，為臨床常見的甲狀腺疾病。研究表明，中國(guó)的發(fā)病率為0.4%～1.5%，多發(fā)于中青年女性，并隨著年齡增大有增高趨勢(shì),且高碘地區(qū)發(fā)病率高[2-4]。HT為導(dǎo)致甲減的最常見原因[5]，每年以5%遞增[6]。

西醫(yī)認(rèn)為HT發(fā)病與自身免疫有關(guān)[7]， 多采用甲狀腺激素替代治療，但療效有限，患者需多次復(fù)查甲功以調(diào)整劑量，甚至須終生服藥，給患者帶來較大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，其副作用和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)極大地制約臨床應(yīng)用，并影響患者的依從性。

中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本文通過對(duì)張?zhí)m教授學(xué)術(shù)思想及治療HT經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為中醫(yī)臨床辨治HT提供參考。

1 探求病因，謹(jǐn)守病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因

HT為西醫(yī)病名，歷代中醫(yī)古籍中尚未見到該病相關(guān)記載，根據(jù)其頸前腫大等臨床特點(diǎn)屬于中醫(yī)“癭病”范疇，癭又稱為癭氣、影袋。

1.1.1 體質(zhì)因素，稟賦不足為患 中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”，肝藏血主疏泄，與經(jīng)孕產(chǎn)乳等生理密切相關(guān)，故癭病多見于女性。后世諸多醫(yī)家認(rèn)為，該病與先天陰虧體質(zhì)密切相關(guān)，陰虛火旺、煉液成痰、日久痰瘀互結(jié)聚于頸而發(fā)為本病。

1.1.2 氣痰瘀血、壅結(jié)頸前而成 明·陳實(shí)功在《外科正宗·癭瘤論》[8]中提到：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出氣、痰、瘀為主要病理因素。肝體陰而用陽(yáng)，本病多發(fā)于中青年女性，女子以肝為先天，肝之陽(yáng)氣常有余，肝之陰血常不足，故易肝氣郁滯，進(jìn)而化生痰瘀壅結(jié)于頸前發(fā)為本病。

1.1.3 喜怒憂思、郁滯不暢而發(fā) 《濟(jì)生方·癭瘤論治》[9]指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉?！爆F(xiàn)代工作生活節(jié)奏快、壓力大易致情志不暢或情緒驟變，導(dǎo)致肝郁進(jìn)而發(fā)為本病。

1.1.4 水土失宜、飲食失調(diào)為因 《諸病源候論》[10]指出：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病。”《雜病源流犀燭·癭瘤》[11]也指出：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女往往生結(jié)囊如癭?！庇醒芯勘砻?，高碘地區(qū)HT發(fā)生率逐漸增加[4]。國(guó)內(nèi)有人針對(duì)江蘇徐州地區(qū)不同碘飲食水平對(duì)外周血甲狀腺抗體的影響進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示高碘飲食組TGAb和TPOAb水平較適碘飲食組顯著升高[12]。以上研究均表明，本病與飲食碘及高碘地域關(guān)系密切。

1.1.5 適度攝碘，避免癭病為要 碘是甲狀腺素合成必需的微量元素，攝入失衡易導(dǎo)致甲狀腺疾病[13]，攝入過量可致HT患者抗甲狀腺球蛋白抗體顯著增加或甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度增加，引起慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、碘性甲狀腺功能亢進(jìn)等多種甲狀腺疾病。

1.2 中醫(yī)病機(jī)

1.2.1 臟腑病機(jī)特點(diǎn) 綜上所述，結(jié)合張?zhí)m的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為HT病位在肝、脾、腎三臟，其中氣、痰、瘀為主要病理因素，三者結(jié)于頸前為主要病機(jī)。以肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、聚濕生痰或肝郁化火、煉液成痰、肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、日久脾腎陽(yáng)虛為主要證型。

1.2.2 經(jīng)脈循行相關(guān) 甲狀腺位于頸前喉結(jié)兩側(cè)，頸前乃任脈之所主，任脈抵達(dá)咽喉，在上至頰部。頸前亦屬督脈之分支，上貫心入喉，任督二脈皆系于肝腎。肝、脾、腎三經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行均經(jīng)過喉部甲狀腺位置?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出: 足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”。三經(jīng)絡(luò)脈從頸部分出，在甲狀腺?gòu)V泛分布、縱橫交錯(cuò),組成甲狀腺之絡(luò)，從而維持甲狀腺正常的結(jié)構(gòu)和功能。

1.2.3 發(fā)病女性為多 甲狀腺的生理與病理與肝脾腎三臟密切相關(guān)，因此該病臨床主要以中年女性多見。女子以肝為先天，因其經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等特殊的生理特點(diǎn)而“數(shù)脫其血”，且肝體陰而用陽(yáng)，因此肝血易不足，肝失條達(dá)則易致肝氣郁結(jié)而發(fā)??；“百病生于氣”，由于患者體質(zhì)不同，由氣滯可進(jìn)而導(dǎo)致血瘀、痰凝、化火傷陰出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，病久可累及脾腎致脾腎陽(yáng)虛。

