以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建探析

艾燕 鄧杰 李靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶 400016)

在“健康中國”的國家戰(zhàn)略影響下，我國人口老齡化不斷加深的現(xiàn)狀迫使居民養(yǎng)老成為亟待解決的問題。根據(jù)《2015年中國統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，截止到2014年年末，我國70歲以上的老年人口約8 693萬人，占老年人總數(shù)的63%，相對于2013年增加約294萬人次，與此同時，我國70歲以上老年人獨居人數(shù)也顯著增加，目前70歲以上老年人獨居人數(shù)已超過該年齡段中高齡老年人總數(shù)的10%，截止到2020年，我國65歲以上的老年人將達(dá)到1.67億人〔1〕。老年人口的增長帶來了諸多的問題，主要問題為養(yǎng)老與醫(yī)療兩個方面。老年人自理能力的減弱造成養(yǎng)老問題亟待解決；實施30余年的獨生子女政策所導(dǎo)致的家庭成員照護(hù)缺失及傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化導(dǎo)致了老年人的家庭護(hù)理與照護(hù)問題凸顯〔2〕。目前，尋求合適的養(yǎng)老服務(wù)體系是解決我國在短時間內(nèi)由家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老轉(zhuǎn)型過度的保障，構(gòu)建科學(xué)完善的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系對滿足我國不斷增長的社會養(yǎng)老服務(wù)需求具有重要意義。本文以縣級醫(yī)院為核心構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系開展討論，為居民養(yǎng)老服務(wù)提出新的發(fā)展路徑。

1 我國社區(qū)養(yǎng)老需求狀況

我國目前社區(qū)養(yǎng)老的需求主要集中在3個方面：醫(yī)療護(hù)理、生活照料與精神慰藉，最為急需的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)分別為上門保健、老年服務(wù)熱線與上門做家務(wù)〔3〕。因此，我國目前開展的社區(qū)養(yǎng)老工作均和社區(qū)老人的需求基本一致，通常在開展對社區(qū)老人日常生活服務(wù)的同時重視開展社區(qū)老人的精神慰藉服務(wù)。目前我國社會養(yǎng)老服務(wù)處于初級階段，存在服務(wù)供給嚴(yán)重不足等一系列問題，主要包括：養(yǎng)老床位缺口較大、康復(fù)理療或精神慰藉等服務(wù)專業(yè)性不足、服務(wù)不完善、社會優(yōu)惠政策落實不利等。因此，構(gòu)建科學(xué)的養(yǎng)老體系成為我國養(yǎng)老的焦點問題。目前我國的社會養(yǎng)老模式主要包括家庭養(yǎng)老模式和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式兩種，但就實際情況看，兩種養(yǎng)老模式均存在一定的缺陷，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的智能化和數(shù)量存在的局限性難以滿足養(yǎng)老服務(wù)的需求，且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療護(hù)理人員和相關(guān)服務(wù)，有些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然設(shè)立有醫(yī)務(wù)室，但因沒有和周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂就診合同，難以報銷入住老年人的醫(yī)療費用；子女過少、空巢老人與留守老人增多等問題導(dǎo)致的家庭功能的弱化導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能逐漸衰退〔4，5〕。

2 國內(nèi)外社區(qū)養(yǎng)老(服務(wù)體系)現(xiàn)狀

《中國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告(2014)》〔6〕顯示，我國老年人口在2050年將達(dá)到4.8億人次，約占全球老年人口的1/4，成為世界上老年人口增長速度最快、數(shù)量最多的國家。多年來，我國實施的社會養(yǎng)老服務(wù)體系一直以構(gòu)建“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系為目標(biāo)。我國多年來實施的社會養(yǎng)老服務(wù)體系中，社區(qū)雖然發(fā)揮了家庭和機(jī)構(gòu)之間的紐帶作用，彌補(bǔ)了社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源的不足和家庭養(yǎng)老功能的弱化，但是社區(qū)養(yǎng)老仍然存在政府資金投入不足、管理責(zé)任不明確、服務(wù)項目供給不足、專業(yè)人員缺乏、老年社會參與機(jī)制不健全等不足，影響了社區(qū)養(yǎng)老發(fā)揮的社會作用。作為世界上老齡人口增長速度和中國相似的國家，澳大利亞在社會養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面起步較早，且具有豐富的經(jīng)驗，該國家的養(yǎng)老方式主要包括社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，其中居家式社區(qū)養(yǎng)老在澳大利亞最受歡迎且發(fā)展最為成熟〔7〕。在過去的幾十年中，西方國家一直提供的社區(qū)照護(hù)僅局限于由家庭、鄰里、朋友等非正式網(wǎng)絡(luò)所提供的社區(qū)照顧，引起社會福利學(xué)者與社會工作者的強(qiáng)烈反對〔8，9〕。

