健康老齡化下的失能老人醫(yī)養(yǎng)整合

朱雪雪 張玉 劉宏宇 周令

(大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 大連 116044)

1987年5月，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出“健康老齡化”；2015年WHO更新了“健康老齡化”的定義，即“每個老齡個體健康軌跡逐步改善的過程”，明確指出“內(nèi)在能力”和“功能發(fā)揮”是影響老年人健康的兩大影響因素〔1〕。第六次全國人口普查顯示，我國城鄉(xiāng)失能和半失能老人約3 300 萬，占老人總數(shù)的19%；2015年我國2.22億老年人口中，失能老人約4 000萬，有約1.5億老人是慢性病患者〔2〕。老齡化程度的不斷深化，高比例失能老人養(yǎng)老供需存在差距，提示我國實現(xiàn)“健康老齡化”的形勢非常嚴(yán)峻。對失能老人照護的質(zhì)量與效果，是考量老齡化社會代際支持與福利供給能力的一項重要指標(biāo)，也是多個利益相關(guān)者在失能老人養(yǎng)老問題上交叉、互動的一次整合過程，應(yīng)重點完善失能老人養(yǎng)老服務(wù)提供的內(nèi)容、主體及供給方式〔3〕。龐大的失能老人群體的養(yǎng)老問題，是健康老齡化背景下我國老齡社會發(fā)展的重點和難點。本文對健康老齡化下失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行綜述。

1 失能老人的概念界定

失能老人是潛在的長期護理需要人群，國際上將失能定義為一個人因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等而喪失或限制了日常生活中的主要活動能力或生活能力，是測量個體健康的重要指標(biāo)。通常從生理、心理和社會3個層面來評估失能的情況，分為功能性評估與認(rèn)知評估，通常使用科氏量表和巴氏量表進(jìn)行評估〔4〕。本文以獨立完成穿衣服、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便等6項日常生活活動能力和做家務(wù)、做飯、購物、撥打電話、自己吃藥、管錢等6項工具性日常生活活動能力的受限程度作為評估失能程度的依據(jù),任何一項有困難即判定為失能〔5〕。

2 “醫(yī)養(yǎng)整合”概念的提出

2015年WHO提出建立以老年人為中心的融合“醫(yī)療、照護與環(huán)境”的醫(yī)養(yǎng)整合體系。“醫(yī)養(yǎng)整合”是一種新的健康模式，不僅是醫(yī)療資源、養(yǎng)老資源的整合，更是生物、心理、社會及環(huán)境等因素的整合；整合最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)、最有效的臨床經(jīng)驗，以多元的辯證思維分析問題，從而構(gòu)建更全面系統(tǒng)、更科學(xué)，更適合人體健康監(jiān)測和疾病診斷、預(yù)防、治療的健康管理體系。

3 我國失能老年人的養(yǎng)老現(xiàn)狀

3.1養(yǎng)老服務(wù)功能碎片化，醫(yī)養(yǎng)照護能力差 在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提出后，各地區(qū)積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，主要有三種：其一是醫(yī)療機構(gòu)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)；其二是聯(lián)合新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，如社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)院合作共建集養(yǎng)老、護理、保健、康復(fù)、醫(yī)療等多項服務(wù)內(nèi)容于一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)；其三是養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)院、社會團體、家庭協(xié)同工作，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)〔6〕。但是長期以來，醫(yī)療體系專注發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，養(yǎng)老體系注重發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，導(dǎo)致養(yǎng)老功能和醫(yī)療功能片面化，造成醫(yī)養(yǎng)分離的局面，使得兩種體系之間相互協(xié)調(diào)、互相補充的程度很低〔7〕。

3.2失能老人經(jīng)濟水平低，福利政策缺乏針對性 當(dāng)前我國農(nóng)村失能老人的主要生活來源依賴子女供給，城鎮(zhèn)失能老人主要依靠子女供給和個人的退休金，來自政府的正式支持不足；近一半的失能老人因經(jīng)濟能力不足而不選擇專業(yè)機構(gòu)進(jìn)行照顧〔8〕。當(dāng)前我國并沒有建立長期護理保險制度，針對老年人的保障制度多從整體層面考慮而缺少微觀層面的細(xì)分，如失能老人的護工費并未納入醫(yī)保范疇，使得昂貴的護工費只能完全由自費償付，或通過住院治療的方式報銷一部分醫(yī)護費用；子女?dāng)?shù)量不斷減少，導(dǎo)致失能老人的家庭養(yǎng)老功能弱化，對于專業(yè)機構(gòu)及社會提供的長期照護服務(wù)需求越來越大，這進(jìn)一步增加了失能老人的護理費用，經(jīng)濟壓力越來越大。

