先秦兩漢時期對不寐病因病機的認識?

沈子涵，王仁和，張欄譯，楊宇峰，石 巖△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110847； 2. 青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266011)

不寐[1]又稱失眠[2]，是一種以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的臨床常見疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學中失眠的形成原因較多，可由環(huán)境、精神、藥物等多種因素引發(fā)，在治療中并無太多有效方法。而中醫(yī)學則認為，不寐多因外邪內(nèi)侵、情志過極、飲食不節(jié)、氣血虧虛、失治誤治等因素導致陰陽失調(diào)、陽不入陰而發(fā)病[3]，治療以調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽為基本原則。其病名[4]首先見于《詩經(jīng)》[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)[6]中強調(diào)營衛(wèi)二氣是整個睡眠發(fā)生機制的中心環(huán)節(jié)，睡眠的發(fā)生是人體與自然界日夜節(jié)律相呼應的體現(xiàn)，若營衛(wèi)失和、陰陽不循常度、陽不入陰則發(fā)生不寐，所以“營衛(wèi)失和，陽不入陰”是發(fā)生“不寐”的總機理。在本時期，眾醫(yī)家常將“不寐”作為其他疾病的伴隨癥狀，而后世醫(yī)家流派繁多，眾說紛紜，對其發(fā)生機理缺乏系統(tǒng)化、理論化的描述，筆者將對本時期眾醫(yī)家對不寐病因病機的認識進行總結(jié)歸納。

1 臟腑失調(diào)

1.1 外邪內(nèi)侵 心神不安

外界邪氣侵入人體，可導致衛(wèi)氣奮起以抵邪，致衛(wèi)氣不循常道、陽不入陰、神氣浮越而致臥不寧。正如《靈樞·淫邪發(fā)夢》所云：“邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢?！倍飧行皻庵校瑹嵝白钜字滦纳癫粚?。《素問·太陰陽明論篇》中提到：“故犯賊風虛邪者，陽受之……陽受之則入六腑，入六腑則身熱不時臥，上為喘呼?！蓖飧行皻馊肜锘療?，邪熱燔灼，累及陽明，陽明熱盛則神明受擾，神不安舍以致不寐?！端貑枴嵴撈分校骸皞眨柮魇苤?，陽明主肉，其脈挾鼻絡于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也?！北径握f明傷寒熱化后，陽明火熱侵襲口鼻，使目赤腫痛，為一派心火亢盛之象，火性炎上，內(nèi)迫心包，叨擾神明而致不寐。

1.2 飲食不節(jié)， 脾胃失和

胃主通降，其氣亦下行。古人云“胃不和則臥不安”之語，源自《素問·逆調(diào)論篇》：“岐伯曰: 不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰: 胃不和則臥不安，此之謂也”。意為胃之道乃通降之道，其人飲食不節(jié)、過食肥甘，可致脾失健運、脾胃失和，胃的通降功能發(fā)生異常，陽明經(jīng)氣機紊亂而發(fā)為不寐。與此同時，華佗在《中藏經(jīng)》[7]中“論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十七”就論述了胃熱導致不寐的證候：“熱則面赤如醉人，四肢不收持，不得安臥，語狂目亂，便硬者是也?！盵7]

又如《內(nèi)經(jīng)》所言，人之寤寐規(guī)律是營衛(wèi)之氣相互協(xié)調(diào)、循行有度的結(jié)果。脾為后天之本，氣血生化之源，營氣、衛(wèi)氣均來源于脾胃運化所產(chǎn)生的水谷精微，故脾胃功能的正常是化生營衛(wèi)的基礎。正如《靈樞·五味》所說: “谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行，營衛(wèi)之道?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈?“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之?！逼⒅魃?，胃主降，不良的飲食和作息習慣會傷及陰液，陰液不足胃之通降失和，陽明胃經(jīng)之氣不降反升，陽不得入陰，導致陰陽失衡進而出現(xiàn)寤寐失常。由此可見，“脾胃和”才能使“營衛(wèi)之行不失其?！?，養(yǎng)胃陰、降胃氣，使升降出入之道通暢，陰陽得以交會則寐自成。