2 中西醫(yī)治療原則

對(duì)本病治療，張?zhí)m遵循西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的原則，分早中晚三期辨證論治，即結(jié)合西醫(yī)檢查進(jìn)行辨病，再結(jié)合患者癥狀進(jìn)行辨證，臨床根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)常分5型論治。對(duì)HT早期患者采取中醫(yī)辨證施治達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能紊亂的作用；應(yīng)用西藥治療以糾正甲功異常及縮小顯著腫大的甲狀腺為原則；應(yīng)用含碘類中藥與西醫(yī)單純給碘劑的含義不是完全相同的，根據(jù)張?zhí)m經(jīng)驗(yàn)，此類藥用量適宜既可以軟堅(jiān)散結(jié)，還可以起到引經(jīng)的作用，但是過量會(huì)造成對(duì)甲狀腺腺體的破壞。

2.1 生活方式需調(diào)整，飲食情志要調(diào)節(jié)

患者在患病之初對(duì)病情尚不了解，很容易產(chǎn)生緊張、憂慮、消沉、悲傷、煩躁等消極情緒，這些不良情緒極易加重病情，進(jìn)而直接影響治療效果。因此，應(yīng)運(yùn)用中醫(yī)情志療法盡量改善患者消極情緒，這也是治療的重要組成部分。平時(shí)應(yīng)注意避免再次情志刺激，以免雪上加霜?！肚Ы鹨健ば蛘摗穂14]中說：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血?dú)狻！盚T患者一日三餐應(yīng)以高蛋白、高維生素飲食為主，忌食生冷、油膩、飲食過飽，否則易阻滯脾胃，且怒后勿食，食后勿怒，同時(shí)應(yīng)注意低碘飲食。

2.2 整體觀念為核心，補(bǔ)養(yǎng)陰陽(yáng)相結(jié)合

陰和陽(yáng)即對(duì)立又統(tǒng)一，二者互根互用。HT后期患者多出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛之證，且臨床多以腎陽(yáng)虛為主，但若單純應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)藥效果往往不理想。所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”“陰陽(yáng)互根”，故在補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)適當(dāng)加用滋陰補(bǔ)腎之品，使陰陽(yáng)之間互相資生、互相促進(jìn)、助長(zhǎng)，更好地提高補(bǔ)養(yǎng)的效果，臨床收到滿意療效。

2.3 改善癥狀增免疫，結(jié)合甲功調(diào)劑量

無(wú)甲功異常西醫(yī)常給予甘露聚糖肽片、轉(zhuǎn)移因子等增強(qiáng)免疫；若甲狀腺腫大伴壓迫多給予L-T4治療，對(duì)癥治療常用心得安等；若合并甲亢一般不主張抗甲亢藥物治療；合并亞臨床甲減者，TSH在2倍以上需治療，2倍以內(nèi)需評(píng)估危險(xiǎn)因素，老年人、生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童等應(yīng)接受治療；合并臨床甲減者多用干甲狀腺片或L-T4替代治療，從小劑量開始逐步加量。老年或有缺血性心臟病者,以更小劑量起始，緩慢增加劑量，多不采取手術(shù)方式。

3 分期辨證，隨證加減

本病臨床發(fā)病隱匿，早期無(wú)特殊表現(xiàn)。若頸部增粗可表現(xiàn)為咽部不適，局部壓迫感；甲功異常時(shí)可表現(xiàn)出甲亢或甲減癥狀。同時(shí)HT在不同的病程階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)，筆者根據(jù)患者病程長(zhǎng)短及四診信息，并結(jié)合病人的實(shí)驗(yàn)室檢查，將本病分為三期辨證論治。

3.1 早期疏肝理氣，健脾化痰

HT早期以肝氣郁結(jié)或肝郁脾虛為主要證型，可兼痰氣交阻。以頸前不適、胸悶氣短善太息等，或見倦怠乏力、少氣懶言、便溏等臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT3、FT4、TSH多正常(甲功正常期)或單純TSH異常(亞臨床甲亢期、亞臨床甲減期)，TGAb、TP0Ab升高，治以疏肝健脾、理氣化痰。以逍遙散為基礎(chǔ)方加減治療，伴頸前腫大者加夏枯草、浙貝母以化痰軟堅(jiān)，甲功正常伴熱象者可以海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)。

