針灸治療雷諾病的優(yōu)勢及機制探析?

周夢圓，駱政杰，胡軒銘，陳朝明△

(1. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京 210001)

雷諾病(Raynaud)為肢端動脈陣發(fā)性痙攣，多由遇冷或情緒等應激誘發(fā)，以肢端皮膚呈間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[1]。雷諾現(xiàn)象多由結締組織病或其他風濕類疾病等繼發(fā)產生[2]，亦稱雷諾綜合征。近年來，針灸在風濕免疫病中運用廣泛，接受程度高，臨床發(fā)現(xiàn)針灸治療雷諾病有較好的療效。筆者通過推測針灸治療本病的作用機制，以期對臨床及基礎研究的深入開展提供思路與參考。

1 病因病機

雷諾病的發(fā)病機制尚不明確，有證據(jù)表明指端、皮膚血管中α-2腎上腺素能反應的增加與其相關[3-4]。雷諾病屬于中醫(yī)學“寒厥”“寒痹”“脈痹”等范疇，多由先天不足、陽氣虧虛、氣血乏源而致營衛(wèi)虛弱、經脈失濡，以及風寒邪氣入侵而疾馳所致。正如《素問·厥論篇》：“陽氣衰于下，則為寒厥……寒厥何失而然也……陽氣衰不能滲營其經絡，陽氣日損，陰氣獨在，故手足為之寒也?！薄鹅`樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚。”《儒門事親》:“營氣者……注之于脈，化而為血，以營四末”，皆說明陽氣充實，營衛(wèi)充盛，方可溫分肉、營氣血而御外邪。

由于不同人群診斷方法以及地理環(huán)境等因素各不相同，本病的患病率存在顯著差異性，即范圍波動在4%～15%之間[5], 其中80%～90%為原發(fā)性雷諾病[6]，女性略高于男性。而在我國，南北地域及氣候差異較大，患病率北方明顯高于南方。目前西醫(yī)治療本病以藥物為主，如鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑、硝酸甘油等舒張血管平滑肌，或注射肉毒桿菌毒素阻斷運動神經和肌肉之間信息傳導，若患者出現(xiàn)嚴重活動性潰瘍，內皮素受體拮抗劑舒張局部血管也可發(fā)揮一定作用，還可以交感神經切斷術阻斷神經信息的傳導[7]。但藥物及侵入性治療費用高，易產生耐藥性以及術后頻作等副作用，給患者帶來的痛苦不容忽視。

2 針灸治療的優(yōu)勢及可能機制

近年來，針灸在風濕免疫病中運用廣泛，臨床療效較好，接受程度較高。針刺、艾灸、點穴剌激局部穴位具有散寒助陽、行氣活血、溫通經絡、調和營衛(wèi)之功，增強機體抵御外邪的能力。針灸雖在調節(jié)血管、神經、免疫功能紊亂方面體現(xiàn)了優(yōu)勢，但目前其治療雷諾病的作用機制仍不甚明晰。筆者通過研究近10年的國內外文獻，推測其作用機制具體闡釋如下。

2.1 抑制交感神經興奮，平衡自主神經功能

交感神經既為內臟運動神經，又屬于自主神經系統(tǒng)，分布遍及頭頸部、胸腔臟器和周身的血管、腺體等。交感、副交感神經參與調節(jié)各臟器的生理活動，正是二者之間的相互協(xié)調、制約，給機體內外環(huán)境的動態(tài)平衡及生命活動的正常運行提供了至關重要的條件[8]。Thayer J F等[9]認為，自主神經功能紊亂與諸多疾病相關。研究表明，血管周圍的自主、感覺神經和血管內皮細胞、平滑肌等參與了血管的舒縮調節(jié)，其中胸交感神經過度興奮可能是引起本病的主要原因[10]。而雷諾病表現(xiàn)正為交感神經的過度興奮，患者遇冷或情緒緊張時肢端(指、趾)血管收縮出現(xiàn)“蒼白-青紫-潮紅-正?！敝芷谛宰兓抑顺０閯⊥?。

