英夫利昔單抗治療川崎病的進展

王博玉，王穎

（1.河北大學附屬醫(yī)院 兒科，河北 保定 071030；2.首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院心內科，北京 100045）

川崎?。↘awasaki disease,KD）發(fā)病機制中存在明顯的免疫激活，因此臨床逐漸開始用生物制劑治療該病。本文主要針對英夫利昔單抗（Infliximab,IFX）在KD，特別是難治性川崎?。╮efractory Kawasaki disease,rKD）中的應用進行綜述。

1 KD 概述及其發(fā)病機制

KD 又稱黏膜皮膚淋巴結綜合征，是一種主要發(fā)生在5 歲以下小兒的急性發(fā)熱出疹性疾??；患兒發(fā)病時伴全身性血管炎，屬自身免疫性血管炎綜合征[1]。該病由日本學者川崎富作于1967年首先報道，我國自20 世紀70年代中期首次報道。男女性別比例為1.5∶1.0，全年均可發(fā)病，以冬春季居多[2]。

KD 的主要危害是心血管并發(fā)癥，包括冠狀動脈損害（coronary artery lesions,CAL）、心臟病變和末梢動脈病變，其中以CAL 最常見[1]。美國心臟協(xié)會制定的KD診斷指南，指出未經治療的患兒15%～25%會發(fā)生冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm,CAA）或冠狀動脈擴張（coronary artery dilation,CAD），從而引起心肌梗死、缺血性心臟病或猝死。急性期發(fā)病10 d 內接受靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）治療，特別是發(fā)病5 ～7 d 內應用IVIG 治療，該風險可降低至5%。KD 已經超過風濕熱，成為兒童獲得性心臟病的主要原因。急性期KD 的治療旨在減少冠狀動脈壁炎癥，預防冠狀動脈血栓形成，而發(fā)生CAA 患者的治療主要旨在預防心肌缺血或梗死[3]。

近期的流行病學調查顯示，KD 的發(fā)病率逐年遞增，特別是rKD，美國的調查數(shù)據(jù)顯示，rKD 大概占所有KD 的10%～15%[4]。rKD 被定義為第一次給予大劑量IVIG（即2 g/kg）輸注后36 h，出現(xiàn)持續(xù)或反復發(fā)熱（體溫≥38.0℃或100.4 F）[5]。也有文獻稱之為丙種球蛋白抵抗性KD。之所以界定36 h 是因為研究顯示IVIG 輸注期間或輸注后36 h 之內出現(xiàn)發(fā)熱，可能是由藥物反應導致[6]。有文獻報道，給予IVIG 治療的患兒有10%～20%會出現(xiàn)IVIG 抵抗[7]。

目前KD 的確切病因尚不清楚，可能與感染、免疫失調和多種血管活性因子釋放有關。大量研究表明，本病在急性期存在明顯的系統(tǒng)性免疫激活，此過程在發(fā)病機制上起重要作用。急性期外周血CD14+單核/巨噬細胞活化，CD14+和CD23+單核/巨噬細胞計數(shù)增加，CD4+T 細胞計數(shù)增加，CD4+T 細胞表面CD40 配體表達升高、CD8 減少，CD4/CD8 比值增加。此種改變在病程3 ～5 周最明顯，至8 周恢復正常。CD4/CD8 比值升高，使得機體免疫系統(tǒng)處于活化狀態(tài)，CD4 中Th1 分泌的細胞因子增多，Th1/Th2 比例失衡，活化T 細胞分泌高濃度的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細胞介素-1（Interleukin,IL-1）、IL-6、IL-8、干 擾 素-γ（Interferon,INF-γ）、血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）。該細胞因子均可誘導內皮細胞表達和產生新抗原，TNF-α 所誘導的冠狀動脈內皮細胞中細胞核因子-κB（nuclear factor,NFκB）活化，增加E-選擇素等某些黏附分子及基質金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase 9,MMP-9）等的表達。病理研究證實，KD 急性CAA 的基本改變?yōu)檠軆饶訂魏思毎?、內皮細胞降解和彈性層破壞，而血管彈性層的破壞與局部MMP-9/基質金屬蛋白酶抑制物-1（matrix metalloproteinase inhibitors 1,TIMP-1）比例持續(xù)失衡及MMP-9 活性過高有關。因而推測KD 的發(fā)病機制可能是機體抗原呈遞細胞與一種或多種已知或未知微生物結合后激活T 淋巴細胞，通過單一抗原或超抗原機制，分泌TNF-α 等細胞因子，與單核/巨噬細胞等免疫細胞、血管內皮細胞等細胞膜的TNF 受體結合，使細胞漿中的NF-κB 復合體活化，進入細胞核促進NF-κB 依賴的基因轉錄，從而產生大量細胞因子、化學因子、細胞黏附因子、MMP 等，造成血管炎及CAA 形成[8]。