3.3失能老人服務(wù)需求多樣，服務(wù)供給內(nèi)容單一 失能老人群體可分為輕度失能、中度失能、重度失能、失能合并慢性病等多種類型，由于健康狀況不同，其養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化、特殊化，而多數(shù)失能老人最希望得到的服務(wù)是生活照料、保健護理及精神慰藉〔9〕。曹楊等〔10〕對失能老人的照料需求調(diào)查顯示，僅41%失能老人其需求得到了充足有效的滿足?，F(xiàn)有公辦福利養(yǎng)老機構(gòu)的多數(shù)入住群體為自理老人，而急切需要入住的失能老人多被排擠在外；雖然部分養(yǎng)老院或護理院可以接受失能老人，但由于設(shè)施設(shè)備不過關(guān)、基礎(chǔ)條件差、服務(wù)人員素質(zhì)不高、收費標(biāo)準(zhǔn)不合理等原因，導(dǎo)致養(yǎng)老市場結(jié)構(gòu)性失衡，且多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)忽視失能老人養(yǎng)老服務(wù)需求的特殊性，服務(wù)內(nèi)容僅能滿足自理老人養(yǎng)老；同時，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重心仍是提高服務(wù)資源總量，全國統(tǒng)一的養(yǎng)老照護需求評估體系、梯度服務(wù)序列尚未建立，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)體系提供的服務(wù)種類單一、項目雷同、形式固化、層級低，難以形成梯度型養(yǎng)老服務(wù)供給形式〔11〕。在長期醫(yī)養(yǎng)分離的情況下，老年服務(wù)的差異性表征并不明顯，都是從整體性層面上考慮的服務(wù)供給模式，真正能享受到專業(yè)、精準(zhǔn)、方便的養(yǎng)老服務(wù)主要是社區(qū)活躍的老年人，失能老年人群在一定程度上處于被忽視邊緣。

3.4失能老人受養(yǎng)人口多，為老服務(wù)專業(yè)人員少 2015年我國失能半失能老人占老年人口總數(shù)的19.5%，失能老人的照顧者主要是配偶及子女〔12〕。從實施獨生子女政策以來，家庭結(jié)構(gòu)簡化，家庭照料功能弱化，女性職業(yè)化及大量勞動力向城市轉(zhuǎn)移，失能老人的照護問題使得照料者及家庭甚至社會承受著巨大精神壓力和經(jīng)濟壓力。雖然目前我國有250多所高校開設(shè)有社會工作專業(yè)，但長期以來，國民社會工作專業(yè)化的意識不強、專業(yè)人員的培養(yǎng)與社會發(fā)展的銜接不夠、基層就業(yè)的生存困難，導(dǎo)致最終能夠?qū)诰蜆I(yè)的專業(yè)人員不足；對于在崗服務(wù)人員，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入規(guī)則、培訓(xùn)機制和評估機制，同時，對于家庭照料者或護工人員，缺乏專業(yè)康復(fù)治療的培訓(xùn)和指導(dǎo)〔13〕。另外，當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)護理工作人員與入住老人的比例、醫(yī)護比例嚴(yán)重失衡，人員素質(zhì)參差不齊，是導(dǎo)致失能老人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求難以滿足的重要原因。

4 對 策

4.1整合醫(yī)療衛(wèi)生體系和養(yǎng)老服務(wù)體系 隨著年齡的增長、身體功能和生理儲備能力下降，老年人生理和心理承受能力下降，發(fā)病率增加，加上各種外界因素的影響，老年人成為最易發(fā)生失能的危險人群。醫(yī)療衛(wèi)生體系中健康監(jiān)測、疾病的預(yù)防治療與養(yǎng)老服務(wù)護理體系的日常生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉等服務(wù)的有效融合，能夠有效地發(fā)揮失能老人現(xiàn)存的功能，確保其基本權(quán)利、自由與尊嚴(yán)不因老化而喪失。我國居民的疾病譜已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆〕涕L、難以痊愈的慢性非傳染病為主，控制慢性病發(fā)展的主要方式是長期的醫(yī)療與生活護理照護〔14〕。醫(yī)療衛(wèi)生體系與養(yǎng)老服務(wù)體系的整合，能夠為失能老人提供融合預(yù)防治療、康復(fù)護理、社區(qū)活動、生活照料、精神慰藉、臨終關(guān)懷等的全方位服務(wù)，加強慢性非傳染性疾病的防治在一定程度上能夠避免失能的風(fēng)險。

