試論《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中白芍于女科之用?

穆超超，趙志恒，趙軒竹，李書(shū)寧，崔俊波

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院,天津 301700)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]為醫(yī)家張錫純所撰，書(shū)緝八卷約合115.5萬(wàn)字[2]共34類治病方，累計(jì)使用174味藥物995頻次，其中白芍的使用達(dá)53次居于首位，17首治女科方中有6首白芍入方，其用堪為點(diǎn)睛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》涵蓋了經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜多個(gè)領(lǐng)域，如治療月經(jīng)病的加味麥門冬湯、資生通脈湯、安沖湯和固沖湯，治療產(chǎn)后疾病的和血息風(fēng)湯和滋陰清胃湯等，屢用屢驗(yàn)，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。本文試從功效、用量初步引述，進(jìn)而以經(jīng)、產(chǎn)兩患分析白芍在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》中的應(yīng)用，述其涯略，以為拋磚引玉。

1 論白芍之名

張錫純喜用白芍，認(rèn)為白芍療效優(yōu)于赤芍，而白芍以杭州出產(chǎn)者為最佳，調(diào)和氣血之力為最優(yōu)，此為書(shū)中“杭白芍”“杭芍”別稱的由來(lái)。張錫純用藥時(shí)喜用并善用生藥，認(rèn)為原質(zhì)使用能直存其性，避免炮制方法或操作不當(dāng)引起藥性的減弱，臨床通常能達(dá)到意想不到的效果，杭白芍亦是如此。所以本文認(rèn)為，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，生杭芍即為白芍。

2 論白芍之功

于宋以前，諸多本草類書(shū)籍多以“芍藥”通稱白、赤二者。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“芍藥，味苦平……利小便，益氣。[3]119”于宋之后，對(duì)于白、赤二者的功效與使用則多分而論述。如《藥鑒》：“其用有赤白之異，赤者瀉熱，白者補(bǔ)虛。[4]”張錫純對(duì)中藥材的使用之法通變于本草，又借鑒諸家之言，首糅西方醫(yī)學(xué)于其中，故對(duì)本草的使用可謂承上出新，其對(duì)白芍的注解與應(yīng)用不僅僅局限于“補(bǔ)虛”，更能“退熱除煩”，甚至奉其為“陰虛有熱小便不利之要藥”，道其“味苦微酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩……為其味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁”。張錫純添加了白芍不同于前人的使用原因，補(bǔ)充了白芍的功效，后文詳述。

3 論白芍之量

張錫純用白芍一兩至六兩不等，全書(shū)53方中，白芍以不同的用量滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)氣益肺、補(bǔ)而不膩、清熱利尿、收斂納氣、收斂止血、斂汗攝精、潛陽(yáng)斂火等[5]，獨(dú)到的用量決定了白芍不同的作用。張錫純深諳此理，以其雖為補(bǔ)益之品，卻同樣身具瀉實(shí)之效。“輕用則補(bǔ)，重用則瀉”[6]，書(shū)中以白芍六兩治療陰虛小便不利，二兩治療春季溫病益氣止瀉利。其用量根據(jù)病癥的不同而有所差別，《治女科方》同樣以此為度。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》經(jīng)產(chǎn)二病中，加味麥門冬湯、資生通脈湯、安沖湯、固沖湯、和血息風(fēng)湯和滋陰清胃湯，白芍用量分別為三錢、一兩、三錢、四錢、二錢、四錢，用量均取“輕”，用意即為“補(bǔ)”。以此可見(jiàn)，張錫純應(yīng)用白芍治療女科經(jīng)、產(chǎn)二患時(shí)，多取白芍補(bǔ)益之效。

4 論女科之用白芍

4.1 月經(jīng)病

月經(jīng)病被列為婦科病之首[7]。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)以后，歷代醫(yī)家多以任脈論女科疾患，惟張錫純首重沖脈，詳論沖氣上逆、沖脈虛寒、沖脈滑脫、沖脈瘀阻等證，提出“郁者理之，虛者補(bǔ)之，風(fēng)襲者祛之，濕盛者滲之，氣化不固者固攝之，陰陽(yáng)偏勝者調(diào)劑之”的治療大法，治療月經(jīng)病也多取白芍“虛者補(bǔ)之”之意。

4.1.1 經(jīng)行吐衄 經(jīng)行吐衄又稱倒經(jīng)、逆經(jīng)?！度f(wàn)病回春·調(diào)經(jīng)》有言：“錯(cuò)經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上，氣之亂也”，比較明確地指出該病因火、因熱、肝氣上逆導(dǎo)致的氣逆血亂。而上逆之氣于張錫純則認(rèn)為是“沖中之氣”，并言“沖中之氣既上干，沖中之血自隨之上逆，此倒經(jīng)所由來(lái)也”，所以從治療沖脈著手，以可清肝火、疏肝氣、降氣逆、涼血熱的藥物互相配伍，必效如桴鼓。生白芍、麥冬、黨參、清半夏、生山藥、丹參、甘草、生桃仁、大棗組方，“用此方治倒經(jīng)大抵皆效，而間有不效者，以其兼他證也”。麥門冬湯原用于大補(bǔ)中氣，方中白芍、丹參、桃仁相配伍，以開(kāi)通中氣下行之路，為逆行之氣的下行鋪墊準(zhǔn)備；半夏一味降胃安沖，氣安宅固，沖中之血自不能上逆；且此方中白芍效專入肝，直接能入肝生血，瀉肝火熱，諸致病因素得以解決，倒經(jīng)自愈。