2 IFX 治療KD 的機制

臨床研究中也已發(fā)現(xiàn)KD 患者外周血中的TNF-α水平升高[9]。TNF-α 是重要的炎癥因子和促炎因子，可以由血單核、巨噬細胞、內皮細胞等多種類型的細胞產生，在KD 的發(fā)病中發(fā)揮著關鍵作用。TNF-α介導單核、巨噬細胞對TNF-α 的進一步釋放，從而達到自身循環(huán)擴大的效應；TNF-α 可與干擾素-γ協(xié)同參與其他免疫細胞在炎癥局部的活化和募集；TNF-α 可通過增加細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附分子-1、E 選擇素等黏附分子的表達介導內皮細胞活化；TNF-α 可以上調趨化因子如主要固有蛋白-1α 和調節(jié)激活正常T 細胞表達和分泌因子等的表達，加強和協(xié)調白細胞與內皮細胞的相互作用，導致血管內皮細胞的活化[10]。

鑒于TNF-α 在KD 的發(fā)病中具有重要作用，近些年開始在治療KD 時給予抗TNF-α 治療。TNF-α 通過與靶細胞膜受體結合發(fā)揮作用，因此對于TNF-α 的拮抗可以通過TNF-α 抗體或可溶性受體2 個水平實現(xiàn)[10]。到目前為止，美國FDA 已批準3種可阻斷TNF-α 的抗體類藥物：嵌合抗體IFX、受體Fc 融合蛋白依那西普（Etanercept）和人源化抗體阿達木單抗（Adalimumab）[11]。其中最常用的就是IFX。有研究顯示IFX 可下調活化的單核細胞，并使調節(jié)性T細胞上調至正常范圍。因此，IFX 有助于減輕KD 炎癥的過程[12]。WEISS 等首先報道在丙種球蛋白和激素均抵抗的病例中應用IFX[13]。之后在美國、英國、韓國等國家也都開始應用，近些年我國也有中心開始使用IFX 治療KD 的研究。

IFX 是一種小鼠-人嵌合單克隆抗體，它是利用基因工程技術將鼠抗人TNF-α 特異性抗體的V 區(qū)（25%）與人IgG1a 鏈的C 區(qū)結合而產生的（75%）。IFX 主要通過3 種形式發(fā)揮作用：①中和可溶性TNF-α 以防止細胞因子與其受體結合；②與細胞表面表達的膜相關TNF-α 結合，并通過補體依賴性細胞毒性和抗體依賴性細胞介導的細胞毒性起作用； ③解離受體結合的TNF-α，從而抑制TNF-α 產生細胞的活化并抑制包括IL-1 和IL-6 在內的細胞因子的產生[14]。

3 IFX 應用的有效性

韓國SONG 等[15]回顧性收集16 例應用IFX 的rKD 病例，在IFX 治療時，患兒已持續(xù)或間歇性發(fā)熱6 ～ 40 d。該研究中IFX 的用量為5.0 ～6.6mg/（kg·d），僅輸用1 次。13 例患者在用藥后12 h 內退熱；其中 2 例伴有關節(jié)癥狀，這2 例患兒接受IFX 治療12h 內關節(jié)癥狀得到緩解。14 例患兒應用IFX 后C 反應蛋白下降。IFX 治療前有15 例患兒有CAL，其中3 例為短暫的輕度CAD，9 例為CAA；治療后4 例患兒的冠狀動脈恢復正常，3 例存在持續(xù)輕度CAD，2 例存在持續(xù)性CAA。

日本的一項針對274 家機構的大規(guī)模調查，分析接受IFX 治療的434 例KD 患者[16]?；颊甙l(fā)病年齡中位數(shù)為33 個月，其中15.2%為1 歲以下。開始給予IFX 的中位數(shù)時間為9 d。275 例患者（63.4%）中，IFX作為第3 線治療藥物；106 例患者（24.4%）中，IFX作為第4 線治療藥物。IFX 的使用劑量為5 mg/kg，也只輸注1 次。接受IFX 治療后，363 例患者（83.6%）在2 d 內體溫降至正常，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和C 反應蛋白水平下降。給予IFX 之前，132 例患者（30.4%）已經出現(xiàn)CAL；其中100 例（75.8%）在應用IFX 后CAL 得到改善。在輸注IFX 之前沒有CAL的患者中，只有31 例患者（10.3%）在IFX 后新發(fā)生CAL。這提示IFX 是治療rKD 的有效方法。