1.3 情志過極， 肝郁氣滯

肝藏魂，肝的生理功能異?？梢l(fā)魂魄不安，從而導致多夢易醒，夜寐難安。肝主調(diào)暢氣機，喜條達而惡抑郁，肝失條達則魂不歸肝發(fā)為不寐。由此可見，情志異常對機體生理活動的影響，就在于其干擾了正常的氣血運行?！端貑枴づe宿論篇》云：“百病生于氣?！鼻橹具^極，肝失疏泄則氣血運行失常，肝的生發(fā)疏泄功能是衛(wèi)氣正常循行過程中從陰出陽的重要條件之一[8]，與不寐的發(fā)生發(fā)展密切相關。肝的疏泄功能異常則會引發(fā)肝氣郁結(jié)，進而氣郁化火?！端貑枴ご虩崞分赋觯骸案螣岵≌撸”阆赛S，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，說明肝火亢盛則內(nèi)擾肝魂，上擾心神，導致神魂不得安寧而發(fā)為不寐。《素問·痹論篇》:“肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為飲如懷”，則指出肝脈的氣血運行失常，導致外邪易內(nèi)舍于肝，致使肝痹之病形成，出現(xiàn)不寐癥狀。而《素問·大奇論篇》:“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便?！蓖瑯又赋銮橹静粫场⒏螝庥艚Y(jié)易引起睡眠障礙。

1.4 氣虛血少， 臟腑失養(yǎng)

腎為先天之本，主藏精，精可化氣又可生血，腎精是化生氣血的重要來源，是人體生命活動的物質(zhì)基礎。神的活動也是人體諸多生命活動的表現(xiàn)之一，神的功能發(fā)揮需要精氣血的滋養(yǎng)，精氣血是神得以化生的物質(zhì)基礎，精氣血衰少則神無所依，導致不寐的發(fā)生。精氣血還是人體正氣的重要組成部分，精氣血不足則正氣不足，臟腑功能衰弱，心神失養(yǎng)，引發(fā)不寐。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言:“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！崩夏耆撕途貌√摀p之人腎精不足，氣血虛弱易造成衛(wèi)氣內(nèi)伐，不出于陰，引起營衛(wèi)失和現(xiàn)象，進而出現(xiàn)寤寐失常。

2 陰邪內(nèi)停 阻遏經(jīng)絡

古人很早就認識到寒邪、痰濕內(nèi)停、水氣為病等陰邪是不寐發(fā)生的重要病機。如《中藏經(jīng)》“論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四”提到了水氣致心痹而不寐：“又心有水氣則痹，氣滯，身腫，不得臥，煩而躁，其陰腫也。[7]”

同時，《素問·生氣通天論篇》有云:“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”，明確提出寒邪可以導致不寐，機體感受寒邪，衛(wèi)陽達于肌表與寒邪抗爭，陽氣不能達內(nèi)則神氣浮越，陽不入陰，故起居失常，不能正常入睡。而《素問·水熱穴論》則言:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者，水氣之所留也?！彼∫鸬乃疂裰畾馔跈C體內(nèi)，會阻礙陰陽的交通，進而影響睡眠。《靈樞·大惑論》更是提到“厥氣客于五臟六腑……不得入于陰，陽虛故目不瞑”；《靈樞·淫邪發(fā)夢》云:“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”，指出各種外邪客于人體臟腑，均可導致經(jīng)絡受阻，陰陽之氣不居其位，不相順接，從而引發(fā)不寐多夢。

3 失治誤治

本時期的古籍中，不僅提到了外感內(nèi)傷和不良習慣造成的不寐，更有對失治誤治造成不寐的記載?！秱摗返?6條梔子豉湯證云：“發(fā)汗吐下后，心煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之”，提出由于太陽病失治、誤治，導致熱郁胸隔，上擾心神，會引發(fā)不得眠的癥狀?！秱摗返?8條大青龍湯方所述“一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。”指出太陽病誤用汗法，病人汗出過多而出現(xiàn)陽氣虛衰甚則亡陽證候，出現(xiàn)煩躁不得眠的癥狀。《傷寒論》第86條云：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”，指出亡血者不可用汗法，若誤用將導致陰血虧虛、血不養(yǎng)心，進而導致不得眠。而《素問·診要經(jīng)終論篇》則提到不當刺法可造成不寐：“春夏秋冬，各有所刺，法其所在……冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見?！倍铋]藏而春令生發(fā)，冬季當刺腎、膀胱之俞穴與經(jīng)絡。若刺不法時，如冬刺肝膽之經(jīng)穴，氣則泄而不藏，病既不愈且肝氣受損，魂不得安故不能安眠。