4.1.2 閉經(jīng) 《內(nèi)經(jīng)》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，在女子為不月?！毙闹魃?，脾主思，人若不得隱曲、神思郁結(jié)則胃腑酸汁必然減少，飲食不得化、氣血不得生則為閉經(jīng)?！疤撜哐a(bǔ)而通之，實(shí)者瀉而通之，虛實(shí)夾雜者當(dāng)補(bǔ)中有通，瀉中有養(yǎng)”，特別是虛者因血?？仗?、源斷無(wú)血可瀉者，更加不可妄用瀉法，當(dāng)先補(bǔ)益，補(bǔ)中兼通，氣血恢復(fù)之后沖脈充盈，則經(jīng)自行。張錫純深諳《內(nèi)經(jīng)》之理，治閉經(jīng)因于飲食減少、血枯少者注重脾胃功能的恢復(fù)，以生白芍、炒白術(shù)、生山藥、生雞內(nèi)金、龍眼肉、山萸肉、枸杞、玄參、桃仁、紅花、甘草組成資生通脈湯，循補(bǔ)中兼通之法。血虛者必多灼熱，白芍配玄參大清虛熱；又血虛者必肝腎虧虛，以山萸肉、枸杞滋補(bǔ)；山藥、龍眼肉滋胃之陰，俾其酸汁多生；雞內(nèi)金原多含酸汁，同時(shí)能運(yùn)化諸多補(bǔ)藥之力，使補(bǔ)而不滯；甘草能大補(bǔ)脾胃，同時(shí)與山萸肉相配可酸甘化陰。此方切中病因，健運(yùn)脾胃，恢復(fù)生化，又加以滋補(bǔ)，沖脈血海能迅速補(bǔ)充，則月事得復(fù)。本文認(rèn)為，白芍于此方甚為三點(diǎn)妙用，一為除陰虛燥熱，二為入肝生血、滋補(bǔ)肝陰，三為益膽汁生胃酸助消化，此三點(diǎn)最終作用于血海，沖脈盈虧循期，則女子月事往復(fù)。

4.1.3 經(jīng)期延長(zhǎng) 經(jīng)期延長(zhǎng)多因氣虛、血熱或血瘀，多以固沖止血調(diào)經(jīng)為大法，隨證通變。張錫純以生白芍、炒白術(shù)、生黃耆、生龍骨、生牡蠣、生地黃、海螵蛸、茜草、川續(xù)斷組方安沖湯，功效卓越，并被諸多醫(yī)家推崇。有學(xué)者研究認(rèn)為，安沖湯能促進(jìn)子宮內(nèi)膜和血管的恢復(fù)與再生[8]，并通過(guò)降低子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量而糾正紊亂的下丘腦-垂體-卵巢軸[9]，從而使經(jīng)期恢復(fù)規(guī)律。書(shū)中言：“彼但知茜草、螵蛸能通經(jīng)血，而未見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》用此二藥雀卵為丸，鮑魚(yú)湯送下，治傷肝之病，時(shí)時(shí)前后血也……不知二藥大能固澀下焦，為治崩之主藥也”。由是觀之，方中茜草合螵蛸同用可活血亦能止血，使瘀血活而化之，使出血之處恢復(fù)正常；生白芍、炒白術(shù)配生黃芪大補(bǔ)脾胃中氣，氣足則攝血于經(jīng)，沖任堅(jiān)固，且生黃芪補(bǔ)氣的同時(shí)兼有宣通之力，使補(bǔ)而不滯；生龍骨配生牡蠣實(shí)為收斂固澀之良品，大奏止血之功；生白芍、生地黃和茜草均有涼血之效，三者同用可大補(bǔ)陰血之虧耗，諸藥合用封固滋填，故本文認(rèn)為白芍于此主要取益氣、涼血、活血之效。

4.1.4 崩中 崩中的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，張錫純治崩中重點(diǎn)為安固沖任二脈：“女子血崩,因腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，所以固沖湯以重用山萸肉大補(bǔ)肝腎、收斂固澀、維系沖脈，以龍骨合牡蠣煅用大行收澀止血之功，再配白芍、白術(shù)、黃芪、海螵蛸、茜草、棕櫚炭、五倍子，共集塞源、澄流二者于一方，同時(shí)大量補(bǔ)氣與收斂藥物佐以涼血止血之品，尚能止血不留瘀[10]，以達(dá)治崩的效果。氣血相依，黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助中焦氣化進(jìn)而固攝下焦。白芍于此方之用有三：其入肝生血，可由源頭補(bǔ)給沖脈血海；其除血痹、破堅(jiān)積，能散瘀滯之血；其性酸苦，能斂陰、清熱。于崩中常見(jiàn)的虛瘀熱3種病因而言，白芍均有針對(duì)。