日本的MORI 等[17]在31 例患兒中開展一項臨床Ⅲ期試驗，該患者在接受初始丙種球蛋白治療后仍有持續(xù)發(fā)熱。一組接受單次劑量為5mg/kg 的IFX，另一組接受單日劑量為2 g/kg 的IVIG。初步評估治療48h內的退熱率，再次評估治療56d 內的安全性。IFX 組48h 內退熱率為76.7%，高于IVIG 組（37.0%）；而且IFX 組總體退熱時間短于IVIG 組（P=0.0072）。治療21d 內，冠狀動脈病變發(fā)生在IFX 和IVIG 治療組分別為1 例（6.3%）和3 例（20.0%）。IFX 組未發(fā)生嚴重的不良事件，IVIG 組觀察到1 例嚴重不良事件。因此，研究者認為IFX 可以提高患者48 h 內退熱率，并縮短退熱時間；而且與丙種球蛋白比較，患者的耐受性良好。

在一項兩中心聯(lián)合的回顧性分析中，研究者比較rKD 患者的發(fā)熱和冠狀動脈寬度變化。結果發(fā)現(xiàn)與IVIG 組比較，IFX 組發(fā)熱天數(shù)較少；多變量分析顯示，IFX 組發(fā)熱天數(shù)減少1.2d（P=0.033）；而且接受IFX治療的患者住院時間較短。患者在診斷后隨訪6 周，發(fā)現(xiàn)IFX 治療組與IVIG 治療組的冠狀動脈寬度無差異；而且兩組患者的不良事件發(fā)生率比較無差異。因而，研究者認為與使用大劑量IVIG 比較，rKD 患者用IFX 治療可以縮短發(fā)熱時間和住院時間，但不會改善冠狀動脈結局和不良事件[18]。

來自美國的一項Ⅲ期隨機雙盲安慰劑對照研究，選取了196 例符合美國心臟病協(xié)會標準的KD 患者，發(fā)熱3 ～10d。參與者按等比例隨機分配到2 個治療組，試驗組給予IFX 5mg/kg，對照組給予生理鹽水 5ml/kg。比較兩組患者應用IVIG 后36h～7d 仍有發(fā)熱且體溫超過38℃的差異。與對照組比較，試驗組發(fā)熱天數(shù)更少、血沉下降更快、左前降支Z 值下降更多[19]。

日本的NAGATOMO 等[20]近期進行一項急性期KD中應用IFX 的研究，他們從3 所大專院校選取971 例連續(xù)KD 患者，其中包含49 例（5%）CAA 患者。試驗組27 例接受IFX 治療，對照組22 例未接受IFX 治療。比較各組之間CAA 的持久率。IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率分別為24%、24%和24%；而非IFX 治療組分別為67%、52%和33%，組間差異有統(tǒng)計學意義。IFX 治療組及非IFX 治療組的CAA 持續(xù)時間中位數(shù)分別為1.1 和4.6年。具有中或者大型的CAA患者，IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率均為33%；而非IFX 治療組CAA 的2、4 及6年累積持續(xù)率分別為77%、51%和48%，組間差異有統(tǒng)計學意義。多變量Logistic 回歸分析表明Z-值最大值和對IFX 的反應是獨立相關的。因此，IFX 對接受IVIG 治療的KD患者的早期CAA 有效。

國內學者近些年也在進行IFX 治療KD 的研究。中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，選取2013年1月—2017年 10月在該院診斷的88 例IVIG 初治無效KD 患兒，其中22 例接受IFX 治療（IFX 組），66 例患兒接受第2次IVIG 治療（IVIG 復治組）。發(fā)現(xiàn)IFX 組平均持續(xù)發(fā)熱時間[（16.8±2.9）h]短于IVIG 復治組[（56.3±8.6）h]，不同時間點退熱率均高于IVIG 復治組。治療后第10天，IFX 組1 例患兒出現(xiàn)CAL，治療后第56 天恢復正常；IVIG 復治組9 例出現(xiàn)CAL，治療后第56 天病變仍存在[21]。

即使有多項研究顯示IFX 對rKD 是有效，仍有一部分患者應用IFX 后病情無改善。針對該類患者，也有研究者進行相關研究，部分學者采用血漿置換作為下一步解救措施，并發(fā)現(xiàn)有一定效果[14，22-24]。