4.2獨立完整的失能老人保障制度 建立針對失能老人照護的社會保障制度，應(yīng)堅持現(xiàn)存與新增保障項目結(jié)合、經(jīng)濟與服務(wù)保障結(jié)合、政府投入與社會支持結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；另外，在費用支付上采用全部、部分和兜底相結(jié)合的方式，對經(jīng)濟困難的失能老人施行定期、定向地費用補貼或兜底等。建立健全長期護理保險基金項目,需要政府有力支持與規(guī)劃；由多部門組成長期護理保險基金管理委員會,統(tǒng)籌管理基金的籌資與支付；由政府、社會、個人多方共同承擔(dān)費用。國際上經(jīng)典的長期照護保險制度主要有三大類：國家保障型體系(如瑞典、英國等)、社會保險型照護體系(如日本、德國等)、商業(yè)保險型照護體系(如美國、澳大利亞等)。當(dāng)前我國已有社會醫(yī)療保險制度與養(yǎng)老保險制度，主要采取社會籌資與支付方式，以社會保險為主體、商業(yè)保險為補充的長期照護保險制度更加符合我國國情。

4.3建立功能明確的多層次醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式 “醫(yī)養(yǎng)整合”要求醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容豐富，提供模式多樣化，服務(wù)機構(gòu)職責(zé)明確，服務(wù)對象分明，服務(wù)功能緊密銜接，以形成醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)，滿足老年人各種合理的服務(wù)需求〔15〕。服務(wù)內(nèi)容要多元化、多層次、覆蓋廣、有重點。應(yīng)加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與護理康復(fù)、日常照護、精神慰藉、臨終關(guān)懷等各項服務(wù)功能的有機銜接，保證服務(wù)的連續(xù)性；建立以人為本的照護模式，能充分滿足失能老人生理、心理的醫(yī)療與養(yǎng)老需求，充分發(fā)揮失能老人的“內(nèi)在能力”和“功能發(fā)揮”。失能老人群體常伴有不同程度的身體功能障礙，年齡的增長、機體功能下降等各種原因，容易使該人群產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等負(fù)面心理，應(yīng)按照失能老人的實際需求提供針對性服務(wù)，將失能老人從老人群體中獨立出來〔16〕。建立以家庭服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)服務(wù)為補充的多層次醫(yī)養(yǎng)整合服務(wù)模式，建立統(tǒng)一的需求評估標(biāo)準(zhǔn)，對失能老人的家庭、收入、生活自理能力程度、慢性病患病情況以及病情程度等進(jìn)行綜合評定，以需求為導(dǎo)向，形成一個有清晰層級劃分的服務(wù)體系，明確各個層次的服務(wù)場所或機構(gòu)、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容，真正能夠達(dá)到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能和長期照護服務(wù)功能的有機銜接與整合。

4.4建立覆蓋全面的專業(yè)化服務(wù)人員梯隊 無論是醫(yī)療衛(wèi)生體系還是養(yǎng)老服務(wù)體系都需要一支專業(yè)的人才隊伍，明確的職責(zé)分工和等級梯度，以及專業(yè)程度在很大程度上決定了服務(wù)的質(zhì)量。從專業(yè)角度看，為失能老人提供照護服務(wù)的人才梯隊?wèi)?yīng)包括社區(qū)全科醫(yī)生及護士、心理咨詢師、康復(fù)保健、食品營養(yǎng)與衛(wèi)生、網(wǎng)絡(luò)信息管理、衛(wèi)生事業(yè)管理、社會公共服務(wù)、社會工作、社區(qū)義工、家政、善后服務(wù)等，是可以滿足失能老人各方面需求的全方位人才架構(gòu)；人才的培養(yǎng)渠道有普通高等學(xué)歷教育、職業(yè)技術(shù)教育、專業(yè)合格證培訓(xùn)、照護技能培訓(xùn)、社會倡導(dǎo)性培訓(xùn)；要建立健全養(yǎng)老服務(wù)人才培訓(xùn)的長效機制，建立有效的激勵機制和崗位培訓(xùn)機制，盡可能為服務(wù)人員提供發(fā)展進(jìn)步空間，并通過提高養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)工作人員的薪資水平、社會地位，制定行之有效的福利政策，吸引并留住為老服務(wù)的專業(yè)人才。面對數(shù)量極大的失能老人群體和醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)需求，只強調(diào)單一主體的作用是不現(xiàn)實的，醫(yī)養(yǎng)整合的服務(wù)主體與初步建立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系一樣，需要多方支持，由政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)、家庭等共同構(gòu)成全方位服務(wù)提供主體架構(gòu)，其中專門為失能老人提供系統(tǒng)性、專業(yè)化服務(wù)的組織機構(gòu)，更是“醫(yī)養(yǎng)整合”不可缺少的服務(wù)主體。