3 以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建

對于我國老年群體的分層目前沒有系統(tǒng)的理論標(biāo)準(zhǔn)，通常以老年人經(jīng)濟(jì)能力、年齡、自理能力與其從事職業(yè)作為分層依據(jù)。從經(jīng)濟(jì)角度可將社區(qū)老年人分為富裕、小康、溫飽、貧困4個階層；從年齡方面可將社區(qū)老年人分為低齡、中齡、高齡3個階層；從自理能力方面可分為完全自理、半自理、不能自理3個階層；根據(jù)社區(qū)老人從事的職業(yè)將社區(qū)老年人劃分為干部、知識分子與工人3個階層；綜合上述階層劃分，城市老年群體根據(jù)其不同的特點和需求分為長期照顧的老人、工人階層老人、知識分子階層老人與老干部階層老人。但對于多層次化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系相關(guān)的研究目前還較為罕見。

3.1區(qū)縣級醫(yī)院為核心的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建探析 以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系主要功能為醫(yī)療照護(hù)和精神慰藉：(1)區(qū)縣級醫(yī)院根據(jù)社區(qū)居民個人及家庭成員健康資料建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺，實現(xiàn)區(qū)縣級醫(yī)院、社區(qū)與居民的參與共建，必要時開展遠(yuǎn)程家庭護(hù)理指導(dǎo)與慢性病診療服務(wù)。(2)針對社區(qū)老年服務(wù)體系的需求由區(qū)縣級醫(yī)院配備護(hù)理人員、?？漆t(yī)師、公共營養(yǎng)師、生命健康管理師、心理健康管理師和運動康復(fù)師等多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊。(3)以區(qū)縣級醫(yī)院為核心為社區(qū)老年人員開辟綠色通道，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，方便社區(qū)老年人與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家溝通。(4)由區(qū)縣級醫(yī)院專家?guī)椭鐓^(qū)培訓(xùn)養(yǎng)老服務(wù)人員，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)等渠道提升社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員的職業(yè)技能與業(yè)務(wù)素養(yǎng)。(5)由區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員向社區(qū)老年服務(wù)人員進(jìn)行健康宣教。讓社區(qū)罹患慢性疾病等老年人熟悉自身所患疾病，學(xué)會自我護(hù)理和疾病預(yù)防。在區(qū)縣級醫(yī)院為核心的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建中需要注意以下問題：(1)對于區(qū)縣級醫(yī)院為核心的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建可考慮依托先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、多媒體技術(shù)與通訊技術(shù)，可應(yīng)用電腦、智能手機(jī)、遙感血壓儀等實現(xiàn)對社區(qū)老年人照護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化，讓社區(qū)老人在足不出戶的情況下接受遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)和遠(yuǎn)程診療。(2)合理整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，重點關(guān)注社區(qū)老年人的慢性病管理與服務(wù)。