MORI 等[22]進行有關IFX 的開放性試驗，該研究選擇20 例符合KD 診斷但應用IVIG 后炎癥仍未控制的患兒。在病程10 d 內給予IFX 5mg/kg+100ml 生理鹽水靜點1 次，若仍無反應，就予血漿置換解救治療。IFX 輸注48h 后進行評估，30d 后行超聲心動圖檢查，觀察到患兒體溫改善、炎癥標志物下降和未發(fā)生CAL的比例。輸注24h 內，18 例患者發(fā)熱迅速減輕，3d內其他癥狀逐漸改善；同時這18 例患兒的白細胞計數(shù)及C 反應蛋白在2 ～3d 內也迅速下降。其他2 例患者對IFX 無效，仍有持續(xù)發(fā)熱，給予血漿置換后癥狀得到改善。治療30d 隨訪心臟彩超，僅有1 例出現(xiàn)CAL；但該患兒1年后行心導管檢查，發(fā)現(xiàn)CAL 完全消退。全部20 例患兒未出現(xiàn)過敏、心力衰竭、嚴重感染性疾病或肺結核等不良反應。

SONODA 等[14]選取76 例IVIG 抵抗的患兒，給予IFX 治療，其中70 例僅接受了IFX 輸注，有6 例對IFX 治療無效的患兒進一步接受血漿置換，治療后發(fā)熱等臨床癥狀逐漸消失，實驗室檢查結果顯示病情逐漸改善。在治療過程中未發(fā)生危及生命的不良事件。但有12 例發(fā)生CAL，3 例在發(fā)病1 個月內形成CAA。隨訪到最后，所有冠狀動脈損傷都得到抑制或逆轉。

EBATO 團隊[24]針對rKD 的治療方案是，一線治療采用靜脈注射甲基強的松龍（30mg/kg，2h，1 劑）+ IVIG（2g/kg，24h）治療。對一線治療抵抗的患者接受額外IVIG 治療作為二線治療。對二線治療耐藥的患者接受IFX 治療，若無效則進行血漿置換。結果發(fā)現(xiàn)一線治療有效率為81.6%，二線治療有效率為69.2%。在三線治療中，共3 例患者接受IFX 治療，1 名患者接受血漿置換治療。另外，在診斷時有18 例患者發(fā)生CAL，其中13 例患者在分別在病程1 個月、6 例患者在病程6 個月發(fā)生冠狀動脈擴張；所有患者均未發(fā)生CAA。因此，該團隊認為上述治療策略是有效的。

那么是否有一些指標可以預測IFX 治療效果不佳？針對該問題，日本進行另一項研究，該研究在29例rKD 中進行，發(fā)現(xiàn)治療前IFX 無應答者粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,GCSF）和可溶性腫瘤壞死因子α 受體1（soluble tumor necrosis factor αreceptor,sTNFR1）高于IFX 應答者。IFX 治療后24～96h 監(jiān)測細胞因子變化，發(fā)現(xiàn)IFX 應答者G-CSF 和sTNFR1 降至正常范圍，而IFX 非應答者雖大大下降、但無法降至正常。而且與健康對照組比較，治療前IFX 應答組及IFX 非應答組兩種細胞因子均增高。因此，研究者推測G-CSF 和sTNFR1 可能是IFX 治療效果不佳的預測指標[25]。

4 IFX 應用的安全性

IFX是嵌合抗體，最常見的不良反應為過敏反應[14]。此外還可以引起感染、血細胞減少、脫髓鞘疾病、類狼瘡綜合征、銀屑病、充血性心力衰竭及自身免疫性肝炎等[26]。研究顯示IFX 有可能增加結核病和肝炎的風險；在患有慢性心力衰竭的成年患者中，IFX 給藥可能加重心力衰竭，射血分數(shù)在50%或更低的情況下，不應給予輸注；兒童KD 急性期，IFX 給藥的心血管風險仍不清楚，應謹慎注入[14]。由于KD 是一種急性疾病，IFX 僅給藥1 次，因此與上述風險的關聯(lián)尚不確定[14]。

在SONG 等[15]的研究中，16 例應用IFX 的患兒僅有1 例在治療期間出現(xiàn)急性肝炎，4 個月后出現(xiàn)結石性膽囊炎。MASUDA 等[16]的調查中也發(fā)現(xiàn)，在69例患者（15.9%）中觀察到80 種不良反應；然而，嚴重的副作用很少且可逆。中國人民解放軍海軍總醫(yī)院研究顯示，IVIG 復治組1 例患兒出現(xiàn)嚴重不良反應（治療后3 周KD 復發(fā)）；IFX 組患兒便秘發(fā)生率低于IVIG 復治組，治療期間無一例患兒發(fā)生支氣管炎；IVIG 復治組8 例患兒發(fā)生支氣管炎；兩組患兒其他不良反應發(fā)生率無差異[21]?？傮w來說目前研究報道的IFX 副作用相對較少。

綜上所述，IFX 可以作為治療rKD 的一個重要選擇，其安全性及有效性在國外已經得到了研究支持，但在國內尚缺乏大數(shù)據(jù)研究，這也是今后研究的一個重點。