T型鎖定鋼板單皮質(zhì)固定治療鎖骨近端骨折

胡 松 高大新

（廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638001）

鎖骨骨折是臨床常見的骨性損傷，而累及近端三分之一的鎖骨骨折僅占2%～3%[1]。既往認(rèn)為該處骨折的手術(shù)處理較為困難，多采用保守治療。隨著學(xué)者對鎖骨近端骨折生物力學(xué)理論的研究、內(nèi)固定器械的完備以及“快速康復(fù)理念”的提出，現(xiàn)手術(shù)治療成為主流趨勢[2]。但鎖骨近端骨折的治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧分析“T”型鎖定鋼板單皮質(zhì)固定治療鎖骨近端骨折的臨床療效，為鎖骨近端骨折的治療提供臨床參考和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本研究選取2015年1月至2019年1月在廣安市人民醫(yī)院住院治療的鎖骨近端骨折患者。本組男性8例，女性6例；年齡27～68歲，平均46.4歲；左側(cè)8例，右側(cè)6例；致傷原因：墜落傷和摔傷6例，交通傷8例；Edinburgh分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例。所有患者均行X線片和CT檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能耐受長期外固定制動及其對生活質(zhì)量的影響。②患者不接受骨折畸形愈合及肩部外觀改變。③骨折移位明顯（＞2 cm），開放性骨折。④復(fù)合血管損傷及漸進(jìn)的神經(jīng)損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肩關(guān)節(jié)功能障礙；②符合傷（肩胛骨骨折者、肩鎖關(guān)節(jié)損傷）；③病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法：患者采用臂叢麻醉或全身麻醉氣管插管，取仰臥位，患側(cè)肩背部墊高，頭偏向健側(cè)固定。取患側(cè)鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)處切口，逐層切開，暴露胸骨柄及鎖骨胸骨端，復(fù)位滿意后；選用“T”型鎖定鋼板及3.5 mm鎖定螺釘固定，胸骨柄端只需單皮質(zhì)固定，內(nèi)固定裝置固定牢靠后修復(fù)胸鎖關(guān)節(jié)囊及周圍損傷韌帶；生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，充分止血；檢查無氣泡溢出后，逐層縫合切開，無菌敷料加壓包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理：患者術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素及前臂懸吊制動，術(shù)后第3天開始行患肢肌肉等長收縮鍛煉，并鼓勵患者行鐘擺和“云手”練習(xí)。定期復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

全部病例臨床隨訪12個月～2年，平均14個月。術(shù)后隨訪：1例患者出現(xiàn)螺釘松動及退釘，持續(xù)患肢懸吊制動處理后骨折愈合。余患者未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、內(nèi)固定松動及斷裂、骨折不愈合等情況發(fā)生，術(shù)后1、3、6、12、18、24月隨訪X線片，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定取出后6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者骨折局部無明顯疼痛，能夠從事正常體力勞動。Rockwood評分結(jié)果：優(yōu)7例，良6例，一般1例，優(yōu)良率92.8%。治療效果較為滿意。

3 討 論

鎖骨近端骨折在臨床上相對少見，治療經(jīng)驗(yàn)匱乏。由于鎖骨近端背側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及重要神經(jīng)血管臟器損傷的風(fēng)險大，既往大多采用“8”字繃帶或懸吊帶進(jìn)行固定。新近研究對鎖骨近端骨折保守治療的骨折愈合率、畸形愈合的發(fā)病率提出了質(zhì)疑，而手術(shù)治療可以快速緩解患者癥狀、早期功能鍛煉。現(xiàn)為了患者快速康復(fù)，多主張手術(shù)治療。但是，目前鎖骨近端骨折的手術(shù)方式林林總總，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；主要包括以下幾種。

克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)：手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷??；對骨折斷端血供影響小，有利于骨折愈合；固定確切，對肩關(guān)節(jié)功能影響小。但克氏針張力帶鋼絲固定屬彈性固定，固定強(qiáng)度小。術(shù)后容易發(fā)生：骨折移位、內(nèi)固定松動斷裂；克氏針游走可能穿破皮膚，甚至損傷周圍重要血管[3]；鋼絲松動可能卡壓鎖骨下血管神經(jīng)，甚至引起胸腔臟器損 傷[4]。目前克氏針張力帶鋼絲固定術(shù)很少采用。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折：手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定物松動游走可能性小，動態(tài)固定符合胸鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)。當(dāng)然，鎖骨鉤鋼板固定亦存在不足，其抗扭曲、旋轉(zhuǎn)能力較差，易導(dǎo)致胸骨切割，甚至骨折[5]。腓骨解剖型鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折：固定容易（與鎖骨外形匹配），固定牢固（植釘數(shù)量多）。但是，術(shù)中反復(fù)塑性的鋼板容疲勞斷裂；植入過長螺釘有損傷縱膈重要組織器官的風(fēng)險；螺釘有植入胸鎖關(guān)節(jié)的可能，引起胸鎖關(guān)節(jié)功能障礙。鎖骨近端切除術(shù)治療鎖骨近端骨折：遺留骨缺損，影響美觀；胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，對肩關(guān)節(jié)功能影響大?，F(xiàn)已經(jīng)摒棄該方法。

“T”型鎖定鋼板（3.5 mm系統(tǒng)）目前主要用于橈骨遠(yuǎn)端及后踝骨折治療，具有厚度薄、容量小、固定確切等特點(diǎn)。本研究選用“T”型鎖定鋼板單皮質(zhì)固定治療鎖骨近端骨折，隨訪結(jié)果顯示所有患者均骨折愈合，能夠從事正常體力勞動。Rockwood評分優(yōu)良率92.8%，治療效果較為滿意。“T”型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折具有以下特點(diǎn)：①“T”型鋼板的形狀設(shè)計與胸鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系吻合，避免術(shù)后皮膚激惹反應(yīng)。②“T”型鎖定鋼板，采用3.5 mm鎖定系統(tǒng)固定確切，不易退釘。③鎖定鋼板“橋接”固定，避免影響骨折斷端血供，有利于骨折愈合。④患者癥狀快速緩解，早期行功能鍛煉，快速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。⑤“T”形鎖定鋼板的跨關(guān)節(jié)固定有利于損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)。⑥皮質(zhì)固定螺釘勿須穿透胸骨對側(cè)皮質(zhì)，安全性高。有學(xué)者采用小斜“T”型鎖定鈦板治療鎖骨內(nèi)側(cè)骨折，患者術(shù)后Rockwood評分法均為優(yōu)秀，治療效果滿意。該研究為“T”型鎖定鋼板固定治療鎖骨近端骨折的可行性提供了依據(jù)。本研究1例患者出現(xiàn)螺釘松動及退釘，可能與以下因素有關(guān)：①“T”型鎖定鋼板雖可單皮質(zhì)固定，但其固定強(qiáng)度和把持力弱于雙皮質(zhì)固定。②胸鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，功能鍛煉時應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致螺釘松動、鋼板斷裂及再發(fā)骨折；③患者系絕經(jīng)后女性，骨質(zhì)疏松、螺釘把持力弱。綜上，“T”型鎖定鋼板單皮質(zhì)固定治療鎖骨近端骨折臨床操作簡便，實(shí)用性強(qiáng)；內(nèi)固定物常見，容易臨床推廣；單皮質(zhì)固定，安全性高；值得臨床推廣應(yīng)用。