4 他病所致

《內(nèi)經(jīng)》中有很多對其他疾病繼發(fā)不能平臥，進而引起不寐的論述。如《素問·評熱病論篇》曰：“不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也……諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也?！贝颂帯罢取奔雌脚P之意，腎臟疾病導致不能主水，水氣上逆凌心迫肺，平臥則水逆癥狀更加明顯，驚悸咳甚，導致無法平臥?！端貑枴庋ㄕ撈罚骸氨撑c心相控而痛……背胸邪系陰陽左右，如此其病前后痛澀，胸脅痛而不得息，不得臥”，提到心臟疾病導致胸背相引而痛，故臥不得安穩(wěn)。又如《素問·病能論篇》云：“人之不得偃臥者何也……肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥，論在《奇恒陰陽》中?！毙皻馊肭郑紫确阜?，邪氣盛則實，故肺脈大，邪盛于肺，肺氣壅滯，肺失宣肅則氣逆而喘，平臥則氣促加重，因此不能平臥進而引發(fā)不寐。張仲景在《金匱要略》[9]中，雖未對失眠進行系統(tǒng)論述，但可從張仲景所論述的諸多疾病中尋找到睡眠障礙的記載及相關內(nèi)容，有如內(nèi)科中的百合病“欲臥不能臥”、虛勞病“虛煩不得眠”、黃疸病“躁不得睡”、外科中的水氣病“暮躁不得眠”“不得臥，煩而躁”、婦科中的狐惑病“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”等病癥，皆為他病引發(fā)機體功能失調(diào)，進而導致不寐發(fā)生[10]?！吨胁亟?jīng)》中同樣有華佗對他病引發(fā)不寐的觀點，如“論腳弱狀候不同第四十二”曰:“又腳氣之病傳于心腎，則十死不治。入心，則恍惚忘謬，嘔吐，食不入，眠不安寧，口眼不定，左手寸口脈乍大乍小、乍有乍無是也?！盵7]華佗在其臟腑辨證第二十四篇云：“心者，五臟之尊號，帝王之稱也”[7]，這與《內(nèi)經(jīng)》中“心者，君主之官也，神明出焉”頗為一致，腳氣之病入心，心神不寧，神明易亂則致不寐。

綜上，先秦兩漢時期，不寐病證的記錄多偏描述，部分證候可幫助分析病機、指導治療。隨著對疾病認識的不斷深入，不寐在《內(nèi)經(jīng)》中被稱為“目不暝”“不得臥”“不得眠”等，其中關于不寐的認知和論治分布于《靈樞·營衛(wèi)生會》《素問·逆調(diào)論篇》和《素問·病能論篇》等20余篇中[11]。《傷寒論》中對于不寐病證的認識，將《內(nèi)經(jīng)》中營衛(wèi)、陰陽的理論與臨床實踐緊密結(jié)合，使之進一步深化。同時，《金匱要略》中對于臨床雜病中出現(xiàn)的不寐病證，已有較為深刻的認識，與《傷寒論》中關于此類病證的論述互為羽翼，對后世不寐病證的辨治產(chǎn)生了極大影響[12]。而《中藏經(jīng)》將不寐發(fā)病原因分別歸結(jié)為五臟之氣紊亂以及六腑的病變，不同于《內(nèi)經(jīng)》中的營衛(wèi)、陰陽睡眠理論。通過梳理可以總結(jié)出不寐的病因，即外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不暢、失治誤治或他病所致等因素，導致臟腑失調(diào)或經(jīng)絡遏阻，使營衛(wèi)失和、陽不入陰[13]進而引發(fā)不寐。這些關于不寐的論述，在當今臨床研究中仍有著深刻的指導意義，值得后世醫(yī)家借鑒使用。