《素問·舉痛論篇》：“寒氣入經而稽遲……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！睂嵞诵皩?，虛即正虛，故病邪入侵必有正虛之處[11]。本病多為本虛標實，營衛(wèi)虛衰為本，寒邪侵犯、氣血阻滯為標?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸氨叵任鍎?，疏其血氣，令其調達，而致和平。”故治療當以針灸交通陰陽，補虛瀉實，調和氣血。機體遇冷后，交感神經興奮，靜脈壁中平滑肌細胞的α2-腎上腺素能受體被激活，使局部血管過度收縮而致痙攣、疼痛。而針刺可通過多種通路及神經遞質刺激中樞、外周神經系統(tǒng)，抑制興奮的交感神經，協(xié)調自主神經的功能，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12-13]。因此，針刺效應可影響中樞、外周、皮膚交感通路的信號傳導，調節(jié)交感神經的緊張性，進而平衡自主神經系統(tǒng)，恢復機體至正常功能狀態(tài)[14]。生理狀態(tài)下，交感神經參與針刺信號的介導、整合和表達；病理狀態(tài)下，不同針刺“劑量”調整著交感神經電活動及其誘導的生物效應，平衡交感、迷走神經的功能，從而使機體回歸穩(wěn)態(tài)[15]。

針灸治療雷諾病是通過刺激信號上傳通路而激活中樞神經系統(tǒng)，大腦中樞神經進行高端信息整合后，調節(jié)最后交感傳出運動通路(final common sympatheti motor paths)[16]，抑制腦中樞的交感神經節(jié)前神經元及傳出纖維的傳導沖動，從而使其支配的內臟、皮膚、肌肉的血管由收縮轉向舒張。同時激活內分泌及體液網絡，通過信息反饋傳輸?shù)剿闹d攣的血管，使血管舒張，組織充血再灌注，血液流速加快，痙攣狀態(tài)解除，疼痛癥狀減輕。

2.2 改善微循環(huán)，增加血流量

雷諾病患者肢端毛細血管、小動脈多迂曲不暢或不規(guī)則，末端血液循環(huán)障礙，血流量低，遇冷或情緒刺激后誘發(fā)動脈痙攣，末梢循環(huán)障礙加重?！吨T病源候論》：“夫厥者，逆也……若陽氣衰于下，則為寒厥?！比梭w陽氣衰微，血脈凝滯，循行于肢體的氣血乏源，寒邪乘虛侵犯，發(fā)為厥逆。

針灸可改善微循環(huán)，增加肢體循環(huán)血流量，通過影響神經、內分泌系統(tǒng)激發(fā)循環(huán)網絡。趙淑華等[17]研究發(fā)現(xiàn)，針刺血?？筛纳埔谎趸?NO)、內皮素的參數(shù)水平，客觀上證實了血海穴具有活血化瘀、改善微循環(huán)之功。張棟[18]等針刺內關穴后發(fā)現(xiàn)，大小魚際和指端血液流速加快、流量增大，電針外關和曲池后，掌側、指端血液流量和流速亦明顯改善，而不針刺組血流狀況未明顯改變。張蕊等[19]發(fā)現(xiàn)，艾灸大椎與神闕可明顯擴張微動脈管徑，加速血液流動，認為艾灸特定穴位能產生足夠的刺激量，對改善局部微循環(huán)效佳。另外，不同于非經脈部位，經脈在改善組織的能量代謝及血液循環(huán)等方面亦有顯效[20-21]。陳銘[22]等通過觀察大腸經穴位點與非穴位點針刺后相關組織的氧分壓及局部血流灌注量的變化，發(fā)現(xiàn)電針能使沿經組織的微循環(huán)血流灌注量稍增高，提高組織對血氧的利用率，加速機體能量代謝，從而改善人體的生理功能。