4.2 產(chǎn)后病

“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。張錫純于治女科方中載兩方治三病，1劑和血息風(fēng)湯治產(chǎn)后受風(fēng)發(fā)搐，1劑滋陰清胃湯治產(chǎn)后溫病、陽(yáng)明腑實(shí)、表里俱熱者。本文認(rèn)為此二病前者為病痙，后者溫病為郁冒，陽(yáng)明腑實(shí)與表里俱熱發(fā)為大便難下。

4.2.1 產(chǎn)后痙病 產(chǎn)后痙病多因產(chǎn)后血虛、汗出過(guò)多、風(fēng)邪乘虛侵入而致。張錫純秉承《內(nèi)經(jīng)》之要，認(rèn)為“蓋補(bǔ)正氣，即所以逐邪氣，而血活者，風(fēng)又自去也”，所以其在治療產(chǎn)后痙病時(shí)以補(bǔ)助氣血為主。又說(shuō)“肝氣膽火，挾敗血上沖以瘀塞經(jīng)絡(luò)，而其氣火相并上沖不已，兼能妨礙神經(jīng)，是以昏然后挺而四肢作抽掣也”，認(rèn)為痙病的發(fā)生除氣血虧空外，還因肝氣盛膽火旺，所以其在治痙病時(shí)兼以清肝膽火，同樣值得借鑒。和血息風(fēng)湯以當(dāng)歸、生黃芪、阿膠、防風(fēng)、荊芥、川芎、生白芍、紅花、桃仁組方，實(shí)為當(dāng)歸補(bǔ)血湯和四物湯化裁而成，可滋陰，可養(yǎng)血，可榮養(yǎng)筋脈，并能清除經(jīng)絡(luò)中阻塞瘀血，恢復(fù)氣血通道，使氣血得暢。本文以為該方之妙用全于白芍，因其“味苦多酸，性涼多液，善滋陰養(yǎng)血”，故能補(bǔ)助氣血；因其“除血痹，破堅(jiān)積”，故能活血化瘀，兼顧婦人新產(chǎn)后“多虛多瘀”的特殊生理狀態(tài)；因其“味酸，故能入肝以生肝血；為其味苦，故能入膽而益膽汁”，故能柔肝息風(fēng)，同時(shí)清肝熱膽火。白芍于此方中，對(duì)產(chǎn)后痙病的諸多病因均能顧護(hù)周全，實(shí)為點(diǎn)睛之藥。

4.2.2 產(chǎn)后發(fā)熱 產(chǎn)后發(fā)熱的病機(jī)可概括為陰血驟虛，陽(yáng)易浮散；瘀血內(nèi)阻、敗血為患，元?dú)馓撊?、易感外邪。張錫純深諳其理，同時(shí)重視婦女產(chǎn)后多虛多瘀的生理特點(diǎn)，以滋陰清胃湯治療產(chǎn)后溫病、陽(yáng)明腑實(shí)、表里俱熱者，顧護(hù)周全。滋陰清胃湯以玄參、當(dāng)歸、生白芍、甘草、茅根組方，于諸多醫(yī)家而言，多未敢用石膏、玄參等寒涼之品治療產(chǎn)后病。張錫純?cè)诶^承的基礎(chǔ)上大膽開(kāi)新，并批“產(chǎn)后忌用寒涼，而溫?zé)崛腙?yáng)明府后，又必用寒涼方解，因此醫(yī)者恒多束手”。玄參于此方之用其性雖寒，但《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主腹中寒熱積聚，女子產(chǎn)乳余疾”[3]122。茅根之效，《本經(jīng)》言：“主勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便”[3]129，兩者同用清熱之時(shí)兼顧祛瘀補(bǔ)虛之效，白芍于此方可補(bǔ)陰虛固陽(yáng)根，能祛瘀血通內(nèi)阻，亦以壯元?dú)舛a(bǔ)虛弱。

5 結(jié)語(yǔ)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》中白芍的高頻使用，建立在張錫純對(duì)其藥性和藥效的充分理解之上，其深諳女性生理特點(diǎn)及女科疾病的發(fā)病機(jī)理，圍繞沖脈以肝腎脾胃入徑，輕用白芍取其補(bǔ)益之功，巧妙配伍共奏諸多功效，使白芍在治療女科疾病時(shí)不可或缺，且其“助中氣下行”和“助酸汁化食”2種功效均為張錫純首提，我們于臨證之時(shí)應(yīng)予以重視，試完善后服務(wù)于臨床。除白芍之外，張錫純?cè)谥兴幉牡氖褂梅矫嬗兄T多開(kāi)創(chuàng)之舉，如大膽以玄參、石膏等寒涼之品治療產(chǎn)后熱病，以滋陰清胃湯治療產(chǎn)后痙病等諸多精妙，而目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)系統(tǒng)的研究與報(bào)告，甚為遺憾。張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》能成為后世的津梁之書(shū)，必然有很多值得學(xué)習(xí)與借鑒之處，希望本文可拋磚引玉，大家繼以發(fā)掘。