暫停呼吸法對(duì)支氣管封堵導(dǎo)管應(yīng)用于單肺通氣時(shí)肺萎陷的影響

嚴(yán)柯，俞盛輝，施夢(mèng)夢(mèng)

支氣管封堵導(dǎo)管（BB）通過氣囊阻塞單側(cè)支氣管能夠獲得和雙腔支氣管導(dǎo)管同樣滿意的肺隔離效果，并且具有插管容易、定位簡(jiǎn)單及有效管腔大的特點(diǎn)。但是，BB的內(nèi)徑較細(xì)，獲得完全肺萎陷需耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，肺萎陷質(zhì)量不佳，限制了 BB在臨床上的使用[1-2]。單肺通氣（OLV）前脫開呼吸回路并暫停機(jī)械通氣可加速肺萎陷，但未有系統(tǒng)性的臨床試驗(yàn)對(duì)此方法進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。本研究擬觀察應(yīng)用BB實(shí)施OLV前，使用呼吸暫停法對(duì)肺萎陷時(shí)間和肺萎陷質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧波市鄞州人民醫(yī)院2017年1－12月因自發(fā)性氣胸?cái)M擇期行胸腔鏡下單側(cè)肺大泡修補(bǔ)術(shù)患者70例。隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（單肺通氣前暫停呼吸）和B組（常規(guī)行單肺通氣），各35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病史、胸科手術(shù)史、既往嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病（肺氣腫、哮喘、COPD）及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2者。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2 方法 患者禁食禁飲。入室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。靜脈予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 g/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨2mg/kg麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管（男8.0mm，女7.5mm），接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末正氣壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O≈0.98 kPa），F(xiàn)iO240%。經(jīng)氣管導(dǎo)管插入BB導(dǎo)管（Coopdech管，日本），在纖維支氣管鏡直視下將封堵氣囊置入目標(biāo)支氣管側(cè)。側(cè)臥位后常規(guī)再次行纖支鏡檢查，防止移位。術(shù)中以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

OLV時(shí)，B組常規(guī)給BB導(dǎo)管氣囊充氣，并以纖支鏡再次確認(rèn)氣囊位置。A組于OLV前，關(guān)閉新鮮氣體流量，APL閥門完全開放，麻醉機(jī)轉(zhuǎn)至手控模式，停止呼吸持續(xù)60 s，隨后BB導(dǎo)管氣囊充氣并確認(rèn)氣囊位置后開啟機(jī)械通氣。OLV時(shí)，調(diào)整呼吸參數(shù)（潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO2100%）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄OLV開始后3、6及9min時(shí)的肺萎陷質(zhì)量評(píng)分（0～10分，0分為無肺萎陷，10分為完全肺萎陷）；記錄開始OLV至胸膜打開所消耗的時(shí)間，開始OLV至完全肺萎陷所消耗的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 A組男32例，女3例；年齡（21.8±3.7）歲，身高（174.4±4.0）cm，體 質(zhì) 量（63.5±3.2）kg，手 術(shù) 時(shí) 間（62.8±12.3）min，麻醉時(shí)間（95.6±11.4）min。B組男 31例，女4例；年齡（20.8±3.3）歲，身高（175.1±4.3）cm，體質(zhì)量（62.2±3.2）kg，手術(shù)時(shí)間（64.8±14.3）min，麻醉時(shí)間（98.4±13.2）min。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 肺萎陷情況 兩組在開始OLV后3、6及9 min時(shí)肺萎陷評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組從開始OLV到完全肺萎陷的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組從開始OLV到胸膜切開的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

3 討論

目前，實(shí)施肺隔離和OLV的技術(shù)手段主要是雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）和支氣管封堵導(dǎo)管。由于更大的外徑、遠(yuǎn)端曲率和更大的剛硬度，應(yīng)用DLT可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如插管困難、喉嚨痛、聲音沙啞和氣道水腫[3-5]。相比DLT，BB導(dǎo)管則具有對(duì)氣道損傷小、更大的通氣管腔及術(shù)后無需更換單腔氣管導(dǎo)管等優(yōu)勢(shì)。因此，近年來麻醉醫(yī)生傾向于選擇BB導(dǎo)管實(shí)施OLV。但是，由于BB導(dǎo)管的內(nèi)徑較小（1.4～2.0mm），導(dǎo)致了獲得完全肺萎陷的時(shí)間顯著長(zhǎng)于DLT[1,6]。臨床實(shí)踐提示，OLV前暫停呼吸并維持?jǐn)?shù)分鐘可加速肺萎陷。本文結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用BB導(dǎo)管實(shí)施OLV前呼吸暫停60s顯著提高肺萎陷質(zhì)量，并且有效縮短完全肺萎陷的時(shí)間。推測(cè)其機(jī)制是：實(shí)施OLV前暫停機(jī)械通氣，使得肺組織自然萎陷，肺泡內(nèi)氣體經(jīng)暢通的氣道自然排出從而達(dá)到加速萎陷的作用。關(guān)于呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間，先前研究中有不同的選擇（15～60 s），本文參照的研究采用60 s的呼吸暫停[7]。然而，增加呼吸暫停時(shí)間是否能夠進(jìn)一步改善肺萎陷質(zhì)量和縮短肺萎陷時(shí)間，以及更長(zhǎng)的呼吸暫停是否伴隨低氧血癥和高碳酸血癥仍需進(jìn)一步研究。

本研究選擇胸腔鏡手術(shù)（VATS）作為研究對(duì)象，而未納入開胸手術(shù)患者。因?yàn)榕c傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS需要更好的胸腔內(nèi)操作視野，這就對(duì)單肺通氣時(shí)肺萎陷質(zhì)量提出了更高的要求[8]。并且，當(dāng)肺萎陷不佳時(shí)，VATS無法通過擠壓肺臟來加速排氣，呼吸暫停法加速肺萎陷的有效性對(duì)VATS更具臨床意義。先前研究中，對(duì)完全肺萎陷耗時(shí)的計(jì)時(shí)起始點(diǎn)有不同的選擇，包括以胸膜打開即刻開始計(jì)時(shí)或以單肺通氣開始的時(shí)間點(diǎn)作為計(jì)時(shí)起始[1，9]。本研究選擇以單肺通氣開始的時(shí)間點(diǎn)作為計(jì)時(shí)起始，并且同時(shí)記錄了單肺通氣開始至胸膜打開的時(shí)間，以排除外科醫(yī)生打開胸膜操作時(shí)間上的差異。

表1 兩組肺萎陷情況