因此，針灸作用于經絡腧穴能調節(jié)雷諾病患者相應組織的微循環(huán)，改善痙攣血管及周圍組織血流量，使血流速度加快、微血管管徑擴張、血流形態(tài)改變等。生理狀態(tài)下，針灸可維持和調整機體達到最佳的微循環(huán)狀態(tài)。病理狀態(tài)下，針灸能調節(jié)微循環(huán)功能障礙，使機體趨于穩(wěn)態(tài)[23]。

2.3 調節(jié)血管內皮的舒縮功能

研究發(fā)現(xiàn)[24]，當雷諾病患者的血管張力平衡紊亂時，血管內皮產生過度的內皮素-1(ET-1)和內皮生長因子，而NO作為血管舒張的主要介質，因生物利用度降低或分泌減少，最終引起外周血管內皮功能障礙，誘發(fā)血管異常收縮。NO、ET-1、內皮生長因子是血管內皮細胞合成不可或缺的血管活性物質，NO擁有舒張血管、阻遏血小板黏附和凝集的功能，ET-1則具有較強的收縮血管、凝集血小板的作用。生理情況下二者相對動態(tài)平衡，共同維系血管舒縮狀態(tài)，而病理狀態(tài)下，二者動態(tài)平衡被破壞，致血管劇烈收縮、內皮損傷。NO和ET-1如人體內2種對立的精微物質，一陰一陽，二者對立制約卻又相互協(xié)調，共同調節(jié)著機體血管的舒縮狀態(tài)，即陰平陽秘。當陰陽平衡被打破，則致陰陽失衡、邪氣入侵的病理狀態(tài)。

雷諾病患者多因寒邪侵襲，而致“血脈凝泣”“不通則痛”，故治療上，取穴以陽明經、督脈等氣血充盛的經穴為主，而達溫陽通脈、散寒消滯、調暢氣血之功。針灸具有調節(jié)NO、ET-1等血管活性物質，改善血管內皮的舒縮之功。Ye X等[25]觀察不同溫度艾灸作用于42例高脂血癥患者的足三里、神闕穴時，發(fā)現(xiàn)艾灸在45 ℃相比38 ℃時可顯著降低ET-1、ET-1/NO值，提示前者對調節(jié)血脂和保護血管內皮功能更優(yōu)。Huo Z J等[26]運用電針刺激自發(fā)性高血壓大鼠的百會、足三里穴，發(fā)現(xiàn)內皮細胞NO分泌增加，心肌的循環(huán)血量增多，進而促進主動脈重構。亦有研究證實，針刺動脈血管內皮細胞功能受損的高血壓患者的足三里、內關穴，可以改善患者的內皮依賴性血管舒張[27]。Yang J J等[28]發(fā)現(xiàn)，艾灸可明顯降低寒濕瘀阻型原發(fā)性痛經患者血漿ET-1水平，提示隔姜灸緩解子宮血管的痙攣，可能與其降低ET-1水平和提高血清NO含量密切相關。肺動脈高壓(PH)的特征是肺動脈壓升高，肺血管重構和右心室肥大，主要因內皮功能障礙。Pan P等[29]發(fā)現(xiàn)，通過電針大鼠肺俞、心俞穴，可防止缺氧誘導的PH，或與電針調節(jié)內皮源性血管收縮劑與擴張劑的平衡相關。

諸多研究表明，針灸可調節(jié)NO、ET-1兩者的平衡關系，改善血管內皮舒縮狀態(tài)，而雷諾病患者的血管內皮功能障礙，又與NO、ET-1密切相關，故推測針灸調節(jié)血管異常收縮、痙攣是通過改善血管內皮的舒縮功能實現(xiàn)的。