3.2“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建探析 “醫(yī)養(yǎng)融合”是指將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相結(jié)合，實現(xiàn)社會資源利用的最大化。目前“醫(yī)養(yǎng)融合”在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的功能是整合社區(qū)老年人家庭資源、社會醫(yī)療資源與照護(hù)資源，不僅為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人提供服務(wù)，也為居家社區(qū)老年人提供全過程、有針對性的服務(wù)，從整體上解決社區(qū)老年人的照護(hù)需求與醫(yī)療需求，開創(chuàng)滿足社區(qū)老年人養(yǎng)老需求的新模式，緩解社會壓力，促進(jìn)社區(qū)的健康發(fā)展〔10，11〕?！搬t(yī)養(yǎng)融合”可對社區(qū)內(nèi)的老年人進(jìn)行上門診療護(hù)理，主要內(nèi)容包括：健康咨詢、健康檢查、日常巡診、用藥指導(dǎo)、慢性病干預(yù)及分層管理、康復(fù)教育、心理精神慰藉、臨終關(guān)懷等?！搬t(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式可分為2種：一種是養(yǎng)老服務(wù)入住區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一種是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)入駐社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。為更好滿足社區(qū)老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)需求，萬和平等〔12〕提出了2種“醫(yī)養(yǎng)融合”的社區(qū)老年服務(wù)模式：一種是在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置老年護(hù)理院，為社區(qū)老年人提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并將護(hù)理服務(wù)納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障予以補(bǔ)償；另一種是在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)一定規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時和二級、三級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時由合作的上級醫(yī)院予以必要的醫(yī)療費用支撐。

3.3以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系存在的問題及對策 目前，以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系主要存在2方面的問題：(1)缺乏健全的法律機(jī)制和人才培養(yǎng)體系，難以建立有效的評估機(jī)制和市場化運作模式。(2)缺乏有效的轉(zhuǎn)型機(jī)制和“醫(yī)養(yǎng)融合”宣教模式，難以有效推廣多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。針對以上問題可考慮采取以下對策：(1)在政府協(xié)助下完善“醫(yī)養(yǎng)融合”相關(guān)的法律法規(guī)，明確“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系各個方面的職責(zé)，最終明確縣級醫(yī)院中“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老模式的服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、社區(qū)服務(wù)實現(xiàn)的有效模式、社區(qū)服務(wù)的具體內(nèi)容等等，構(gòu)建起有層次、高質(zhì)量服務(wù)的優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老環(huán)境。(2)爭取政府支持，在資金上大力支持“醫(yī)養(yǎng)融合”的開展，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)家庭收入困難及空巢老人養(yǎng)老困難等和資金有關(guān)的需求。(3)構(gòu)建新型的“醫(yī)養(yǎng)融合”激勵機(jī)制和人才培養(yǎng)體系，積極培養(yǎng)老年專職醫(yī)生與護(hù)理人才，政府需積極鼓勵區(qū)縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)型開辦老年康復(fù)中心，為廣大老年人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。(4)爭取政府加大對“醫(yī)養(yǎng)融合”區(qū)縣醫(yī)院的財政支持力度，提升醫(yī)療人員的薪酬待遇和職業(yè)歸屬感。(5)建立有效的社區(qū)老年人身體健康狀況評價機(jī)制，最大限度地整合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源，立體化、全方位評估負(fù)責(zé)的區(qū)縣級醫(yī)院，建立社區(qū)老年人健康優(yōu)化管理機(jī)制。(6)構(gòu)建市場化的“醫(yī)養(yǎng)融合”運作機(jī)制，將非贏利組織投入等資金和政府投入相結(jié)合，爭取政府將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)納入到醫(yī)保的報銷范圍。(7)加大“醫(yī)養(yǎng)融合”在廣大農(nóng)村地區(qū)的宣傳力度，加強(qiáng)社區(qū)老年人的健康管理。

綜上，目前以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建相關(guān)的文獻(xiàn)和研究在國內(nèi)外均較為罕見，我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的改革有待于借鑒、導(dǎo)入先進(jìn)國家的經(jīng)驗與理念，依托全社會力量尤其是民間資本推進(jìn)市場化改革，拓展養(yǎng)老市場多元化投資渠道，提升多元化、社會化養(yǎng)老服務(wù)水平的專業(yè)化和市場化，構(gòu)建科學(xué)合理的市場運營模式和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式。以區(qū)縣級醫(yī)院為核心的多層次化“醫(yī)養(yǎng)融合”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建還需要更深入的研究。