3.2 中期清肝降火，滋陰養(yǎng)心

HT中期以肝火旺盛(甲亢初期)或心肝陰虛(甲亢后期)為主要證型。以心煩易怒、畏熱汗出、食欲亢進(jìn)或心悸氣短、口干口渴、夜寐不佳等為臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT3、FT4升高，TSH下降(甲亢期)。TGAb、TP0Ab升高，多以清肝降火或滋陰養(yǎng)心為主要治法，治療以龍膽瀉肝湯或天王補(bǔ)心丹為基礎(chǔ)方加減(輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，密切觀察甲功)，若見陰傷者加麥冬、天冬等滋陰之品，伴頸前腫大者加夏枯草、浙貝母以化痰軟堅(jiān)。

3.3 晚期溫補(bǔ)脾腎，行氣活血

HT晚期以脾腎陽(yáng)虛(甲減期)為主，可兼痰結(jié)血瘀。以甲狀腺腫大、精神萎靡、面色少華、畏寒肢冷等臨床特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT3、FT4下降，TSH、TGAb、TP0Ab升高，治宜溫補(bǔ)脾腎為主兼行氣化痰、活血軟堅(jiān)法，合并甲減者配合干甲狀腺片、L-T4治療(常用劑量干甲狀腺為20～80 mg，L-T4為25～100 μg),多采用實(shí)脾飲加減治療，可適當(dāng)加三棱、莪術(shù)以活血化瘀。

4 用藥特點(diǎn)

柴胡與香附兩者均有疏肝理氣之功效，柴胡疏肝解郁，通調(diào)氣機(jī)，開郁行氣；香附能行能泄，為疏肝解郁、行氣散結(jié)、活血通經(jīng)之要藥。因本病女性多發(fā)，香附還能調(diào)經(jīng)理血，與柴胡相配伍一理氣一調(diào)血，氣血調(diào)和疾病乃愈。

陳皮與半夏兩藥為治痰名方“二陳湯”的主藥。陳皮能行能降，有行氣健脾、燥濕化痰之功；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔。兩藥配伍，一取陳皮之氣香、行氣健脾，一取半夏燥濕化痰之功，使“氣順而痰消”脾運(yùn)得健。

海藻與昆布兩藥自古以來便是臨床最常用于治療“癭病”的要藥，因兩者都富含碘故能軟堅(jiān)散結(jié)。對(duì)橋本病甲功正常者可辨證選用此兩藥，甲功異常者應(yīng)慎用，長(zhǎng)期服用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)甲功。

三棱與莪術(shù)兩者為破血行氣之常用藥對(duì)，均具有破血祛瘀、行氣消積之功效。三棱長(zhǎng)于破血中之氣，莪術(shù)善于破氣中之血，二藥相輔相成共奏破血祛瘀、行氣消積之功。

5 含碘中藥的使用問題

含碘中藥可分為兩類，一類為富碘中藥，如海藻、昆布等，故甲亢患者不宜用；另一類為適碘中藥，如夏枯草、浙貝母、牡蠣、黃藥子等。富碘中藥可軟堅(jiān)消癭但不能平亢，適碘中藥可消癭與平亢并舉；可酌情選用玄參清熱養(yǎng)陰，浙貝母、牛蒡子清熱化痰散結(jié)，夏枯草瀉火解郁散結(jié)，龍骨、牡蠣軟堅(jiān)等。

6 典型病案

王某某，女，34歲，2016年5月25日初診：主訴頸部不適半年,加重伴顏面浮腫1個(gè)月。癥見顏面及下肢浮腫，伴有周身乏力，畏寒肢冷，便秘，食欲不振，時(shí)有胸悶。舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)。查甲功FT3∶2.62 pmol/L，F(xiàn)T4∶6.61 pmol/L，TSH:224.44 uIU/ml，TGAB:1209.6 IU/ml， TPOAB>2000.00 IU/ml。中醫(yī)診斷癭病(脾腎陽(yáng)虛兼氣郁證)，西醫(yī)診斷橋本病-甲減期，治宜溫補(bǔ)脾腎兼疏肝理氣。方藥：黃芪30 g，熟地20 g，山茱萸20 g，山藥20 g，枸杞子15 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，人參25 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，焦三仙各10 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，香櫞15 g，佛手15 g，10劑水煎服；優(yōu)甲樂每日1片口服，3 d后改為每日1片半口服。2016年6月3日二診：服藥后怕冷乏力癥狀減輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方焦三仙改為15 g，加肉桂10 g，15劑水煎服。2016年6月24日三診：復(fù)查甲功FT3∶4.01 pmol/L，F(xiàn)T4:19.20 pmol/L，TSH:1.070 uIU/ml，TGAB:749.70 IU/ml，TPOAB>1300.00 IU/ml。癥見便秘，余無(wú)不適癥狀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。處方：上方加酒大黃7.5 g，10劑水煎服。2016年7月13日四診：自述無(wú)明顯臨床癥狀。復(fù)查甲功FT3、FT4、TSH 正常，TGAB：58.5 IU/ml，TPOAB：7.05 IU/ml。