2.4 提高機體免疫功能，調節(jié)炎癥細胞因子

雷諾病與炎癥、機體免疫功能密切相關。Mueller M等發(fā)現(xiàn)，C反應蛋白、纖維蛋白原和血紅蛋白濃度與無結締組織病的早期雷諾現(xiàn)象患者的全因死亡率相關，推測炎癥反應影響鐵代謝，抑制紅細胞生成，而致其免疫低下、預后不良[30]。其次，炎癥細胞因子可誘導內皮功能障礙，而抗炎治療通?？筛纳苾绕すδ躘31-33]。內皮細胞微?？芍苯诱T發(fā)內皮細胞應激損傷而產生炎癥、凝血，增加血管緊張性[34]。因此，炎癥既可引起機體免疫功能低下，又可造成血管內皮功能受損。

通過針灸調節(jié)雷諾病患者的免疫功能，加快炎癥細胞因子的代謝，調節(jié)對冷刺激的主觀感覺閾值，減少疼痛[35-36]，修復損傷的內皮細胞，最終使血管恢復到正常的生理狀態(tài)?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！薄督饏T要略》：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，均說明外邪入侵，皆由本氣虧虛，強調正氣的防御作用。故“正氣存內，邪不可干”，治當扶正祛邪，使正氣充盛則衛(wèi)外之力強盛，以達驅散虛邪的目的。既往研究證實，針灸可促使機體產生特異性或非特異性免疫應答，有效調節(jié)免疫細胞、分子的功能[37]。同時，針灸在預防及治療變態(tài)反應性疾病、感染性疾病、炎癥、腫瘤性疾病等方面的作用不容忽視[38-40]。針灸對機體免疫細胞(包括淋巴細胞、外周血白細胞、單核巨噬細胞、NK細胞等)的數(shù)目、活性及功能等均有不同程度的調節(jié)作用[39]。因此，通過針灸提升雷諾病患者機體免疫力，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，消除炎癥細胞因子，調節(jié)人體內環(huán)境，改善血管舒縮功能，是中醫(yī)學“扶正祛邪”之道在現(xiàn)代醫(yī)學中的重要體現(xiàn)。

3 結語

目前中醫(yī)藥對于雷諾病的研究較少，治療方法較為局限，且作用機制尚不明確。本文結合針灸的作用機制與雷諾病的主要病因，推測針灸治療雷諾病是通過調控交感神經興奮、改善肢體微循環(huán)、增加血流量、調節(jié)血管內皮舒縮功能、提高機體免疫力、調節(jié)炎癥細胞因子等途徑，為臨床開展針灸治療雷諾病提供理論參考，利于針灸循證醫(yī)學的發(fā)展。

人體神經、內分泌、循環(huán)、免疫系統(tǒng)之間相互協(xié)調與影響，從而對機體的免疫功能產生綜合、整體和反饋的調節(jié)作用，由此構成了一張神經-內分泌-循環(huán)-免疫的調節(jié)網絡。但針灸作用的靶點，如何啟動調節(jié)作用及通過哪些信號傳導通路發(fā)揮作用等問題均有待進一步的基礎研究挖掘。

據(jù)文獻研究可知，針灸治療本病多為經驗、個案，缺乏大樣本、多中心的臨床觀察試驗類及基礎研究類文獻，證據(jù)等級相對較低。有鑒于此，為推動相關研究的發(fā)展，深入探討針灸治療本病的機制，可從以下方向進行完善。進行大樣本、多中心、隨機對照試驗，科學地評價針灸對雷諾病的臨床療效。分析點穴、針刺、溫灸等不同操作或同一操作不同刺激量對患者肢端血流量、流速的影響及療效的差異性。通過臨床試驗、動物實驗剖析針灸治療的生物學機制：從神經、內分泌、循環(huán)、免疫等領域深入研究，借助免疫學、神經生物學、血液流變學等先進手段對其進行深入研究，結合動物實驗從針刺調節(jié)心率變異性角度，分析針刺對患者自主神經功能的調節(jié)作用，將已有成果、已得結論進行有機整合，從單因素到多因素，以點帶面地歸納總結針灸治療本病的網絡式作用機制。